原位气压弹道碎石治疗输尿管膀胱结石86例的体会
作者：邓钊云 姜新 洪加津
单位：解放军第四二二医院泌尿外科，湛江524005
关键词：输尿管结石；膀胱结石；输尿管肾镜；气压弹道碎石机
广东医学院学报990331 本文收集我院自1996年10月～1998年10月，在输尿管肾镜和膀胱碎石镜检查术下，采用瑞士产气压弹道碎石机治疗输尿管及膀胱结石86例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组86例中，男48例，女38例；年龄20～62岁，平均年龄(33±0.5)岁；病史3个月～15a，平均7.5个月。86例中膀胱结石8例，输尿管上段结石15例、中段26例、下段37例。86例中属多 发膀胱结石3例，双侧输尿管结石3例，合并同侧肾结石4例，对侧肾结石3例；输 尿管结石体外震波碎石(ESWL)失败者8例，腹段输尿管石街4例。86例中81例有典型的尿石症症状，5例体检发现；均经腹平片、静脉肾盂造影或逆行气、碘造影确诊；输尿管结石大小0.8cm×1.0cm～1.5cm×2.0cm，平均1.0cm×1.3cm。86例中合并肾盂中度积水26例， 轻度积水47例，重度积水5例。膀胱结石大小1.5cm×2.5cm～2.8cm×3.5cm。
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1.2 治疗方法 采用硬膜外麻醉或腰麻，截石位。(1)输尿管结石：用wolf F8/9.8输尿管肾镜借助灌液泵和导丝、导管，冲开和挑开输尿管口，进镜入输尿管，向上找到结石，直视下用1.0mm或1.6mm探子将结石轻轻压向输尿管壁，启动碎石机连续撞击，直至碎石完毕，较大结石碎片用取石钳或 套石篮取出，然后放置双J管或输尿管导管；(2)膀胱结石：进膀胱碎石镜后，用2.0mm探子接触结石，启动碎石机碎石，术中反复用冲洗器吸出碎石，直至碎石完毕。术后留置尿管，应用少量抗生素、速尿和激素。尿管第3天即可拔出。输尿管导管或双J管于术后48h～15d取出。并有肾结石者，双J管留置 7～15d行ESWL治疗后拔出。
1.3 治疗结果 本组86例，碎石成功率为94.2%，失败率为5.8%。其中膀胱结石成功率100%(8/8)。输尿管上段结石成功率80.0%(1 2/15)，中段96.2%(25/26)，下段97.3%(36/37)。术后 发热3例，体温在38.5～40℃之间，持续3d，经抗炎对症治愈。腰肋 部疼痛12例，肾绞痛4例，输尿管撕脱1例，输尿管穿孔1例。术后第3天拍片 显示输尿管结石阴影消失68例(68/78)，结石呈多块堆积、原位置有变动者5例。术后2周～2月B超或造影检查，轻中度肾盂积水73例 (73/78)全部消失，重度积水5例(5/78)明显减轻。
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2 讨论
气压弹道碎石术是一种新型的直视下的碎石方法[1，2]。其原理是将压缩气体产生的动力，通过气压动力控制器(主机)，再通过弹子、探针转变成能量传递到结石，并瞬间释放能量撞击结石而产生碎石效果。对组织粘膜无热损伤，具有疗效 高、可靠等特点[3]。本组86例，一次性碎石成功78例占90.6%。二次碎石成功3例，均为输尿管结石并息肉者。另有3例上段结石并息肉者，由于息肉样组织包绕结石，镜检中不慎将结石推至肾盂，只好剪除息肉后放置双J管，改行ESWL治疗成功。本组结石合并息肉19例，其中8例是ESWL失败者，最大息肉3.0 cm×0.8cm。结石的长期刺激，可造成输尿管慢性炎症增生， 息肉形成[3]，是气压弹道碎石的失败原因之一。
我们的碎石体会：(1)采用双导丝方法可提高进镜的成功率。进镜后采用低压灌注，以能观察清楚输尿管管腔为适。(2)进出镜过程中，均应在缓慢动态观察下进行，遇到较大阻力时，可采用注入2%的卡因、肌注阿托品等平滑肌解痉药物。(3)对并发息肉者，要彻底剪除息肉，并粉碎结石在2mm以下，同时术后放置F6- F7双J导管，以利于碎石排出。(4)碎石过程中尽量不让结石移动太大，对于上移结石或上段结石，将结石套拉至中段碎石，可以避免将结石推至肾盂，从而提高 碎石成功率。但有意识将结石推至肾盂，改行ESWL治疗亦是可行的[4]。( 5)对极重度肾盂积水者，可先行经皮肾穿置管引流，并在碎石中保持通畅，可避免术中肾盂压过高，造成术后感染和腰肋疼痛。(6)术中若判断有输尿管损伤， 应及时终止治疗，留置双J管，或者改开放性手术，避免更严重的损伤。(7)对于膀胱结石者，认为结石大小<4 cm为好，过大结石，所需撞击时间长，易造 成膀胱粘膜损伤。建议碎石中膀胱内液体不宜过多，利于碎石。对于>4cm的结石，建议行开放手术治疗。
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总之，我们认为气压弹道碎石术是一种先进的碎石方法，输尿管肾镜的顺利插入是碎石成功的前提；充分的输尿管壁间段的扩张可减少并发症发生；结石位置的固定是提高成功率的关键。在非手术治疗中，气压弹道碎石是治疗膀胱结石和输尿管中下段结石的最佳方法。对于其它腔内碎石和ESWL失败者亦有效[5]，也是 一种同时具有检查和治疗的临床手段，值得更广泛推广。
3 参考文献
1 那彦群，郭应禄.气压弹道式碎石机治疗尿路结石8例.临床泌尿外科杂志，1994，9(3)：192
2 邱少鹏，郑克利，肖先峰，等.输尿管镜下腔内碎石术的临床观察.临床泌尿外科杂志，1996，11(1)：29～30
3 洪福全，董诚.输尿管肾镜气压弹道碎石治疗石街(附20例报告).临床泌尿外科杂志，1996，11(1)：31～32
4 王启悦，张明.经尿道输尿管肾镜取石100例报告.中华泌尿外科杂志，1990，(1)：15～16
5 Hofbauer J，Hobarth K，Marberger M.L ithoclast：new and inespensiye mode o f intracrporeal lithotripay.J Endour ol，1992，6：429～430
收稿日期：1998-12-13, 百拇医药
单位：解放军第四二二医院泌尿外科，湛江524005
关键词：输尿管结石；膀胱结石；输尿管肾镜；气压弹道碎石机
广东医学院学报990331 本文收集我院自1996年10月～1998年10月，在输尿管肾镜和膀胱碎石镜检查术下，采用瑞士产气压弹道碎石机治疗输尿管及膀胱结石86例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组86例中，男48例，女38例；年龄20～62岁，平均年龄(33±0.5)岁；病史3个月～15a，平均7.5个月。86例中膀胱结石8例，输尿管上段结石15例、中段26例、下段37例。86例中属多 发膀胱结石3例，双侧输尿管结石3例，合并同侧肾结石4例，对侧肾结石3例；输 尿管结石体外震波碎石(ESWL)失败者8例，腹段输尿管石街4例。86例中81例有典型的尿石症症状，5例体检发现；均经腹平片、静脉肾盂造影或逆行气、碘造影确诊；输尿管结石大小0.8cm×1.0cm～1.5cm×2.0cm，平均1.0cm×1.3cm。86例中合并肾盂中度积水26例， 轻度积水47例，重度积水5例。膀胱结石大小1.5cm×2.5cm～2.8cm×3.5cm。
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1.2 治疗方法 采用硬膜外麻醉或腰麻，截石位。(1)输尿管结石：用wolf F8/9.8输尿管肾镜借助灌液泵和导丝、导管，冲开和挑开输尿管口，进镜入输尿管，向上找到结石，直视下用1.0mm或1.6mm探子将结石轻轻压向输尿管壁，启动碎石机连续撞击，直至碎石完毕，较大结石碎片用取石钳或 套石篮取出，然后放置双J管或输尿管导管；(2)膀胱结石：进膀胱碎石镜后，用2.0mm探子接触结石，启动碎石机碎石，术中反复用冲洗器吸出碎石，直至碎石完毕。术后留置尿管，应用少量抗生素、速尿和激素。尿管第3天即可拔出。输尿管导管或双J管于术后48h～15d取出。并有肾结石者，双J管留置 7～15d行ESWL治疗后拔出。
1.3 治疗结果 本组86例，碎石成功率为94.2%，失败率为5.8%。其中膀胱结石成功率100%(8/8)。输尿管上段结石成功率80.0%(1 2/15)，中段96.2%(25/26)，下段97.3%(36/37)。术后 发热3例，体温在38.5～40℃之间，持续3d，经抗炎对症治愈。腰肋 部疼痛12例，肾绞痛4例，输尿管撕脱1例，输尿管穿孔1例。术后第3天拍片 显示输尿管结石阴影消失68例(68/78)，结石呈多块堆积、原位置有变动者5例。术后2周～2月B超或造影检查，轻中度肾盂积水73例 (73/78)全部消失，重度积水5例(5/78)明显减轻。
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2 讨论
气压弹道碎石术是一种新型的直视下的碎石方法[1，2]。其原理是将压缩气体产生的动力，通过气压动力控制器(主机)，再通过弹子、探针转变成能量传递到结石，并瞬间释放能量撞击结石而产生碎石效果。对组织粘膜无热损伤，具有疗效 高、可靠等特点[3]。本组86例，一次性碎石成功78例占90.6%。二次碎石成功3例，均为输尿管结石并息肉者。另有3例上段结石并息肉者，由于息肉样组织包绕结石，镜检中不慎将结石推至肾盂，只好剪除息肉后放置双J管，改行ESWL治疗成功。本组结石合并息肉19例，其中8例是ESWL失败者，最大息肉3.0 cm×0.8cm。结石的长期刺激，可造成输尿管慢性炎症增生， 息肉形成[3]，是气压弹道碎石的失败原因之一。
我们的碎石体会：(1)采用双导丝方法可提高进镜的成功率。进镜后采用低压灌注，以能观察清楚输尿管管腔为适。(2)进出镜过程中，均应在缓慢动态观察下进行，遇到较大阻力时，可采用注入2%的卡因、肌注阿托品等平滑肌解痉药物。(3)对并发息肉者，要彻底剪除息肉，并粉碎结石在2mm以下，同时术后放置F6- F7双J导管，以利于碎石排出。(4)碎石过程中尽量不让结石移动太大，对于上移结石或上段结石，将结石套拉至中段碎石，可以避免将结石推至肾盂，从而提高 碎石成功率。但有意识将结石推至肾盂，改行ESWL治疗亦是可行的[4]。( 5)对极重度肾盂积水者，可先行经皮肾穿置管引流，并在碎石中保持通畅，可避免术中肾盂压过高，造成术后感染和腰肋疼痛。(6)术中若判断有输尿管损伤， 应及时终止治疗，留置双J管，或者改开放性手术，避免更严重的损伤。(7)对于膀胱结石者，认为结石大小<4 cm为好，过大结石，所需撞击时间长，易造 成膀胱粘膜损伤。建议碎石中膀胱内液体不宜过多，利于碎石。对于>4cm的结石，建议行开放手术治疗。
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总之，我们认为气压弹道碎石术是一种先进的碎石方法，输尿管肾镜的顺利插入是碎石成功的前提；充分的输尿管壁间段的扩张可减少并发症发生；结石位置的固定是提高成功率的关键。在非手术治疗中，气压弹道碎石是治疗膀胱结石和输尿管中下段结石的最佳方法。对于其它腔内碎石和ESWL失败者亦有效[5]，也是 一种同时具有检查和治疗的临床手段，值得更广泛推广。
3 参考文献
1 那彦群，郭应禄.气压弹道式碎石机治疗尿路结石8例.临床泌尿外科杂志，1994，9(3)：192
2 邱少鹏，郑克利，肖先峰，等.输尿管镜下腔内碎石术的临床观察.临床泌尿外科杂志，1996，11(1)：29～30
3 洪福全，董诚.输尿管肾镜气压弹道碎石治疗石街(附20例报告).临床泌尿外科杂志，1996，11(1)：31～32
4 王启悦，张明.经尿道输尿管肾镜取石100例报告.中华泌尿外科杂志，1990，(1)：15～16
5 Hofbauer J，Hobarth K，Marberger M.L ithoclast：new and inespensiye mode o f intracrporeal lithotripay.J Endour ol，1992，6：429～430
收稿日期：1998-12-13, 百拇医药