胎盘早剥63例临床分析
作者：严兆华 李英勇
单位：广东医学院附属医院妇产科，湛江524001
关键词：胎盘早剥/诊断；胎盘早剥/治疗
广东医学院学报990337 胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，围产儿死亡率高达19%～87%，孕产妇死亡率可达0.5%～5%[1]。随着近代诊疗技术的进步，母亲死亡率明显降低，但胎盘早剥引起的各种并发症使得剖宫产及子宫切除的机会增加，可高达30%～50%[1]。本文回顾性分析63例胎盘早剥，以期提高产前诊断及处理水平。
1 资料与分析
1.1 一般资料 1986年1月～1997年12月在我院住院分娩的13705例产妇中，发生胎盘早剥63例，发生率为0.46%。患者年龄22～45岁，平均28.9岁，35岁以上者15例。63例中单胎妊娠61例，双胎妊娠 2例，均为头/横位；重复性胎盘早剥1例；初产妇23例，经产妇40例，3胎及3胎以上16例。平均孕龄34周，其中≤27周8例，28～36周27例， 37～41周28例。
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1.2 发病因素 血管病变23例，其中17例为妊娠高血压综合征，另6例为妊娠合并高血压病。机械性因素21例，其中相对脐带过短(脐带绕颈)5例，绝对脐带过短3例，性交3例，羊膜腔内腔外穿刺引产3例，重体力劳动2例，毁胎穿颅术、腹部被打、车撞、自行敲打腹部、跌倒、羊水过多行人工破膜各1例，内外倒转术各1例。63例中胎膜早破22例，占34.9%。
1.3 临床症状及体征 本组患者以阴道出血、腹痛或腰痛及胎动消失为主要症状，以胎心音消失、胎位不清、子宫持续性或强直性收缩及腹部压痛为主要体征，详见表1。
表1 63例胎盘早剥的临床症状及体征
症状及体征
例数
%
症状及体征
, 百拇医药
例数
%
阴道流血
42
66.7
胎心消失
21
33.3
阵发性腹痛
31
49.2
胎心改变
5
, 百拇医药
7.9
持续性腹痛
20
31.7
胎位不清
9
14.3
胎动消失
21
33.3
血性羊水
15
23.8
, 百拇医药
规律性宫缩
31
49.2
休克
11
17.5
不规律性宫缩
11
17.5
羊水混浊
7
11.1
子宫持续性收缩
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20
31.7
头晕眼花
6
9.5
子宫强直性收缩
16
25.4
恶心呕吐
6
9.5
子宫压痛
15
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23.8
腰痛
4
6.3
子宫板硬
16
25.4
血尿
3
4.8
子宫异常增大
12
19.0
, 百拇医药
呕血
1
1.6
1.4 产前诊断 本组病例产前诊断胎盘早剥者共23例，诊断符合率为36.5%，其余拟诊为低置胎盘、先兆子宫破裂、临产、羊水过多、死胎、先兆早产、晚期先兆流产及先兆子痫等。
1.5 实验室检查 血红蛋白<30g/L2例，～60g/L 8例，～90g/L 25例，≥90g/L28例；血小板<100×109/L 9例 ；纤维蛋白原<2g/L 2例，<1g/L2例；3P试验阳性5例。
1 6 分娩方式 63例中剖宫产16例占25.4%，阴道顺产23例占36.5%，阴道手术产21例占33.3%，未产者3例占4.8%。
1.7 产后胎盘检查 胎盘剥离面积<1/3者24例，1/3～2/3 17例 ，>2/3 22例。
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1.8 结果
1.8.1 胎婴儿情况 本组死胎23例，死产6例，新生儿轻度窒息1例，重 度窒息11例，极低体重儿3例，低体重儿12例。6例抢救无效死亡，围产儿死 亡率为53.8%(35/65例)。
1.8.2 产妇情况 63例中胎盘早剥属外出血型25例，内出血型27例， 混合型11例；发生子宫胎盘卒中10例，DIC 7例，急性肾功能衰竭2例，子宫切除4例，产后出血16例，失血量≥2000mL者5例(均行剖腹产术)，其中1例失血量多达4000mL，因抢救无效死亡。期待治疗有效者7例， 其中4例顺产，3例安全出院，无效者3例。
2 讨论
2.1 胎盘早剥的危险因素 胎盘早剥的机理尚未完全明了，主要可能与以下因素有关：(1)血管性病变：重度妊高征、慢性高血压并全身血管病变者及慢性肾炎引起的肾性高血压，其发生率较正常妊娠为高，而妊娠期有高血压者发生胎盘早剥较正常妊娠高5倍[2]。本组有血管病变者占33.3%(21/63例)，有妊高征者占27.0%(17/63例)。(2)机械性刺激：本组脐带绕颈、脐带过短、重体力劳动、毁胎穿颅术、腹部被打、车撞、自行敲打腹部、跌倒等占2 1例。(3)Felice等[3]认为引起胎盘早剥的危险因素有多产、母亲年龄过大、吸烟、吸毒、高血压、胎膜早破、慢性羊膜炎、子宫肌瘤、营养不良等。本组病例中，经产妇40例，3胎及3胎以上16例，母亲年龄超过35岁者15例。本组对吸烟、吸毒、子宫肌瘤等未作统计和探讨。值得一提的是，胎膜早破与胎盘早剥的关系过去很少引起注意，Major等[4]1995年的研究结果证 实胎膜早破者易发生胎盘早剥，其机制可能为胎膜早破后羊水的流出可导致胎盘与子宫壁的分离，引起底蜕膜附着处的胎盘剥离。本组63例中有22例(34.9 %)胎膜早破，亦证实胎膜早破是引起胎盘早剥的高危险因素之一。(4)曾发生过胎盘早剥的患者，再次妊娠发生本病的机率增大，本组重复性胎盘早剥1例。
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2.2 诊断 早期轻症胎盘早剥的症状及体征不典型，易与先兆临产或早产、临产、前置胎盘、晚期先兆流产等相混淆，故产前诊断符合率较低，本组为36.5 %。其诊断要根据诱因、病史、体征、实验室检查及B超等。实验室检查主要了解病人的贫血程度及凝血功能，如发现血片中有破碎及异形红细胞，对诊断DIC有一定价值。B超对胎盘早剥的确诊率不高，对后壁胎盘的胎盘后血肿的认识亦十分有限，本组病例行B超检查者33例，确诊者13例，疑诊者10例。一旦出现无原因的胎心异常，无法解释的血红蛋白下降、无原因的早产、高张力子宫、B超检 查显示胎盘后有液性暗区等，均应警惕胎盘早剥的可能[5]。必要时可及早人工破膜，如为血性羊水则胎盘早剥可能性更大。本组人工破膜7例，发现血性羊水5例，均得以及时处理。重症胎盘早剥的症状与体征比较典型，诊断多无困难，但仍须与先兆子宫破裂相鉴别。
2.3 对母婴的危害
2.3.1 对孕母的危害 严重胎盘早剥可发生严重的并发症，如DIC与凝血功能障碍、产后出血、急性肾衰、希恩综合症等。本组发生DIC及凝血功能障碍者9例，产后出血16例，肾衰竭2例，器官切除4例，产妇死亡1例。本组剖宫产率为25.4%，高于我院同期的剖宫产率(16.5%)。
, 百拇医药
2.3.2 对胎婴儿的危害 本病易引起晚期流产、早产、死胎、死产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿死亡等，使围产儿死亡率增加。本组围产儿死亡率为53.8%，远高于同期的围产儿死亡率。
2.4 处理 目前胎盘早剥的处理热点在于分娩方式的选择、期待治疗的可行性、子宫切除的适应证。当确诊为胎盘早剥，除积极纠正一般情况，预防并发症外，应尽快结束分娩。一般认为短时间内能经阴道分娩者，可行人工破膜，降低宫腔内的压力，静滴催产素。若产程进展顺利，多可经阴道分娩。本组经阴道分娩率达69.8%。反之，如产妇出血多，症状体征严重，无法于短时间内经阴道分娩者，宜迅速行剖宫产术，以防病情进一步加重。本组失血量≥2 000 mL者均行剖宫产术。值得一提的是，若胎儿已死宫内，如行剖宫产术对再次妊娠不利，可在宫颈上注射阿托品，徒手进入宫腔取胎盘和胎儿。此法并不比剖宫产引起的出血多，同时可减少宫腔或腹腔感染机会。
董金林等[5]认为对胎盘早剥的某些患者如胎龄小、无急症症状、胎儿情况良好者，可采取期待疗法，以争取阴道分娩的机会，增加早产儿的孕龄，减少早产儿死亡率。我院也对10例轻型胎盘早剥的病例进行期待治疗，除3例先兆早产治疗无效胎死宫内外，其余7例得以治疗有效。但国外一些文献报道，期待治疗仅适用于有监护条件的医院，如密切监护胎心、定期测尿E3和B超等。
, 百拇医药
对于胎盘早剥引起的产后大出血、DIC、子宫胎盘卒中是否切除子宫，应持慎重态度，尤其无存活孩子的年青妇女。子宫切除术仅适用于经多种措施积极处理后，子宫持续不收缩，出血多且不凝，为预防和治疗DIC时，一般行阴道上子宫切除 术，保留双侧附件。本组有1例未育妇女重度胎盘早剥剖宫取胎术后，发生产后大出血，经按摩子宫效果不佳，后经结扎双侧髂内动脉血止，保留了该患者的生育能力。
3 参考文献
1 《临床产科学》编委会主编.临床产科学.天津.天津科学技术出版社， 1994.5
2 王淑贞主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1991.242
3 Felice B，Washington CH.Placenta pr evia，placenta abruptio.Clin Obstet G ynecol，1998，41：527
4 Major CA，de Veciana M，Lewis DF，et al.Preterm premature rupture of memb ranes and abruptio placentae：Is ther e an association between these pregn ancy complications？Am J Obstet Gynec ol，1995，172：672
5 董金林，费冲.胎盘早剥65例分析.中华妇产科杂志，1992，27：1 44
收稿日期：1999-01-08, 百拇医药
单位：广东医学院附属医院妇产科，湛江524001
关键词：胎盘早剥/诊断；胎盘早剥/治疗
广东医学院学报990337 胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，围产儿死亡率高达19%～87%，孕产妇死亡率可达0.5%～5%[1]。随着近代诊疗技术的进步，母亲死亡率明显降低，但胎盘早剥引起的各种并发症使得剖宫产及子宫切除的机会增加，可高达30%～50%[1]。本文回顾性分析63例胎盘早剥，以期提高产前诊断及处理水平。
1 资料与分析
1.1 一般资料 1986年1月～1997年12月在我院住院分娩的13705例产妇中，发生胎盘早剥63例，发生率为0.46%。患者年龄22～45岁，平均28.9岁，35岁以上者15例。63例中单胎妊娠61例，双胎妊娠 2例，均为头/横位；重复性胎盘早剥1例；初产妇23例，经产妇40例，3胎及3胎以上16例。平均孕龄34周，其中≤27周8例，28～36周27例， 37～41周28例。
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1.2 发病因素 血管病变23例，其中17例为妊娠高血压综合征，另6例为妊娠合并高血压病。机械性因素21例，其中相对脐带过短(脐带绕颈)5例，绝对脐带过短3例，性交3例，羊膜腔内腔外穿刺引产3例，重体力劳动2例，毁胎穿颅术、腹部被打、车撞、自行敲打腹部、跌倒、羊水过多行人工破膜各1例，内外倒转术各1例。63例中胎膜早破22例，占34.9%。
1.3 临床症状及体征 本组患者以阴道出血、腹痛或腰痛及胎动消失为主要症状，以胎心音消失、胎位不清、子宫持续性或强直性收缩及腹部压痛为主要体征，详见表1。
表1 63例胎盘早剥的临床症状及体征
症状及体征
例数
%
症状及体征
, 百拇医药
例数
%
阴道流血
42
66.7
胎心消失
21
33.3
阵发性腹痛
31
49.2
胎心改变
5
, 百拇医药
7.9
持续性腹痛
20
31.7
胎位不清
9
14.3
胎动消失
21
33.3
血性羊水
15
23.8
, 百拇医药
规律性宫缩
31
49.2
休克
11
17.5
不规律性宫缩
11
17.5
羊水混浊
7
11.1
子宫持续性收缩
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20
31.7
头晕眼花
6
9.5
子宫强直性收缩
16
25.4
恶心呕吐
6
9.5
子宫压痛
15
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23.8
腰痛
4
6.3
子宫板硬
16
25.4
血尿
3
4.8
子宫异常增大
12
19.0
, 百拇医药
呕血
1
1.6
1.4 产前诊断 本组病例产前诊断胎盘早剥者共23例，诊断符合率为36.5%，其余拟诊为低置胎盘、先兆子宫破裂、临产、羊水过多、死胎、先兆早产、晚期先兆流产及先兆子痫等。
1.5 实验室检查 血红蛋白<30g/L2例，～60g/L 8例，～90g/L 25例，≥90g/L28例；血小板<100×109/L 9例 ；纤维蛋白原<2g/L 2例，<1g/L2例；3P试验阳性5例。
1 6 分娩方式 63例中剖宫产16例占25.4%，阴道顺产23例占36.5%，阴道手术产21例占33.3%，未产者3例占4.8%。
1.7 产后胎盘检查 胎盘剥离面积<1/3者24例，1/3～2/3 17例 ，>2/3 22例。
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1.8 结果
1.8.1 胎婴儿情况 本组死胎23例，死产6例，新生儿轻度窒息1例，重 度窒息11例，极低体重儿3例，低体重儿12例。6例抢救无效死亡，围产儿死 亡率为53.8%(35/65例)。
1.8.2 产妇情况 63例中胎盘早剥属外出血型25例，内出血型27例， 混合型11例；发生子宫胎盘卒中10例，DIC 7例，急性肾功能衰竭2例，子宫切除4例，产后出血16例，失血量≥2000mL者5例(均行剖腹产术)，其中1例失血量多达4000mL，因抢救无效死亡。期待治疗有效者7例， 其中4例顺产，3例安全出院，无效者3例。
2 讨论
2.1 胎盘早剥的危险因素 胎盘早剥的机理尚未完全明了，主要可能与以下因素有关：(1)血管性病变：重度妊高征、慢性高血压并全身血管病变者及慢性肾炎引起的肾性高血压，其发生率较正常妊娠为高，而妊娠期有高血压者发生胎盘早剥较正常妊娠高5倍[2]。本组有血管病变者占33.3%(21/63例)，有妊高征者占27.0%(17/63例)。(2)机械性刺激：本组脐带绕颈、脐带过短、重体力劳动、毁胎穿颅术、腹部被打、车撞、自行敲打腹部、跌倒等占2 1例。(3)Felice等[3]认为引起胎盘早剥的危险因素有多产、母亲年龄过大、吸烟、吸毒、高血压、胎膜早破、慢性羊膜炎、子宫肌瘤、营养不良等。本组病例中，经产妇40例，3胎及3胎以上16例，母亲年龄超过35岁者15例。本组对吸烟、吸毒、子宫肌瘤等未作统计和探讨。值得一提的是，胎膜早破与胎盘早剥的关系过去很少引起注意，Major等[4]1995年的研究结果证 实胎膜早破者易发生胎盘早剥，其机制可能为胎膜早破后羊水的流出可导致胎盘与子宫壁的分离，引起底蜕膜附着处的胎盘剥离。本组63例中有22例(34.9 %)胎膜早破，亦证实胎膜早破是引起胎盘早剥的高危险因素之一。(4)曾发生过胎盘早剥的患者，再次妊娠发生本病的机率增大，本组重复性胎盘早剥1例。
, http://www.100md.com
2.2 诊断 早期轻症胎盘早剥的症状及体征不典型，易与先兆临产或早产、临产、前置胎盘、晚期先兆流产等相混淆，故产前诊断符合率较低，本组为36.5 %。其诊断要根据诱因、病史、体征、实验室检查及B超等。实验室检查主要了解病人的贫血程度及凝血功能，如发现血片中有破碎及异形红细胞，对诊断DIC有一定价值。B超对胎盘早剥的确诊率不高，对后壁胎盘的胎盘后血肿的认识亦十分有限，本组病例行B超检查者33例，确诊者13例，疑诊者10例。一旦出现无原因的胎心异常，无法解释的血红蛋白下降、无原因的早产、高张力子宫、B超检 查显示胎盘后有液性暗区等，均应警惕胎盘早剥的可能[5]。必要时可及早人工破膜，如为血性羊水则胎盘早剥可能性更大。本组人工破膜7例，发现血性羊水5例，均得以及时处理。重症胎盘早剥的症状与体征比较典型，诊断多无困难，但仍须与先兆子宫破裂相鉴别。
2.3 对母婴的危害
2.3.1 对孕母的危害 严重胎盘早剥可发生严重的并发症，如DIC与凝血功能障碍、产后出血、急性肾衰、希恩综合症等。本组发生DIC及凝血功能障碍者9例，产后出血16例，肾衰竭2例，器官切除4例，产妇死亡1例。本组剖宫产率为25.4%，高于我院同期的剖宫产率(16.5%)。
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2.3.2 对胎婴儿的危害 本病易引起晚期流产、早产、死胎、死产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿死亡等，使围产儿死亡率增加。本组围产儿死亡率为53.8%，远高于同期的围产儿死亡率。
2.4 处理 目前胎盘早剥的处理热点在于分娩方式的选择、期待治疗的可行性、子宫切除的适应证。当确诊为胎盘早剥，除积极纠正一般情况，预防并发症外，应尽快结束分娩。一般认为短时间内能经阴道分娩者，可行人工破膜，降低宫腔内的压力，静滴催产素。若产程进展顺利，多可经阴道分娩。本组经阴道分娩率达69.8%。反之，如产妇出血多，症状体征严重，无法于短时间内经阴道分娩者，宜迅速行剖宫产术，以防病情进一步加重。本组失血量≥2 000 mL者均行剖宫产术。值得一提的是，若胎儿已死宫内，如行剖宫产术对再次妊娠不利，可在宫颈上注射阿托品，徒手进入宫腔取胎盘和胎儿。此法并不比剖宫产引起的出血多，同时可减少宫腔或腹腔感染机会。
董金林等[5]认为对胎盘早剥的某些患者如胎龄小、无急症症状、胎儿情况良好者，可采取期待疗法，以争取阴道分娩的机会，增加早产儿的孕龄，减少早产儿死亡率。我院也对10例轻型胎盘早剥的病例进行期待治疗，除3例先兆早产治疗无效胎死宫内外，其余7例得以治疗有效。但国外一些文献报道，期待治疗仅适用于有监护条件的医院，如密切监护胎心、定期测尿E3和B超等。
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对于胎盘早剥引起的产后大出血、DIC、子宫胎盘卒中是否切除子宫，应持慎重态度，尤其无存活孩子的年青妇女。子宫切除术仅适用于经多种措施积极处理后，子宫持续不收缩，出血多且不凝，为预防和治疗DIC时，一般行阴道上子宫切除 术，保留双侧附件。本组有1例未育妇女重度胎盘早剥剖宫取胎术后，发生产后大出血，经按摩子宫效果不佳，后经结扎双侧髂内动脉血止，保留了该患者的生育能力。
3 参考文献
1 《临床产科学》编委会主编.临床产科学.天津.天津科学技术出版社， 1994.5
2 王淑贞主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1991.242
3 Felice B，Washington CH.Placenta pr evia，placenta abruptio.Clin Obstet G ynecol，1998，41：527
4 Major CA，de Veciana M，Lewis DF，et al.Preterm premature rupture of memb ranes and abruptio placentae：Is ther e an association between these pregn ancy complications？Am J Obstet Gynec ol，1995，172：672
5 董金林，费冲.胎盘早剥65例分析.中华妇产科杂志，1992，27：1 44
收稿日期：1999-01-08, 百拇医药