呼吸重症监护患者下呼吸道感染病原菌分析
作者：许锦民 袁锦屏 杨灵
单位：广州呼吸疾病研究所，广州510120
关键词：呼吸重症监护；感染
广州医学院学报990319 中图分类号 R560.3
下呼吸道感染是临床最常见的感染性疾病之一，呼吸重症监护患者由于各种原发疾病造成机体免疫力低下或者气管插管人工通气等原因，下呼吸感染更为常见，故了解呼吸重症监护患者下呼吸道感染病原菌分布情况以及部分菌的耐药机制，对于指导临床合理使用抗生素有重要指导意义。
1 材料
1.1 菌株来源 252株病原菌全部分离自广州呼吸重症监护中心患者的痰标本，包括纤维支气管吸痰(1997年1月～1998年12月)。病原菌判断标准参照《全国临床检验操作规程》第二版。
, 百拇医药
1.2 培养基和药敏纸片 血平板、药敏平板以及含4%氯化钠的药敏平板，药敏纸片头孢他啶(Ceftazidime)和苯唑西林(Oxacillin)为OXOID公司产品。
2 方法
2.1 菌株鉴定 采用法国生物梅里埃公司VITEK全自动微生物分析仪和一些常规方法。
2.2 药敏试验 采用1997年美国临床实验室标准化委员会(National Committee for Clinical Laboratory Standards,NCCLS)推荐使用的琼脂扩散法，对于克雷伯菌属，头孢他啶≤22mm判定为产超广谱β-内酰胺酶(Extended Spectrum β-Lactamase,ESBL)，对于葡萄球菌属，苯唑西林≤10mm判定为耐甲氧西林的葡萄球菌(Methicillin Resistant Staphylococcus,MRS)[1]。
, 百拇医药
3 结果
1997年至1998年两年间从呼吸重症监护患者送检的痰标本中共分离出252株病原微生物，革兰阴性杆菌181株(71.8%)，其中非发酵菌134株(53.2%)，肠杆菌科细菌47株(18.6%)，革兰阳性球菌49株(19.5%)，其中葡萄球菌47株(18.6%)，真菌22株(8.7%)，除了一株隐球菌外，其他为以白色念株菌为主的各类念株菌。病原菌的具体分在布见表1。
表1 252株病原微生物分布 微生物名
株数
百分率
备注
绿脓假单胞菌
64
, 百拇医药
25.4
凝固酶阴性葡萄球菌
30
11.9
MRSCoN90%
MRSCoN
27
MSSCoN
3
不动杆菌属
30
11.9
真菌
, http://www.100md.com
22
8.7
克雷伯菌属
20
7.9
ESBL50%
其他非发酵菌
18
7.1
金黄色葡萄球菌
17
6.7
MRSA100%
, 百拇医药
肠杆菌属
16
6.3
嗜麦芽窄食单胞菌
15
6.0
其它肠杆菌属
8
3.2
黄杆菌属
7
2.8
大肠杆属
, 百拇医药
3
1.2
肺炎链球菌
2
0.8
合计
252
100
4 讨论
绿脓假单胞菌己成为院内感染最重要的病原菌，在美国绿脓假单胞菌占院内肺部感染的16%[2]。北京地区1996年研究表明绿脓杆菌占院内感染病原菌的21%[3]，列居第一位。绿脓杆菌的耐药机制很复杂，有诱导型的染色体介导的β-内酰胺酶；有质粒介导的β-内酰胺酶；还有绿脓杆菌外膜蛋白通透性改变所致耐药等机制。绿脓杆菌具有耐药的不均一性，它可能对青霉素类，或对头孢菌素类，或对氨基糖甙类，或对喹诺酮类等耐药；它还具有迅速形成耐药性的特点，初次分离对多类抗生素敏感，用药治疗3天或之后可转变为对多类抗生素耐药[1]。故治疗绿脓杆菌感染时，临床医生应对它的特性给以充分重视。
, 百拇医药
葡萄球菌属感染居ICU病房的第二位(18.6)，与北京地区1996年院内感染耐药监测结果一致，但是所不同的是在ICU病房绝大多数是耐甲氧西林葡萄球菌所致的感染，MRS的耐药机理是细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白PBP2a，由mecA基因编码，它与β-内酰胺类抗生素的亲合力减低，因而产生多重耐药性。凡属MRS对所有青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯类、β-内酰胺类加酶抑制剂复合抗生素、氨基糖甙类、大环内酯类、喹诺酮类等抗生素均耐药，不管其MIC值或抑菌圈大小。[1，2]
不动杆菌属感染居ICU病房的第三位(11.9)，它的耐药机制是多样的；有质粒介导的β-内酰胺酶，有染色体介导的β-内酰胺酶，还有外膜蛋白通透性降低等，以上耐药机制往往使不动杆菌成为多重耐药菌株，特别是ICU病房分离株。[4]
真菌感染在ICU病房占第四位(8.7%)，与美国的7%真菌感染率很相近[2]。真菌感染是以白色念珠菌为代表的各类念珠菌为主，两年的监测除了一株罗伦特隐球菌外未发现其它种类的真菌。
, 百拇医药
克雷伯菌属感染在ICU病房占第五位(7.9%)，以肺炎克雷伯菌为主，它是产ESBL的代表菌株，是由基因突变所引起的质粒介导的β-内酰胺酶类，主要有TEN1、TEM2和SHV1等，ESBL，菌株对青霉素类和头孢菌素类抗生素耐药，还可能对氨基糖甙类和磺胺类抗生素耐药。(1)根据头孢他啶的药敏结果50%的克雷伯菌属可能携带ESBL，故在ICU病房要特别严格器械的消毒灭菌和洗手制度以防耐药菌的交叉感染，一旦发现ESBL菌株感染除了合理应用抗生素外，还要对患者采取隔离措施。
肠杆菌属细菌感染在ICU病房占到6.3%，以阴沟肠杆菌为代表，它的耐药机制主要为持续高产1型β-内酚胺酶，往往形成多重耐药性。嗜麦芽假单胞菌感染占6%，此菌也是多重耐药菌株，它的显著特点是对亚胺培南天然耐药，耐药机制可能与该菌细胞壁对亚胺培南的低渗透性有关。
总之，呼吸重症监护患者下呼吸道感染以革兰阴性杆菌为主，阴性杆菌中又以多重耐药的绿脓杆菌和不动杆菌为主；而肠杆菌科细菌以产ESBL的肺炎克雷伯菌为代表；其次为革兰阳性葡萄球菌属，特别是耐甲氧西林的葡萄球菌；其三为念珠菌属。临床医生除了了解病原菌外，更重要是掌握各类病原菌的耐药机理和耐药特征，只有这样才能合理应用抗生素，以达到治疗的目的。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Nation Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance Standards for Antimicrobal Disk Susceptibility Tests - Sixth Edition；M2～A6；NCCLS,1997,Vol 17(1)
2 Ronald N J.Impact of Changing Pathogens and Antimicrobial Susceptibility Patterns in the Treatment of Serious Iufections in Hospitalized Patients.The American Journal of Medicine,1996；100(supp16A):3～12
3 陈民钧，王清涛，许淑珍等.1996年北京5家医院继续监测耐药性的结果。Excerpta Medica.1997；3(1):1～12
4 Towner K J.Clinical Importance and Antibiotic Resistance of Acinetobacter SPP.J Med Microbiol,1997；46:721～746
(收稿：1999-06-04), http://www.100md.com
单位：广州呼吸疾病研究所，广州510120
关键词：呼吸重症监护；感染
广州医学院学报990319 中图分类号 R560.3
下呼吸道感染是临床最常见的感染性疾病之一，呼吸重症监护患者由于各种原发疾病造成机体免疫力低下或者气管插管人工通气等原因，下呼吸感染更为常见，故了解呼吸重症监护患者下呼吸道感染病原菌分布情况以及部分菌的耐药机制，对于指导临床合理使用抗生素有重要指导意义。
1 材料
1.1 菌株来源 252株病原菌全部分离自广州呼吸重症监护中心患者的痰标本，包括纤维支气管吸痰(1997年1月～1998年12月)。病原菌判断标准参照《全国临床检验操作规程》第二版。
, 百拇医药
1.2 培养基和药敏纸片 血平板、药敏平板以及含4%氯化钠的药敏平板，药敏纸片头孢他啶(Ceftazidime)和苯唑西林(Oxacillin)为OXOID公司产品。
2 方法
2.1 菌株鉴定 采用法国生物梅里埃公司VITEK全自动微生物分析仪和一些常规方法。
2.2 药敏试验 采用1997年美国临床实验室标准化委员会(National Committee for Clinical Laboratory Standards,NCCLS)推荐使用的琼脂扩散法，对于克雷伯菌属，头孢他啶≤22mm判定为产超广谱β-内酰胺酶(Extended Spectrum β-Lactamase,ESBL)，对于葡萄球菌属，苯唑西林≤10mm判定为耐甲氧西林的葡萄球菌(Methicillin Resistant Staphylococcus,MRS)[1]。
, 百拇医药
3 结果
1997年至1998年两年间从呼吸重症监护患者送检的痰标本中共分离出252株病原微生物，革兰阴性杆菌181株(71.8%)，其中非发酵菌134株(53.2%)，肠杆菌科细菌47株(18.6%)，革兰阳性球菌49株(19.5%)，其中葡萄球菌47株(18.6%)，真菌22株(8.7%)，除了一株隐球菌外，其他为以白色念株菌为主的各类念株菌。病原菌的具体分在布见表1。
表1 252株病原微生物分布 微生物名
株数
百分率
备注
绿脓假单胞菌
64
, 百拇医药
25.4
凝固酶阴性葡萄球菌
30
11.9
MRSCoN90%
MRSCoN
27
MSSCoN
3
不动杆菌属
30
11.9
真菌
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22
8.7
克雷伯菌属
20
7.9
ESBL50%
其他非发酵菌
18
7.1
金黄色葡萄球菌
17
6.7
MRSA100%
, 百拇医药
肠杆菌属
16
6.3
嗜麦芽窄食单胞菌
15
6.0
其它肠杆菌属
8
3.2
黄杆菌属
7
2.8
大肠杆属
, 百拇医药
3
1.2
肺炎链球菌
2
0.8
合计
252
100
4 讨论
绿脓假单胞菌己成为院内感染最重要的病原菌，在美国绿脓假单胞菌占院内肺部感染的16%[2]。北京地区1996年研究表明绿脓杆菌占院内感染病原菌的21%[3]，列居第一位。绿脓杆菌的耐药机制很复杂，有诱导型的染色体介导的β-内酰胺酶；有质粒介导的β-内酰胺酶；还有绿脓杆菌外膜蛋白通透性改变所致耐药等机制。绿脓杆菌具有耐药的不均一性，它可能对青霉素类，或对头孢菌素类，或对氨基糖甙类，或对喹诺酮类等耐药；它还具有迅速形成耐药性的特点，初次分离对多类抗生素敏感，用药治疗3天或之后可转变为对多类抗生素耐药[1]。故治疗绿脓杆菌感染时，临床医生应对它的特性给以充分重视。
, 百拇医药
葡萄球菌属感染居ICU病房的第二位(18.6)，与北京地区1996年院内感染耐药监测结果一致，但是所不同的是在ICU病房绝大多数是耐甲氧西林葡萄球菌所致的感染，MRS的耐药机理是细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白PBP2a，由mecA基因编码，它与β-内酰胺类抗生素的亲合力减低，因而产生多重耐药性。凡属MRS对所有青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯类、β-内酰胺类加酶抑制剂复合抗生素、氨基糖甙类、大环内酯类、喹诺酮类等抗生素均耐药，不管其MIC值或抑菌圈大小。[1，2]
不动杆菌属感染居ICU病房的第三位(11.9)，它的耐药机制是多样的；有质粒介导的β-内酰胺酶，有染色体介导的β-内酰胺酶，还有外膜蛋白通透性降低等，以上耐药机制往往使不动杆菌成为多重耐药菌株，特别是ICU病房分离株。[4]
真菌感染在ICU病房占第四位(8.7%)，与美国的7%真菌感染率很相近[2]。真菌感染是以白色念珠菌为代表的各类念珠菌为主，两年的监测除了一株罗伦特隐球菌外未发现其它种类的真菌。
, 百拇医药
克雷伯菌属感染在ICU病房占第五位(7.9%)，以肺炎克雷伯菌为主，它是产ESBL的代表菌株，是由基因突变所引起的质粒介导的β-内酰胺酶类，主要有TEN1、TEM2和SHV1等，ESBL，菌株对青霉素类和头孢菌素类抗生素耐药，还可能对氨基糖甙类和磺胺类抗生素耐药。(1)根据头孢他啶的药敏结果50%的克雷伯菌属可能携带ESBL，故在ICU病房要特别严格器械的消毒灭菌和洗手制度以防耐药菌的交叉感染，一旦发现ESBL菌株感染除了合理应用抗生素外，还要对患者采取隔离措施。
肠杆菌属细菌感染在ICU病房占到6.3%，以阴沟肠杆菌为代表，它的耐药机制主要为持续高产1型β-内酚胺酶，往往形成多重耐药性。嗜麦芽假单胞菌感染占6%，此菌也是多重耐药菌株，它的显著特点是对亚胺培南天然耐药，耐药机制可能与该菌细胞壁对亚胺培南的低渗透性有关。
总之，呼吸重症监护患者下呼吸道感染以革兰阴性杆菌为主，阴性杆菌中又以多重耐药的绿脓杆菌和不动杆菌为主；而肠杆菌科细菌以产ESBL的肺炎克雷伯菌为代表；其次为革兰阳性葡萄球菌属，特别是耐甲氧西林的葡萄球菌；其三为念珠菌属。临床医生除了了解病原菌外，更重要是掌握各类病原菌的耐药机理和耐药特征，只有这样才能合理应用抗生素，以达到治疗的目的。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Nation Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance Standards for Antimicrobal Disk Susceptibility Tests - Sixth Edition；M2～A6；NCCLS,1997,Vol 17(1)
2 Ronald N J.Impact of Changing Pathogens and Antimicrobial Susceptibility Patterns in the Treatment of Serious Iufections in Hospitalized Patients.The American Journal of Medicine,1996；100(supp16A):3～12
3 陈民钧，王清涛，许淑珍等.1996年北京5家医院继续监测耐药性的结果。Excerpta Medica.1997；3(1):1～12
4 Towner K J.Clinical Importance and Antibiotic Resistance of Acinetobacter SPP.J Med Microbiol,1997；46:721～746
(收稿：1999-06-04), http://www.100md.com