如何防范血吸虫病的误诊误治
作者：罗端德
单位：罗端德(武汉市同济医科大学附属协和医院[430022])
关键词：血吸虫病，日本/诊断；血吸虫病，曼森氏/诊断；血吸虫病，埃及/诊断；血吸虫病，湄公/诊断；误诊；血吸虫病/治疗；吡喹酮/投药与剂量
临床误诊误治990304编者按：同济医科大学附属协和医院传染病教研室的罗端德教授是国内知名的传染病学家，他是中华医学会传染病寄生虫病学会常务委员及湖北分会主任委员、卫生部自然疫源性疾病专家咨询委员会委员、卫生部血吸虫病专家咨询委员会委员及《中华传染病杂志》等杂志的编委。1998年长江洪灾后，洪水使钉螺四处扩散，接触疫水人员达到800万。虽然在防疫工作者的共同努力下，血吸虫病疫情得到了良好控制，全年全国共发生急感血吸虫病人1 888例，仅是10年前长江另一次水灾后发生的急感病人的1/7，但血防工作的形势依然是严峻的。为了提高广大临床医生对血吸虫病的认识，本刊特邀罗端德教授撰文，谈谈如何防范血吸虫病的误诊误治。
, http://www.100md.com
摘要 血吸虫病是一种严重危害人类身体健康的寄生虫病，随着社会交往的频繁，本病流行的地域性不再明显，因此，要重视血吸虫病的误诊误治。首先要掌握各种血吸虫病的主要临床表现和特殊表现，了解血吸虫病的异位损害表现，选择适当的特异诊断方法，并正确判断实验室检查结果，以求尽早确诊。
How to Guard against Misdiagnosis and Mistreatment of Schistosomiasis
Luo Duande, Professor of Union Hospital Affiliated to Tongji Medical University, Wuhan, 430022
Abstract Schistosomiasis is a visceral parasitic disease which is seriously detrimental to health of human beings. With increase of social contact, there is no more strict endemic region of this disorder. Therefore, great importance should be attached to misdiagnosis and mistreatment of the disease. First of all, it is critical to have a good command of symptoms including some specific manifestations of various forms of schistosomiasis, to have better understanding of its ectopic injury, to select the specific diagnostic test and to interprete reasonably the results so as to reach the confirmed diagnosis as early as possible.
, 百拇医药
Key words Haematobia/diagnosis Schistosomiasis，Mekong/diagnosis Diagnostic errors Schistosomiasis/therapy Praziquantel/administration and dosage
血吸虫病是一种严重危害人类身体健康的寄生虫病，目前国内外认可的、能寄生于人体并引起人体致病的血吸虫，主要包括日本血吸虫、曼氏血吸虫、埃及血吸虫、湄公血吸虫、间隔血吸虫等。尽管除日本血吸虫病外，其他四种血吸虫病均不在我国流行，但由于改革开放后，国际交往频繁，既可以是外国公民感染后在中国发病，亦可能我国援外人员或旅游者在国外感染本病。即使日本血吸虫病，亦由于我国幅员广阔，存在着疫区病人在非疫区发病，或非疫区病人在疫区感染后返回非疫区发病的情况。为了防范血吸虫病的误诊误治，临床医师特别是青年医师必须注意以下几点。
1 熟悉各种血吸虫病的主要临床表现和特殊表现
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急性血吸虫病(包括日本和曼氏血吸虫病等)一般有发热，或伴有腹痛、腹泻等胃肠道症状。慢性日本血吸虫病、曼氏血吸虫病和湄公血吸虫病可以无特殊症状，部分病人有腹痛、腹泻至脓血样便。慢性埃及血吸虫病主要是血尿。
急性血吸虫病的发热一般是下午开始，次日晨热退，除重型外，通常没有明显的中毒症状，因此病人在无发热期食欲、精神有如正常人。埃及血吸虫寄生于膀胱与盆腔静脉丛，虫卵排入膀胱与输尿管远端粘膜下，临床上常引起无痛性血尿。在体征方面，日本血吸虫的成虫主要寄居于肠系膜下静脉与直肠痔上静脉内，虫卵主要通过门静脉进入肝左叶，因此临床上主要是肝左叶肿大，急性期还伴有肝区压痛。曼氏血吸虫主要在结肠小静脉内产卵，虫卵随血流也主要进入肝左叶，所以临床体征也是以肝左叶肿大为主。
2 了解血吸虫病的异位损害表现
日本血吸虫和埃及血吸虫均可以引起肺部损害，重型急性日本血吸虫病病人，由于虫卵大量沉积于肺间质，除发热外，可有咳嗽、咳痰、胸痛，X线胸片见弥漫性粟粒样浸润阴影，与粟粒结核不同之处，其肺部阴影主要在中下肺。在慢性埃及血吸虫病，其虫卵可经下腔静脉进入肺部，反复发生肺小动脉栓塞，而引起肺动脉高压。此外，日本血吸虫病和曼氏血吸虫病可以引起脑与脊髓病变。急性日本血吸虫病引起的脑血吸虫病类似脑膜脑炎表现，可有精神异常和意识障碍、脑膜刺激征、抽搐和瘫痪等；慢性日本血吸虫病引起的脑病主要表现为癫癎发作；而曼氏血吸虫病则可引起类似横断性脊髓炎的截瘫。
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3 要有地方性疾病概念
对于具有类似急、慢性血吸虫病症状或体征的病人，需详细询问有无疫水接触史，和接触疫水后有无皮炎史。非流行区的医务工作者常认为本地区无血吸虫病流行，无需询问这方面病史。实际上目前国内国外交往频繁，有时是非疫区人员在疫区接触疫水，有的则是疫区人员到非疫区工作而发病，故应引起特别注意。我们曾遇到一位南方病人在北方工作，因腹泻在当地久治不愈，自认为可能是日本血吸虫病所致，请假回到武汉检查，最后确诊为慢性血吸虫病，经吡喹酮治疗后，腹泻随即而愈。
4 正确选择血吸虫病的特异诊断方法
血吸虫病的诊断方法很多，包括粪便集卵、孵化，以及各种血清免疫学诊断方法。在流行区所有检查均能进行，而在非疫区许多免疫学诊断方法则无法进行。血吸虫病急性期和慢性期最简易的诊断方法是粪便集卵，日本血吸虫病、曼氏血吸虫病和湄公血吸虫病均可以通过粪便集卵，经显微镜检查发现虫卵而确诊。对无痛性血尿为主的埃及血吸虫病则通过尿液离心后显微镜下发现虫卵而诊断。我们曾遇到一例从非洲刚果来武汉学习的少年，因无痛性血尿始终未确诊。在一次大会诊时我们考虑到埃及血吸虫病可能，建议将终末血尿离心镜检，最后发现有尾刺的虫卵，而确诊为埃及血吸虫病。
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5 正确判断实验室检查结果
急性血吸虫病均有发热，血常规中白细胞计数一般是升高的，而且嗜酸性粒细胞明显升高。但若是重型或极重型病人，周围血中的嗜酸性粒细胞则不升高甚至消失，而中性粒细胞升高。作者曾在县级医院会诊时遇见过一例持续发热1月余的病人，热型呈弛张热，中毒症状重，食欲、精神均差，伴有腹泻，外周血白细胞计数正常，嗜酸性粒细胞不高，血清丙氨酸转氨酶 1 734 nmol.s-1/L，肥达反应1∶80，当地医院诊断为“伤寒”，经氯霉素和喹诺酮类药物治疗半月，未见好转。会诊时体温39.5℃，脉搏98/min。体检心肺正常，腹软，肝右肋下可触及，左叶明显增大，伴压痛。病人为青年船工，追问病史，发病前一月曾在汉江有游泳史，后全身出现痒疹。考虑急性血吸虫病可能，经大便集卵、孵化，证实为血吸虫病。应用吡喹酮120 mg/kg治疗后，体温有所下降，延长疗程后体温正常。此例为急性重型日本血吸虫病，所以白细胞计数不升高，嗜酸性粒细胞也不高。由于急性日本血吸虫病可以出现肥达反应假阳性，加上中毒症状重，而酷似伤寒。鉴别点除有明确的疫水接触史外，主要是肝左叶明显肿大伴有压痛，而体温与脉搏没有明显分离现象，后者在伤寒是很重要的临床表现。
总之，为了防范血吸虫病的误诊误治，首先要了解本病常见的临床表现，并掌握与其他疾病进行鉴别的特殊之处，再进行相应的实验室检查，以求尽早确诊。 (收稿时间1999-04-02), http://www.100md.com
单位：罗端德(武汉市同济医科大学附属协和医院[430022])
关键词：血吸虫病，日本/诊断；血吸虫病，曼森氏/诊断；血吸虫病，埃及/诊断；血吸虫病，湄公/诊断；误诊；血吸虫病/治疗；吡喹酮/投药与剂量
临床误诊误治990304编者按：同济医科大学附属协和医院传染病教研室的罗端德教授是国内知名的传染病学家，他是中华医学会传染病寄生虫病学会常务委员及湖北分会主任委员、卫生部自然疫源性疾病专家咨询委员会委员、卫生部血吸虫病专家咨询委员会委员及《中华传染病杂志》等杂志的编委。1998年长江洪灾后，洪水使钉螺四处扩散，接触疫水人员达到800万。虽然在防疫工作者的共同努力下，血吸虫病疫情得到了良好控制，全年全国共发生急感血吸虫病人1 888例，仅是10年前长江另一次水灾后发生的急感病人的1/7，但血防工作的形势依然是严峻的。为了提高广大临床医生对血吸虫病的认识，本刊特邀罗端德教授撰文，谈谈如何防范血吸虫病的误诊误治。
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摘要 血吸虫病是一种严重危害人类身体健康的寄生虫病，随着社会交往的频繁，本病流行的地域性不再明显，因此，要重视血吸虫病的误诊误治。首先要掌握各种血吸虫病的主要临床表现和特殊表现，了解血吸虫病的异位损害表现，选择适当的特异诊断方法，并正确判断实验室检查结果，以求尽早确诊。
How to Guard against Misdiagnosis and Mistreatment of Schistosomiasis
Luo Duande, Professor of Union Hospital Affiliated to Tongji Medical University, Wuhan, 430022
Abstract Schistosomiasis is a visceral parasitic disease which is seriously detrimental to health of human beings. With increase of social contact, there is no more strict endemic region of this disorder. Therefore, great importance should be attached to misdiagnosis and mistreatment of the disease. First of all, it is critical to have a good command of symptoms including some specific manifestations of various forms of schistosomiasis, to have better understanding of its ectopic injury, to select the specific diagnostic test and to interprete reasonably the results so as to reach the confirmed diagnosis as early as possible.
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Key words Haematobia/diagnosis Schistosomiasis，Mekong/diagnosis Diagnostic errors Schistosomiasis/therapy Praziquantel/administration and dosage
血吸虫病是一种严重危害人类身体健康的寄生虫病，目前国内外认可的、能寄生于人体并引起人体致病的血吸虫，主要包括日本血吸虫、曼氏血吸虫、埃及血吸虫、湄公血吸虫、间隔血吸虫等。尽管除日本血吸虫病外，其他四种血吸虫病均不在我国流行，但由于改革开放后，国际交往频繁，既可以是外国公民感染后在中国发病，亦可能我国援外人员或旅游者在国外感染本病。即使日本血吸虫病，亦由于我国幅员广阔，存在着疫区病人在非疫区发病，或非疫区病人在疫区感染后返回非疫区发病的情况。为了防范血吸虫病的误诊误治，临床医师特别是青年医师必须注意以下几点。
1 熟悉各种血吸虫病的主要临床表现和特殊表现
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急性血吸虫病(包括日本和曼氏血吸虫病等)一般有发热，或伴有腹痛、腹泻等胃肠道症状。慢性日本血吸虫病、曼氏血吸虫病和湄公血吸虫病可以无特殊症状，部分病人有腹痛、腹泻至脓血样便。慢性埃及血吸虫病主要是血尿。
急性血吸虫病的发热一般是下午开始，次日晨热退，除重型外，通常没有明显的中毒症状，因此病人在无发热期食欲、精神有如正常人。埃及血吸虫寄生于膀胱与盆腔静脉丛，虫卵排入膀胱与输尿管远端粘膜下，临床上常引起无痛性血尿。在体征方面，日本血吸虫的成虫主要寄居于肠系膜下静脉与直肠痔上静脉内，虫卵主要通过门静脉进入肝左叶，因此临床上主要是肝左叶肿大，急性期还伴有肝区压痛。曼氏血吸虫主要在结肠小静脉内产卵，虫卵随血流也主要进入肝左叶，所以临床体征也是以肝左叶肿大为主。
2 了解血吸虫病的异位损害表现
日本血吸虫和埃及血吸虫均可以引起肺部损害，重型急性日本血吸虫病病人，由于虫卵大量沉积于肺间质，除发热外，可有咳嗽、咳痰、胸痛，X线胸片见弥漫性粟粒样浸润阴影，与粟粒结核不同之处，其肺部阴影主要在中下肺。在慢性埃及血吸虫病，其虫卵可经下腔静脉进入肺部，反复发生肺小动脉栓塞，而引起肺动脉高压。此外，日本血吸虫病和曼氏血吸虫病可以引起脑与脊髓病变。急性日本血吸虫病引起的脑血吸虫病类似脑膜脑炎表现，可有精神异常和意识障碍、脑膜刺激征、抽搐和瘫痪等；慢性日本血吸虫病引起的脑病主要表现为癫癎发作；而曼氏血吸虫病则可引起类似横断性脊髓炎的截瘫。
, 百拇医药
3 要有地方性疾病概念
对于具有类似急、慢性血吸虫病症状或体征的病人，需详细询问有无疫水接触史，和接触疫水后有无皮炎史。非流行区的医务工作者常认为本地区无血吸虫病流行，无需询问这方面病史。实际上目前国内国外交往频繁，有时是非疫区人员在疫区接触疫水，有的则是疫区人员到非疫区工作而发病，故应引起特别注意。我们曾遇到一位南方病人在北方工作，因腹泻在当地久治不愈，自认为可能是日本血吸虫病所致，请假回到武汉检查，最后确诊为慢性血吸虫病，经吡喹酮治疗后，腹泻随即而愈。
4 正确选择血吸虫病的特异诊断方法
血吸虫病的诊断方法很多，包括粪便集卵、孵化，以及各种血清免疫学诊断方法。在流行区所有检查均能进行，而在非疫区许多免疫学诊断方法则无法进行。血吸虫病急性期和慢性期最简易的诊断方法是粪便集卵，日本血吸虫病、曼氏血吸虫病和湄公血吸虫病均可以通过粪便集卵，经显微镜检查发现虫卵而确诊。对无痛性血尿为主的埃及血吸虫病则通过尿液离心后显微镜下发现虫卵而诊断。我们曾遇到一例从非洲刚果来武汉学习的少年，因无痛性血尿始终未确诊。在一次大会诊时我们考虑到埃及血吸虫病可能，建议将终末血尿离心镜检，最后发现有尾刺的虫卵，而确诊为埃及血吸虫病。
, 百拇医药
5 正确判断实验室检查结果
急性血吸虫病均有发热，血常规中白细胞计数一般是升高的，而且嗜酸性粒细胞明显升高。但若是重型或极重型病人，周围血中的嗜酸性粒细胞则不升高甚至消失，而中性粒细胞升高。作者曾在县级医院会诊时遇见过一例持续发热1月余的病人，热型呈弛张热，中毒症状重，食欲、精神均差，伴有腹泻，外周血白细胞计数正常，嗜酸性粒细胞不高，血清丙氨酸转氨酶 1 734 nmol.s-1/L，肥达反应1∶80，当地医院诊断为“伤寒”，经氯霉素和喹诺酮类药物治疗半月，未见好转。会诊时体温39.5℃，脉搏98/min。体检心肺正常，腹软，肝右肋下可触及，左叶明显增大，伴压痛。病人为青年船工，追问病史，发病前一月曾在汉江有游泳史，后全身出现痒疹。考虑急性血吸虫病可能，经大便集卵、孵化，证实为血吸虫病。应用吡喹酮120 mg/kg治疗后，体温有所下降，延长疗程后体温正常。此例为急性重型日本血吸虫病，所以白细胞计数不升高，嗜酸性粒细胞也不高。由于急性日本血吸虫病可以出现肥达反应假阳性，加上中毒症状重，而酷似伤寒。鉴别点除有明确的疫水接触史外，主要是肝左叶明显肿大伴有压痛，而体温与脉搏没有明显分离现象，后者在伤寒是很重要的临床表现。
总之，为了防范血吸虫病的误诊误治，首先要了解本病常见的临床表现，并掌握与其他疾病进行鉴别的特殊之处，再进行相应的实验室检查，以求尽早确诊。 (收稿时间1999-04-02), http://www.100md.com