新生儿胃肠穿孔42例临床分析
作者：胡小华 王维琼 龙小玲
单位：广东省中山市妇幼保健院(中山 528402)
关键词：肠穿孔；婴儿，新生；误诊；诊断，鉴别
湖南医学990319 新生儿期因各种原因所致的胃肠道穿孔并非罕见，尤其是早产儿发生率相对较高。穿孔的原因和部位往往术前不易明确，早期缺乏典型的症状和体征，常常延误诊治。本文就本院经手术或尸解证实胃肠道穿孔的病例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集1987年9月至1997年12月经手术或尸解证实为胃肠穿孔的新生儿病例42例，其中男27例，女15例；胎龄<37周23例(54.7%)，≥37周19例(45.3%)；体重在1.1～4.2 kg，穿孔日龄1～28 d，<7 d者31例，7～28 d者11例(26.2%)。
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1.2 穿孔的原发病及部位 胃肠道穿孔42例中有围产期缺氧史的18例，23例以新生儿坏死性肠炎、败血症、颅内出血为首发病变部位。据手术或尸解所见及病理报告，以肠道炎性病变及先天性器质性病变最常见；其中胃14例，空、回肠16例，降结肠2例，十二指肠，升结肠、阑尾各2例，乙状结肠、直肠各1例。2例为复合性穿孔，尚有4例因肠曲广泛粘连未找到穿孔部位。
1.3 临床表现 本组病例均以腹部症状、体状为主要表现，其中腹胀42例(100%)；反应突然变弱转差40例(95.2%)；呼吸困难、呻吟31例(73.8%)；呕吐35例(83.3%)。体温不升28例(66%)，腹壁发亮及红肿27例(64.2%)；肠呜音减弱或消失21例(50%)。X线发现气腹33例(78.5%)，28例行诊断性腹腔穿刺，有22例抽出气体或含胃肠液的炎性渗出液。
1.4 治疗转归 本组42例中，尸解发现胃肠穿孔6例；确诊后因全身状况严重或家属自身原因而放弃手术治疗的16例均死亡，死后尸解证实为胃肠穿孔。手术治疗20例，术后治愈11例，估计穿孔时间在24 h以内，其中有2例合并感染性休克，经积极抗感染、抗休克而治愈；术后死亡9例，估计穿孔时间在24 h以上，有不同程度的感染中毒症状。其中5例因手术时间过晚，感染中毒症状重，死于多器官功能衰竭；另4例术后3～7 d一度情况良好，但因家属经济差，使用抗生素不得力，肠道外全静脉营养未及时跟上，继发肠瘘，切口裂开，硬肿症等并发症而死亡。
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2 讨论
新生儿胃肠道穿孔是危及新生儿生命的严重疾病。引起穿孔的原因很多，如新生儿坏死性肠炎，胃、肠壁肌层缺损，胃肠壁局部缺血，消化性溃疡穿孔，医原性疾病等[1，2]。本组中以新生儿坏死性肠炎及先天性器质性病变最常见，与文献报道一致[3]。本组病死率高，除病情重，并发症多外，穿孔后未及时发现，失去治疗时机是其重要原因。而新生儿胃肠穿孔的早期往往缺乏典型的症状、体征，疾病本身的表现常被原发病所掩盖，也给诊断带来困难。本组25例因发现较晚且伴有严重并发症，失去手术时机而死亡。早期诊断，及时手术是提高治愈率的关键。如有下列情况应高度怀疑胃肠道穿孔的可能。①进行性腹胀、腹壁静脉扩张、部分可有腹壁水肿、红斑，肠鸣音减弱或消失；②反复呕吐胆汁或咖啡色液；③反应突然转差，很快出现中毒症状且伴有难以纠正的失水及酸中毒；④可有或无排便异常；这时应胸腹联合摄片，动态观察病情。腹腔内有游离气体，并不能肯定有胃肠道穿孔。因为它可因肺泡破裂，气体由胸腔进入腹腔，或由腹腔产气菌感染所致。而没有气腹亦有穿孔的可能，这是因为穿孔时间过短或空腹时肠蠕动加快把肠内积气排出体外，而排到腹腔的气体少；或腹腔气体局限于小网膜、肠间、腹腔后所致，小肠穿孔者气腹出现率低[4]。故应全面分析，必要时腹腔穿刺以助鉴别。
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手术治疗是治疗胃孔穿肠唯一有效的方法，本组42例中，未手术治疗的22例均死亡。经手术治疗20例，出现严重并发症共11例，包括感染性休克，继发性肠瘘，切口感染、裂开，硬肿症及多器官功能衰竭等，手术治愈为55%，死亡9例(45%)。笔者认为：新生儿胃肠道穿孔的早期诊断和治疗，特别是积极正确地处理休克、腹膜炎、减少并发症的发生，加强支持治疗很重要，而且术后应更积极地抗炎，及时行肠道外全静脉营养，以保证热卡的供给。本组术后死亡9例中有4例属经济问题而得不到上述治疗的。因此，当临床疑有胃肠穿孔时应立即禁食、持续胃肠减压，迅速恢复血容量，纠正电解质及酸碱失衡，积极抗炎，加强营养支持，及时手术，可减少术后并发症，从而降低病死率。
参考文献
1 叶孝礼主编.消化系统疾病学.天津：天津科技出版社，1992.322～323
2 黄孟绩，俞善昌.先天性胃肠壁肌层缺损合并穿孔.新生儿科杂志，1990，5(2)：54～56
3 张学衡主编.新生儿外科学.北京：人民卫生出版社，1984.161～173
4 杨华姿，朱建萍.新生儿急性消化道穿孔33例临床分析.新生儿科杂志，1996，11(2)：61
(19990104 收稿), 百拇医药
单位：广东省中山市妇幼保健院(中山 528402)
关键词：肠穿孔；婴儿，新生；误诊；诊断，鉴别
湖南医学990319 新生儿期因各种原因所致的胃肠道穿孔并非罕见，尤其是早产儿发生率相对较高。穿孔的原因和部位往往术前不易明确，早期缺乏典型的症状和体征，常常延误诊治。本文就本院经手术或尸解证实胃肠道穿孔的病例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集1987年9月至1997年12月经手术或尸解证实为胃肠穿孔的新生儿病例42例，其中男27例，女15例；胎龄<37周23例(54.7%)，≥37周19例(45.3%)；体重在1.1～4.2 kg，穿孔日龄1～28 d，<7 d者31例，7～28 d者11例(26.2%)。
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1.2 穿孔的原发病及部位 胃肠道穿孔42例中有围产期缺氧史的18例，23例以新生儿坏死性肠炎、败血症、颅内出血为首发病变部位。据手术或尸解所见及病理报告，以肠道炎性病变及先天性器质性病变最常见；其中胃14例，空、回肠16例，降结肠2例，十二指肠，升结肠、阑尾各2例，乙状结肠、直肠各1例。2例为复合性穿孔，尚有4例因肠曲广泛粘连未找到穿孔部位。
1.3 临床表现 本组病例均以腹部症状、体状为主要表现，其中腹胀42例(100%)；反应突然变弱转差40例(95.2%)；呼吸困难、呻吟31例(73.8%)；呕吐35例(83.3%)。体温不升28例(66%)，腹壁发亮及红肿27例(64.2%)；肠呜音减弱或消失21例(50%)。X线发现气腹33例(78.5%)，28例行诊断性腹腔穿刺，有22例抽出气体或含胃肠液的炎性渗出液。
1.4 治疗转归 本组42例中，尸解发现胃肠穿孔6例；确诊后因全身状况严重或家属自身原因而放弃手术治疗的16例均死亡，死后尸解证实为胃肠穿孔。手术治疗20例，术后治愈11例，估计穿孔时间在24 h以内，其中有2例合并感染性休克，经积极抗感染、抗休克而治愈；术后死亡9例，估计穿孔时间在24 h以上，有不同程度的感染中毒症状。其中5例因手术时间过晚，感染中毒症状重，死于多器官功能衰竭；另4例术后3～7 d一度情况良好，但因家属经济差，使用抗生素不得力，肠道外全静脉营养未及时跟上，继发肠瘘，切口裂开，硬肿症等并发症而死亡。
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2 讨论
新生儿胃肠道穿孔是危及新生儿生命的严重疾病。引起穿孔的原因很多，如新生儿坏死性肠炎，胃、肠壁肌层缺损，胃肠壁局部缺血，消化性溃疡穿孔，医原性疾病等[1，2]。本组中以新生儿坏死性肠炎及先天性器质性病变最常见，与文献报道一致[3]。本组病死率高，除病情重，并发症多外，穿孔后未及时发现，失去治疗时机是其重要原因。而新生儿胃肠穿孔的早期往往缺乏典型的症状、体征，疾病本身的表现常被原发病所掩盖，也给诊断带来困难。本组25例因发现较晚且伴有严重并发症，失去手术时机而死亡。早期诊断，及时手术是提高治愈率的关键。如有下列情况应高度怀疑胃肠道穿孔的可能。①进行性腹胀、腹壁静脉扩张、部分可有腹壁水肿、红斑，肠鸣音减弱或消失；②反复呕吐胆汁或咖啡色液；③反应突然转差，很快出现中毒症状且伴有难以纠正的失水及酸中毒；④可有或无排便异常；这时应胸腹联合摄片，动态观察病情。腹腔内有游离气体，并不能肯定有胃肠道穿孔。因为它可因肺泡破裂，气体由胸腔进入腹腔，或由腹腔产气菌感染所致。而没有气腹亦有穿孔的可能，这是因为穿孔时间过短或空腹时肠蠕动加快把肠内积气排出体外，而排到腹腔的气体少；或腹腔气体局限于小网膜、肠间、腹腔后所致，小肠穿孔者气腹出现率低[4]。故应全面分析，必要时腹腔穿刺以助鉴别。
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手术治疗是治疗胃孔穿肠唯一有效的方法，本组42例中，未手术治疗的22例均死亡。经手术治疗20例，出现严重并发症共11例，包括感染性休克，继发性肠瘘，切口感染、裂开，硬肿症及多器官功能衰竭等，手术治愈为55%，死亡9例(45%)。笔者认为：新生儿胃肠道穿孔的早期诊断和治疗，特别是积极正确地处理休克、腹膜炎、减少并发症的发生，加强支持治疗很重要，而且术后应更积极地抗炎，及时行肠道外全静脉营养，以保证热卡的供给。本组术后死亡9例中有4例属经济问题而得不到上述治疗的。因此，当临床疑有胃肠穿孔时应立即禁食、持续胃肠减压，迅速恢复血容量，纠正电解质及酸碱失衡，积极抗炎，加强营养支持，及时手术，可减少术后并发症，从而降低病死率。
参考文献
1 叶孝礼主编.消化系统疾病学.天津：天津科技出版社，1992.322～323
2 黄孟绩，俞善昌.先天性胃肠壁肌层缺损合并穿孔.新生儿科杂志，1990，5(2)：54～56
3 张学衡主编.新生儿外科学.北京：人民卫生出版社，1984.161～173
4 杨华姿，朱建萍.新生儿急性消化道穿孔33例临床分析.新生儿科杂志，1996，11(2)：61
(19990104 收稿), 百拇医药