视网膜母细胞瘤109例分析
作者：龙心光 王映芬
单位：广东医学院附属医院眼科，湛江524001
关键词：视网膜母细胞瘤；临床；研究；治疗；家系
广东医学院学报990313 摘要 目的：分析视网膜母细胞瘤(RB)的发病特点和诊治规律。方法：收集本院近23a来的109例 RB病例，对其临床特点、病理表现、治疗、预后及家 系调查作一回顾性分析。结果：77.1%的病例就诊 年龄小于5岁。2 2例(20.2%)为双眼发病，9例(8.3%)具有肿瘤家族史。109例中以晚期患 者最多见，病理检查大多可见有视神经和巩膜浸润。治疗以眼球摘除术为主，一些病例辅以放疗，预后不佳。家系调查发现除RB外，尚可见其它恶性肿瘤。结论：RB仍是儿童最常见的眼内恶性肿瘤，对于晚期患者眼球摘除术仍是治疗的主要方法。病理诊断对于选择治疗方法更有帮助。强调早期诊治的重要性和必要性，尤其对有 肿瘤家族史的小儿应行早期眼底全面检查。
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中图分类号 R 739.7
Analysis of 109 cases of retinablastoma
Long Xinguang，Wang Yingfen
(Department of Ophthalmology，Affilia ted Hospital of Guangdong Medical C ollege，Zhanjiang 524001)
Abstract Objective：To study the clinical features and treatment of retin oblastoma (RB).Methods： The clini cal features，pathological findings，famil y history，treatment and prognosis we re retrospectively analyzed in 109 R B cases from 1972 to 1995.Results：Most diagnosed cases(77.1%) were under 5 years，20.2% were bilateral，nine c ases(8.3%)had family tumor history.M ost of the cases were clinically in the late stage，whose optic nerves or sclera were pathologically invaded. In treatment，enucleation was still t he first choice for these cases.Supp lementary radiotherapy was used in s ome cases with a poor prognosis.Some other tumors had been found in their relatives on the family investigati on.Conclusions：RB is the most co mmon intra-ocular tumor in children.The enucleation is still the choice of t reatment for cases in the late stage. The importance of the pathological d iagnosis was emphasized on the choic e of treatment methods.Early diagnos is and treatment is the key to incre ase the survival rate.A thorough fun dus examination is important espeaci ally for these children who have fam ily tumor history.
, 百拇医药
Key words：retinoblastoma；clinica l studies；treatment；family history 视网膜母细胞瘤(Retinoblastoma，RB)是严重危害小儿视功能及生命的常见的眼内恶性肿瘤，为我国眼内恶性肿瘤的首位。有关视网膜母细胞瘤大宗病例的报道不多，为此本文收集本院近23 a来收治的109例RB病例，并就其就诊年龄、病史和症状、眼部表现、临床和病理诊断、家系调查情况、治疗 和随访情况作一分析。
1 临床资料
1.1 一般情况 109例中，男53例，女56例，男∶女＝1∶1，属单眼87例，双眼22例，双眼病例约占20.2%，有肿瘤家族史者9例。
1.2 诊断年龄 来本院就诊的视网膜母细胞瘤患者中，年龄最小的70d，最大的11岁，平均就诊年龄为3.2岁，93.6%(102例)的患者在7岁 以前得到诊断(见表1)。
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表1 视网膜母细胞瘤的诊断年龄
年龄
病例数
构成比/%
累计
累计构成比/%
<1岁
14
12.8
14
12.8
1岁～
13
, 百拇医药
11.9
27
24.8
2岁～
11.0
39
39
35.8
3岁～
30
27.5
69
63.3
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4岁～
15
13.8
84
77.1
5岁～
9
8.3
93
85.3
6岁～
9
8.3
, http://www.100md.com 102
93.6
7岁～
7
6.4
109
100.0
1.3 病史及症状 109例中有98例(89.9%)患者最初都发现有白瞳症状。大多数患者并不是一发现白瞳就前来就诊，导致患者前来就诊的主要症状有眼红痛38例(34.9%)、眼球突出36例(33.0%)、白瞳25例(22.9%)，还有眼球偏斜(5例)、失明(2例)、其它(3例)等。从发现白瞳等最初症状到就诊之间的病程；最短者10d，最长达6a，平均约11月，绝大多数病例在6月～1a左右前来就诊。
, 百拇医药 1.4 眼部体征 大多数病例视力为无光感，因视力检查不甚合作，未作统计。玻璃体视网膜出现新生物或玻璃体内出现黄色或白色反光共70例，眼压升高46例，瞳孔散大41例，眼球突出35例，前房浅20例，前房渗出、积脓10例、虹膜红变、前房积血6例，晶体混浊6例，眼外斜3例，眼内斜2例，眼压降低2例。1例曾误诊为眶蜂窝组织炎。
1.5 临床和病理诊断 临床诊断可分为眼内期、青光眼期、眼外期及转移期四期，病理改变则以肿瘤局限在视网膜内还是向视神经及脉络膜等球外转移而分为眼内期及眼外期。有病理诊断记录的76例患者中，临床诊断为眼内期10例，青光眼期35例，眼外期28例，转移期3例(全向颅内转移)。病理诊断为眼内期17例，眼外期59例。作者发现所有临床诊断为眼外期及转移期的病例病理上均为眼外期，而临床诊断为眼内期及青光眼期的病例病理上可表现为眼内期或眼外期。 这是临床诊断和病理诊断之间的异同。
1.6 治疗情况 109例中有治疗记录者，计有眼球摘除42例、眶内容剜除 29例、眶内容剜除术后放疗3例、化疗2例与32例不愿接受治疗。
, 百拇医药
1.7 随访及家系调查情况 有随访记录者64例，其中自发消退2例，术后存活6a以上者3例，5a以上者6例，3a以上者9例，1a以上者16例，1a内死亡者28例。5a生存率为17.2%。
有肿瘤家族史者共9例，其中视网膜母细胞瘤5例，睾丸胚胎癌、阴茎癌、甲状腺腺瘤及胃癌各1例。家系图略。
2 讨论
RB是小儿尤其是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤[1，2]。大多数患者在3岁以前发病，也有学者发现5-7岁以上仍有部分病例发生[3]。本组结果也表明，77.1%的患者在5岁前被确诊，但有6.4%的病例发生在7岁以后，这与本组病例大多就诊较迟、晚期患者较多有关，虽然89.9%的病例都有初发时的白 瞳症状，但大多数患者因出现眼红痛或眼球突出等症状才前来就诊。本组病例临床 表现以青光眼期及眼外期最多，眼内期及转移期较少，死亡病例以颅内转移为主。 本组还发现临床分期与病理分期之间有些差异，有些病程较长、临床表现为眼内期与青光眼期的病例，在病理片上可见肿瘤侵犯视神经或向球外浸润。提示临床应参 考病理检查结果，一旦有眼外浸润则应行眶内容剜除术或术后加用放疗。本组有患 者因表现不典型，而误诊为眼眶蜂窝组织炎者。因此，对于可疑患者，尤其体征不典型或有晶体、玻璃体混浊影响眼底观察时应行B超、CT、MRI等辅助检查，以免误、漏诊，同时辅助检查还可以了解视神经以及眼球壁的肿瘤侵犯情况，协助制 定治疗方案。
, 百拇医药
RB对放疗敏感，以放疗及化疗为主的非手术治疗已使RB的病死率从100%降 至7%以内[4，5]，但对于晚期病例，特别是单眼视力差、瘤体大累及视盘的晚期病例，目前国内外仍以眼球摘除术为首选治疗。近年一个由28个眼科中心的 一项国际合作RB研究报告206例，84.5%的患者摘除了眼球[6]。本组 大多为晚期患者，无法行放疗，而且视力多已丧失，因此仍采用眼球摘除术为主 要治疗手段，对于有眼外转移的病例则行眶内容剜除术，或加放疗，对挽救患儿生 命、提高生存率，取得了一定的治疗效果，本组5a生存率达到17.2%。但效 果仍不甚理想，而且有近1/4的患者不愿接受手术治疗，因此如何早期诊断，并尽量采用放疗、冷冻、激光等非手术治疗是临床应重视的问题。本组有个别患者自发消退，可能与肿瘤细胞自发凋亡有关[7]。相信随着RB基因、抗癌蛋白及细胞 凋亡机制的深入研究，以非手术疗法促成肿瘤细胞的凋亡或死亡，从而挽救患儿的 生命及视功能将可能具有较好的前景。
视网膜母细胞瘤的病因虽不甚明了，但近年来通过遗传学调查、家系分析以及RB 基因的研究[2，8]，已经认识到本病是一种遗传性恶性肿瘤，约5%的患者具有家族史，为常染色体显性遗传。目前认为由于RB基因缺失、突变或功能失活，不能产生RB蛋白或产生异常的RB蛋白，是RB形成的重要原因[8]。本组9例 (8.3%)有肿瘤家族史，有4个家系的成员患有其它肿瘤，这与RB基因是一 种肿瘤抑制基因的研究结果一致，提示这些家系的患者可能有RB基因的异常。
, 百拇医药
3 参考文献
1 Tambolli A，Podgor MJ，Horm JW.The incidence of retinoblastoma in the Un ited States.Arch Ophthalmol，1990，108： 128
2 王国民，郭秉宽，褚仁远.上海地区视网膜母细胞瘤的调查研究.中华眼科杂志，1985，21：288
3 Shields CL，Shields JA，Shah P.Retin oblastoma in older children.Ophthalm ology，1991，98：395
4 Shields JA，Giblin ME，Shields CL，et al.Episcleral laque radiotherapy f or retinoblastoma.Ophthalmology，1989， 96：530
, http://www.100md.com
5 Shields JA，Shields CL，Donosa LA，et al.Changing by concepts in the manag ement of retinoblastoma.Ophthalmic S urg，1990，21：72
6 惠延年.眼底病新进展：凡尔赛第十九届Jules Gonin学会会议。 国外医学眼科学分册，1995，19(4)：193
7 Madifan MC，Penfold PL，Billson FA.F eature of apoptoses in retinoblastom a.Invest Ophthalmol Vis Sci，1993，34(suppl)：968
8 Friend SH，Bernards R，Rogel S，et al. A human DNA segment with properties of the gene that predisposes to reti noblastoma and osteosarcoma.Nature，1986，323：643
收稿日期：1998-03-12, 百拇医药
单位：广东医学院附属医院眼科，湛江524001
关键词：视网膜母细胞瘤；临床；研究；治疗；家系
广东医学院学报990313 摘要 目的：分析视网膜母细胞瘤(RB)的发病特点和诊治规律。方法：收集本院近23a来的109例 RB病例，对其临床特点、病理表现、治疗、预后及家 系调查作一回顾性分析。结果：77.1%的病例就诊 年龄小于5岁。2 2例(20.2%)为双眼发病，9例(8.3%)具有肿瘤家族史。109例中以晚期患 者最多见，病理检查大多可见有视神经和巩膜浸润。治疗以眼球摘除术为主，一些病例辅以放疗，预后不佳。家系调查发现除RB外，尚可见其它恶性肿瘤。结论：RB仍是儿童最常见的眼内恶性肿瘤，对于晚期患者眼球摘除术仍是治疗的主要方法。病理诊断对于选择治疗方法更有帮助。强调早期诊治的重要性和必要性，尤其对有 肿瘤家族史的小儿应行早期眼底全面检查。
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中图分类号 R 739.7
Analysis of 109 cases of retinablastoma
Long Xinguang，Wang Yingfen
(Department of Ophthalmology，Affilia ted Hospital of Guangdong Medical C ollege，Zhanjiang 524001)
Abstract Objective：To study the clinical features and treatment of retin oblastoma (RB).Methods： The clini cal features，pathological findings，famil y history，treatment and prognosis we re retrospectively analyzed in 109 R B cases from 1972 to 1995.Results：Most diagnosed cases(77.1%) were under 5 years，20.2% were bilateral，nine c ases(8.3%)had family tumor history.M ost of the cases were clinically in the late stage，whose optic nerves or sclera were pathologically invaded. In treatment，enucleation was still t he first choice for these cases.Supp lementary radiotherapy was used in s ome cases with a poor prognosis.Some other tumors had been found in their relatives on the family investigati on.Conclusions：RB is the most co mmon intra-ocular tumor in children.The enucleation is still the choice of t reatment for cases in the late stage. The importance of the pathological d iagnosis was emphasized on the choic e of treatment methods.Early diagnos is and treatment is the key to incre ase the survival rate.A thorough fun dus examination is important espeaci ally for these children who have fam ily tumor history.
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Key words：retinoblastoma；clinica l studies；treatment；family history 视网膜母细胞瘤(Retinoblastoma，RB)是严重危害小儿视功能及生命的常见的眼内恶性肿瘤，为我国眼内恶性肿瘤的首位。有关视网膜母细胞瘤大宗病例的报道不多，为此本文收集本院近23 a来收治的109例RB病例，并就其就诊年龄、病史和症状、眼部表现、临床和病理诊断、家系调查情况、治疗 和随访情况作一分析。
1 临床资料
1.1 一般情况 109例中，男53例，女56例，男∶女＝1∶1，属单眼87例，双眼22例，双眼病例约占20.2%，有肿瘤家族史者9例。
1.2 诊断年龄 来本院就诊的视网膜母细胞瘤患者中，年龄最小的70d，最大的11岁，平均就诊年龄为3.2岁，93.6%(102例)的患者在7岁 以前得到诊断(见表1)。
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表1 视网膜母细胞瘤的诊断年龄
年龄
病例数
构成比/%
累计
累计构成比/%
<1岁
14
12.8
14
12.8
1岁～
13
, 百拇医药
11.9
27
24.8
2岁～
11.0
39
39
35.8
3岁～
30
27.5
69
63.3
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4岁～
15
13.8
84
77.1
5岁～
9
8.3
93
85.3
6岁～
9
8.3
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93.6
7岁～
7
6.4
109
100.0
1.3 病史及症状 109例中有98例(89.9%)患者最初都发现有白瞳症状。大多数患者并不是一发现白瞳就前来就诊，导致患者前来就诊的主要症状有眼红痛38例(34.9%)、眼球突出36例(33.0%)、白瞳25例(22.9%)，还有眼球偏斜(5例)、失明(2例)、其它(3例)等。从发现白瞳等最初症状到就诊之间的病程；最短者10d，最长达6a，平均约11月，绝大多数病例在6月～1a左右前来就诊。
, 百拇医药 1.4 眼部体征 大多数病例视力为无光感，因视力检查不甚合作，未作统计。玻璃体视网膜出现新生物或玻璃体内出现黄色或白色反光共70例，眼压升高46例，瞳孔散大41例，眼球突出35例，前房浅20例，前房渗出、积脓10例、虹膜红变、前房积血6例，晶体混浊6例，眼外斜3例，眼内斜2例，眼压降低2例。1例曾误诊为眶蜂窝组织炎。
1.5 临床和病理诊断 临床诊断可分为眼内期、青光眼期、眼外期及转移期四期，病理改变则以肿瘤局限在视网膜内还是向视神经及脉络膜等球外转移而分为眼内期及眼外期。有病理诊断记录的76例患者中，临床诊断为眼内期10例，青光眼期35例，眼外期28例，转移期3例(全向颅内转移)。病理诊断为眼内期17例，眼外期59例。作者发现所有临床诊断为眼外期及转移期的病例病理上均为眼外期，而临床诊断为眼内期及青光眼期的病例病理上可表现为眼内期或眼外期。 这是临床诊断和病理诊断之间的异同。
1.6 治疗情况 109例中有治疗记录者，计有眼球摘除42例、眶内容剜除 29例、眶内容剜除术后放疗3例、化疗2例与32例不愿接受治疗。
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1.7 随访及家系调查情况 有随访记录者64例，其中自发消退2例，术后存活6a以上者3例，5a以上者6例，3a以上者9例，1a以上者16例，1a内死亡者28例。5a生存率为17.2%。
有肿瘤家族史者共9例，其中视网膜母细胞瘤5例，睾丸胚胎癌、阴茎癌、甲状腺腺瘤及胃癌各1例。家系图略。
2 讨论
RB是小儿尤其是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤[1，2]。大多数患者在3岁以前发病，也有学者发现5-7岁以上仍有部分病例发生[3]。本组结果也表明，77.1%的患者在5岁前被确诊，但有6.4%的病例发生在7岁以后，这与本组病例大多就诊较迟、晚期患者较多有关，虽然89.9%的病例都有初发时的白 瞳症状，但大多数患者因出现眼红痛或眼球突出等症状才前来就诊。本组病例临床 表现以青光眼期及眼外期最多，眼内期及转移期较少，死亡病例以颅内转移为主。 本组还发现临床分期与病理分期之间有些差异，有些病程较长、临床表现为眼内期与青光眼期的病例，在病理片上可见肿瘤侵犯视神经或向球外浸润。提示临床应参 考病理检查结果，一旦有眼外浸润则应行眶内容剜除术或术后加用放疗。本组有患 者因表现不典型，而误诊为眼眶蜂窝组织炎者。因此，对于可疑患者，尤其体征不典型或有晶体、玻璃体混浊影响眼底观察时应行B超、CT、MRI等辅助检查，以免误、漏诊，同时辅助检查还可以了解视神经以及眼球壁的肿瘤侵犯情况，协助制 定治疗方案。
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RB对放疗敏感，以放疗及化疗为主的非手术治疗已使RB的病死率从100%降 至7%以内[4，5]，但对于晚期病例，特别是单眼视力差、瘤体大累及视盘的晚期病例，目前国内外仍以眼球摘除术为首选治疗。近年一个由28个眼科中心的 一项国际合作RB研究报告206例，84.5%的患者摘除了眼球[6]。本组 大多为晚期患者，无法行放疗，而且视力多已丧失，因此仍采用眼球摘除术为主 要治疗手段，对于有眼外转移的病例则行眶内容剜除术，或加放疗，对挽救患儿生 命、提高生存率，取得了一定的治疗效果，本组5a生存率达到17.2%。但效 果仍不甚理想，而且有近1/4的患者不愿接受手术治疗，因此如何早期诊断，并尽量采用放疗、冷冻、激光等非手术治疗是临床应重视的问题。本组有个别患者自发消退，可能与肿瘤细胞自发凋亡有关[7]。相信随着RB基因、抗癌蛋白及细胞 凋亡机制的深入研究，以非手术疗法促成肿瘤细胞的凋亡或死亡，从而挽救患儿的 生命及视功能将可能具有较好的前景。
视网膜母细胞瘤的病因虽不甚明了，但近年来通过遗传学调查、家系分析以及RB 基因的研究[2，8]，已经认识到本病是一种遗传性恶性肿瘤，约5%的患者具有家族史，为常染色体显性遗传。目前认为由于RB基因缺失、突变或功能失活，不能产生RB蛋白或产生异常的RB蛋白，是RB形成的重要原因[8]。本组9例 (8.3%)有肿瘤家族史，有4个家系的成员患有其它肿瘤，这与RB基因是一 种肿瘤抑制基因的研究结果一致，提示这些家系的患者可能有RB基因的异常。
, 百拇医药
3 参考文献
1 Tambolli A，Podgor MJ，Horm JW.The incidence of retinoblastoma in the Un ited States.Arch Ophthalmol，1990，108： 128
2 王国民，郭秉宽，褚仁远.上海地区视网膜母细胞瘤的调查研究.中华眼科杂志，1985，21：288
3 Shields CL，Shields JA，Shah P.Retin oblastoma in older children.Ophthalm ology，1991，98：395
4 Shields JA，Giblin ME，Shields CL，et al.Episcleral laque radiotherapy f or retinoblastoma.Ophthalmology，1989， 96：530
, http://www.100md.com
5 Shields JA，Shields CL，Donosa LA，et al.Changing by concepts in the manag ement of retinoblastoma.Ophthalmic S urg，1990，21：72
6 惠延年.眼底病新进展：凡尔赛第十九届Jules Gonin学会会议。 国外医学眼科学分册，1995，19(4)：193
7 Madifan MC，Penfold PL，Billson FA.F eature of apoptoses in retinoblastom a.Invest Ophthalmol Vis Sci，1993，34(suppl)：968
8 Friend SH，Bernards R，Rogel S，et al. A human DNA segment with properties of the gene that predisposes to reti noblastoma and osteosarcoma.Nature，1986，323：643
收稿日期：1998-03-12, 百拇医药