阑尾炎术后并下消化道大出血二例
作者：欧阳迪平 罗承耀 李岳生
单位：欧阳迪平 罗承耀(湖南省岳阳市一人民医院 岳阳 414000)；李岳生(湖南省岳阳市血吸虫病防治院 岳阳 414000)
关键词：阑尾切除术；手术后并发症；胃肠出血；病例报告
阑尾炎术后并下消化道大出血二例
阑尾炎行阑尾切除术后并下消化道大出血较罕见，国内在大宗下消化道出血病例的病因分析中偶有提及[1]。本文2例，结合文献报道如下。
1 临床资料
1.1 病历资料 例1 男性，34岁，因急性阑尾炎行阑尾切除术。阑尾基底糜烂，包埋不满意，腹腔引流管手术后第2天拔除。术后第4天便血，呈暗红色，有血块，量约1100 ml。入院体查：体温37 ℃，血压10.6/8 kPa。腹平软无压痛，麦氏切口长8 cm，无感染，肛查阴性。置胃管无血液抽出。急诊纤维结肠镜检失败，选择性肠系膜上动脉造影(DSA)：回结肠动脉分支有微量造影剂溢入肠腔。给予输血：禁食、抗炎、补液、止血药物等治疗，住院17 d痊愈出院。
, 百拇医药
例2，男性，61岁。因急性阑尾炎行阑尾切除术。阑尾基底重度糜烂，仅行“8”字缝合，未置引流。术后第5天解大量暗红色血便，有血块，经输血、输液病情稳定，术后第7天再次便血。入院体查：体温38.2 ℃，血压12/8 kPa，腹平软无压痛，麦氏切口10 cm已愈合。置胃管无血液抽出，肛查及直肠镜检无异常。术后第10天突然出现鲜红色血便，约1000 ml以上，脉搏100次/min，血压9.3/6.6 kPa，立即抗休克，剖腹探查。术中见右下腹广泛疏松粘连升结肠内充满凝血块，阑尾残端处已包裹，切开盲肠见阑尾基底处充血、水肿糜烂，广泛渗血，行右半结肠切除，住院21 d痊愈出院。
2 讨论
此并发症往往发生在阑尾术后2周内，多为术后3～7 d突然大量暗红色或鲜红色血便，大都有阑尾基底糜烂，手术处理不满意的的经过。术后可有低热、血象高，一般无其它阳性体征。诊断的关键是排除其他消化道出血疾患。诊断不能确定者，可行下述检查：①肛查、直肠指检和直肠镜检查，以排除肛管直肠段出血。②置鼻胃管观察胃液颜色，如胃液中无血液且含胆汁，可排除上消化道出血，并随即拔掉胃管。③急诊纤维结肠镜检查，在出血期或非出血期均可进行，能直接观察出血部位辨认出血病灶。由于大量便血对肠道的冲洗作用，镜检前作1～2次清水灌肠即可。抗休克治疗后镜检也可在床旁进行。故被认为是一种安全和有效的诊断方法[2]。④选择性肠系膜上动脉造影，在急性大出血期间，出血速度达0.5 ml/min以上，即可在肠系膜上动脉造影时见造影剂外溢进入肠腔[3]。这对明确是阑尾残端处出血还是结肠以上小肠病变出血，有重要的诊断与鉴别诊断价值，病情允许有条件者应争取在出血期间作此检查。
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阑尾炎术后其残端基底处的肠腔内出血，主要是局部充血水肿糜烂所致的广泛渗血，与局部炎性坏死和手术处理欠妥有关。随着炎症的消退，基底部肠外的纤维性粘连及包裹的形成，出血多能自行停止。即使有大出血时，也应行输血输液，禁食，抗炎及止血药物治疗，同时密切观察血流动力学的改变和消化道出血情况。在选择性肠系膜上动脉造影时，如发现回结肠动脉盲肠段末梢小分支有活动性出血，可将导管插入盲肠支行栓塞治疗[4]。经保守治疗无效或有下述情况时，可考虑手术探查。①已明确阑尾基底糜烂未能包埋或妥善缝合而致大出血，保守治疗无效者；②24 h内输血量超过1?500 ml，但血液动力学仍不稳定；③患者全身情况差，年龄大，反复大出血。手术一般行右侧结肠切除，局部缝合止血因水肿糜烂很难有效，且有致肠瘘之虑，故不可取。笔者认为一般并无必要行规范的右半结肠切除，只要方便吻合，作回盲肠段的楔形切除即可。
参考文献
1 吴盾利，钱允庆，许惠敏，等.下消化道大出血.中华外科杂志，1987，25(3)：136～138
2 许惠敏，全慧敏，钱允庆.紧急结肠镜检查在下消化道大出血中的应用价值.上海医学，1995，18(6)：354～355
3 刘建文，杨澄宇.下消化大出血的定位诊断与治疗.实用医学杂志，1996，12(9)：588～589
4 陈剑华，张建生，倪川明.肠系膜上动脉造影栓塞成功治疗伤寒并下消化道大出血1例报告.江苏医药，1994，20(6)：294
(19980618 收稿), 百拇医药
单位：欧阳迪平 罗承耀(湖南省岳阳市一人民医院 岳阳 414000)；李岳生(湖南省岳阳市血吸虫病防治院 岳阳 414000)
关键词：阑尾切除术；手术后并发症；胃肠出血；病例报告
阑尾炎术后并下消化道大出血二例
阑尾炎行阑尾切除术后并下消化道大出血较罕见，国内在大宗下消化道出血病例的病因分析中偶有提及[1]。本文2例，结合文献报道如下。
1 临床资料
1.1 病历资料 例1 男性，34岁，因急性阑尾炎行阑尾切除术。阑尾基底糜烂，包埋不满意，腹腔引流管手术后第2天拔除。术后第4天便血，呈暗红色，有血块，量约1100 ml。入院体查：体温37 ℃，血压10.6/8 kPa。腹平软无压痛，麦氏切口长8 cm，无感染，肛查阴性。置胃管无血液抽出。急诊纤维结肠镜检失败，选择性肠系膜上动脉造影(DSA)：回结肠动脉分支有微量造影剂溢入肠腔。给予输血：禁食、抗炎、补液、止血药物等治疗，住院17 d痊愈出院。
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例2，男性，61岁。因急性阑尾炎行阑尾切除术。阑尾基底重度糜烂，仅行“8”字缝合，未置引流。术后第5天解大量暗红色血便，有血块，经输血、输液病情稳定，术后第7天再次便血。入院体查：体温38.2 ℃，血压12/8 kPa，腹平软无压痛，麦氏切口10 cm已愈合。置胃管无血液抽出，肛查及直肠镜检无异常。术后第10天突然出现鲜红色血便，约1000 ml以上，脉搏100次/min，血压9.3/6.6 kPa，立即抗休克，剖腹探查。术中见右下腹广泛疏松粘连升结肠内充满凝血块，阑尾残端处已包裹，切开盲肠见阑尾基底处充血、水肿糜烂，广泛渗血，行右半结肠切除，住院21 d痊愈出院。
2 讨论
此并发症往往发生在阑尾术后2周内，多为术后3～7 d突然大量暗红色或鲜红色血便，大都有阑尾基底糜烂，手术处理不满意的的经过。术后可有低热、血象高，一般无其它阳性体征。诊断的关键是排除其他消化道出血疾患。诊断不能确定者，可行下述检查：①肛查、直肠指检和直肠镜检查，以排除肛管直肠段出血。②置鼻胃管观察胃液颜色，如胃液中无血液且含胆汁，可排除上消化道出血，并随即拔掉胃管。③急诊纤维结肠镜检查，在出血期或非出血期均可进行，能直接观察出血部位辨认出血病灶。由于大量便血对肠道的冲洗作用，镜检前作1～2次清水灌肠即可。抗休克治疗后镜检也可在床旁进行。故被认为是一种安全和有效的诊断方法[2]。④选择性肠系膜上动脉造影，在急性大出血期间，出血速度达0.5 ml/min以上，即可在肠系膜上动脉造影时见造影剂外溢进入肠腔[3]。这对明确是阑尾残端处出血还是结肠以上小肠病变出血，有重要的诊断与鉴别诊断价值，病情允许有条件者应争取在出血期间作此检查。
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阑尾炎术后其残端基底处的肠腔内出血，主要是局部充血水肿糜烂所致的广泛渗血，与局部炎性坏死和手术处理欠妥有关。随着炎症的消退，基底部肠外的纤维性粘连及包裹的形成，出血多能自行停止。即使有大出血时，也应行输血输液，禁食，抗炎及止血药物治疗，同时密切观察血流动力学的改变和消化道出血情况。在选择性肠系膜上动脉造影时，如发现回结肠动脉盲肠段末梢小分支有活动性出血，可将导管插入盲肠支行栓塞治疗[4]。经保守治疗无效或有下述情况时，可考虑手术探查。①已明确阑尾基底糜烂未能包埋或妥善缝合而致大出血，保守治疗无效者；②24 h内输血量超过1?500 ml，但血液动力学仍不稳定；③患者全身情况差，年龄大，反复大出血。手术一般行右侧结肠切除，局部缝合止血因水肿糜烂很难有效，且有致肠瘘之虑，故不可取。笔者认为一般并无必要行规范的右半结肠切除，只要方便吻合，作回盲肠段的楔形切除即可。
参考文献
1 吴盾利，钱允庆，许惠敏，等.下消化道大出血.中华外科杂志，1987，25(3)：136～138
2 许惠敏，全慧敏，钱允庆.紧急结肠镜检查在下消化道大出血中的应用价值.上海医学，1995，18(6)：354～355
3 刘建文，杨澄宇.下消化大出血的定位诊断与治疗.实用医学杂志，1996，12(9)：588～589
4 陈剑华，张建生，倪川明.肠系膜上动脉造影栓塞成功治疗伤寒并下消化道大出血1例报告.江苏医药，1994，20(6)：294
(19980618 收稿), 百拇医药