湿性环境在创面愈合中的作用
作者：朱斌 朱家源 唐庆 曾庆梅 苏爱支 郭浩光
单位：中山医科大学附属第一医院烧伤科，广州 510080
关键词：烧伤，供皮区，封闭敷料
广州医学院学报990316 中图分类号 R644
传统的创面及取皮区处理方法，多为暴露或半暴露疗法。在换除敷料时，往往给病人带来较大痛苦，也增加了医务人员的工作量；同时干燥的环境造成不显性失水增多，不利创面的上皮生长。为此，本文对湿性环境及传统方法下的创面情况作对比，以探讨烧伤创面治疗的新方法。
1 临床资料
1.1 病例选择
本院1996～1998年住院及门诊病员共127人：男性66人，女性61人；年龄18～40岁。创面选择：均为新鲜的残留有真皮层的二度创面或取皮区，其中二度烧伤病员65人，创面96例次，供皮区病员62人，取皮90例次(头皮取皮64例次，体皮26例次)。将二度烧伤病人15人(男 9人，女6人，创面38例次；) 、供皮病员30人(男13人，女17人；头皮32例次，体皮18例次)归入实验组，用保湿封闭敷料妥护贴治疗。其余病人放入对照组(烧伤50人：男23人，女27人，创面58例次；供皮32人：男18人，女 14人，头皮32例次，体皮8例次)以本科常规方法处理。取皮面积：头皮2～3%/例次，体皮1～1.5%/例次；创面面积10%～60%(其中每例次观察创面约10～15%)；取皮厚度：头皮为刃厚；体皮为薄的中厚。
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1.2 材料及方法
1.2.1 材料 实验组保湿封闭敷料妥护贴(
)由法国优格医疗用品公司提供；对照组创面敷料为伏碘软膏纱，供皮区敷料为庆大霉素生理盐水纱及凡士林纱。
1.2.2 对照内容 包括敷料揭除时病人的自我感觉、揭除难易、揭除渗血情况、创面愈合速度等方面。
1.2.3 实验方法 实验组：取皮区术后止血后立即外敷妥护贴。头皮：取刃厚头皮后立即轻压迫止血，用妥护贴覆盖。覆盖范围包括创缘外3～5cm正常头皮；并用弹力帽外固定。于术后第1天起每天观察创面，视敷料下积液情况予以换除，直至痊愈；体皮：取皮后止血，用妥护贴覆盖，覆盖范围超出创缘3～5cm，加压包扎。于第6天打开敷妥并换除及观察创面。以后则视敷料下积液情况换除敷料。创面则在入院清创后立即外敷妥护贴；覆盖范围同样超出创缘 3～5cm，必要时外层予绷带固定。清创后24～48小时换除敷料，其后视敷料下积液情况而换除；对照组：以本科常规方法处理，即 ：头部取皮区术后立即轻压迫止血，常规外敷抗菌素生理盐水纱半暴露，术后每天观察创面情况，3天内以60W白炽灯在取皮区50cm处持续照射；第6天～第7天起予消毒石蜡油浸润取皮区敷料，并缓慢揭除；体皮取皮区术后止血，外敷凡士林油纱并加压包扎，术后6～7天打开外敷料，并观察创面愈合情况，至12～14天起缓慢揭除凡士林纱；创面则在入院清创后立即予伏碘软膏纱外敷，半暴露或包扎，必要时配合干燥疗法；以后视创面渗液情况而换除。
, 百拇医药
对照组及实验组均在换药时观察上述指标 。并对实验组88例取皮区/创面在第一次更换敷料时进行创面渗液细菌培养。
2 结果
2.1 病人自我感觉 结果见表1。
表1 病人自我感觉及换药渗血情况 项目
组别
疼痛
活动度
渗血情况
实 头部取皮
3～4级…
4级
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验 躯干取皮
3～4级
3级
4级
组 创 面
3级
3级
4级
对 头部取皮
2～3级…
1～2级
照 躯干取皮
2～3级
, 百拇医药
2～3级
2～3级
组 创 面
1～2级
1～2级
2～3级
☆1级：不满意；2级：不太满意；3级：满意；4级：非常满意13
2.2 创面愈合速度 结果见表2。
表2 愈合时间比较(单位：天
±s)
头部取皮
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躯干取皮
创 面
对照组
7.58±0.899
15.00±0.756
12.14±1.034
实验组
3.33±0.451
9.00±0.767
6.50±0.900
P
<0.001
, 百拇医药
<0.005<
0.001
2.3 实验组菌培养 结果见表3。表3 细菌培养结果
创面
(38例)
头皮取皮
(32例)
躯干取皮
(18例)
细菌培养阳性
(例)
4
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0
0
3 讨论
传统敷料，不能有效阻止创面水分蒸发，容易造成细胞脱水、坏死及创面高渗等病理改变；同时创面与外界接触，增加了创面感染机会，影响愈合过程。
湿性环境不再是创面有效愈合的大敌。
Winter 1962年关于封闭性敷料的研究，标志着敷料革命的里程碑。保湿敷料己被证实能提供良好的愈合环境及促进组织生长。 许多学者的研究提示，封闭性敷料能促进上皮生长所需的多种生长因子释放(如TGF-α)、有效控制WVTR(Water Vapor Trans-mission Rate)在有利上皮再生的水平、控制创面pH值及有利坏死组织清除及纤维蛋白溶解等，从而促进创面愈合。
3.1 妥护贴简介
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为法国优格医疗用品公司生产的无菌、以水胶技术为基础的新型粘贴外伤敷料。其结构为独特的内外双层：内层为与少量羧甲基纤维素(CMC)结合的合成橡胶物质，能吸收部分渗液并保持湿润；外层为聚胺脂/半透性无纺布。临床前研究表明，该敷料不引起任何变态反应，且具有促进创面上皮细胞增生、加速创面愈合的作用。背衬的不透水性限制了细菌通过，防止外来感染。其与正常皮肤良好的黏附性，使创面形成 一封闭、湿润的环境。
3.2 病人感觉及医护护理
由于所选之实验敷料对正常皮肤有良好的黏附，而对创面则无黏着；且因其良好的柔韧性，故本文中实验组病人的自我感觉均较好(如表1示)；在换除时基本无渗血；从表1中可看出，对其渗血情况的评价非常满意。治疗及护理简易行；而传统敷料，由于与创面黏附紧密，换药时病人往往有不同程度的疼痛，对换药存有恐惧感；敷料干结后僵硬，限制病员的活动；换药时揭除纱布困难，渗血多，容易撕损新生上皮、造成二次损伤，给治疗及护理带来诸多不便。在使用上，妥护贴更易为医护人员及病人接受。
, 百拇医药
3.3 创面愈合时间
从表2数据可看出，实验组愈合时间较对照组的有明显缩短。提示妥护贴对创面愈合有促进作用。
妥护贴之独特结构使创面与外界隔绝、杜绝细菌感染；保持湿润环境；保持适宜的pH。而所有这些，均为创面愈合创面造了有利条件。有报道指出，创面pH值在7.02～7.2之间，有利上皮再生。
3.4 创面感染情况
对实验组的88例创面及取皮区行细菌培养；仅4例(均为创面组)发现到致病菌(阳性率为4.55%)，而这些创面在临床上并无感染表现，其愈合速度也并未受影响。这一结果与Douglas[14]等人的研究结果吻合。在我科的一项研究中[15]，伏碘软膏敷料下创面细菌培养阳性率 为8.7%。虽然无证据支持湿润环境能阻止细菌生长，但妥护贴确实能有效地防止外来感染。
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4 结论
4.1 湿润环境能加速创面上皮化进程。用保湿敷料覆盖的伤口愈合较传统方法为快，二者有统计学差异。
4.2 保湿敷料应用，能降低换药痛苦，改善患者活动自由度，更换简单。
4.3 妥护贴能隔绝外界污染，保证皮肤的呼吸，加速创面愈合，是一种较好的浅表创面敷料。
4.4 妥护贴应用，缩短了取皮区愈合时间，为抢救大面积烧伤病人赢得了时间。
参考资料
1 George D.Winter.Formation of the Scab and the Rate of Epithelization of Superficial Wound in the Skin of the Young Domestic Pig. Nature,1962；193:293～294
, 百拇医药
2 Heimbach D,Luterman A,Burke J, et al. Artificial dermis for major burns:A multi-center randomized clinical trial.Ann Surg,1988；208(3):313～320
3 Mathew C.V,Arthur K.B,D.Martin Carter,et al.Local environmemt of chronic wounds under synthetic dressings.Arch dermatol,1986:122
4 P.Leieht,E.Siim, B. Sr Ensen.Treatment of donor sites-Duoderm of Omiderm?Burns,1989；15(1):7～10
5 V.Tor
Ov
,E.Chmelarov,R.Dolecek,et al:Evaluation of the effects of a new Water-Jel system on specific bacterial and yeast strains in laboratory conditions. Burns,1995；21(1):47～49
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6 Michel H.E,Hermans.Hydrocolloid Dressing (Duoderm)for the treatment of superficial and deep partial thickness burns.Scand J plast reconstr surg,1987；21:283～285
7 Michael R.A,EileenNolan,R.N,Jerome L,et al.Comparison of an occlusive and a semi-occlusive dressing and the effect of the wound exudate upon kerainocyte proliferation.J.Trauma,1989；29(7):924～931
8 J,Ebbehoj, B.K.Gavrilyuk,V.A.Menzul, et al.Controlled trial of biocol versus jelonet on donor sites.Burns,1996；22(7)557～559
, 百拇医药
9 Charle K.F,Morris D.K,et al.Overview of wound healing in a moist environment.Am J Surg,1994，167(1A):2s～3s
10 Wu P,Nelson EA,Reid WH,et al.Water vapour transmission rates in burns and chronic leg uclers:influence of wound dressing and comparison with in vitro evaluation.Biomaterials,1996；17(14)1313～3
11 Kannon GA；Garrett AB.Moist wound healing with occlusive dressings.A clinical review. Dermatol Surg,1995；21(7):583～590
, 百拇医药
12 Agren MS.An amorphous hydrogel enhances epitelialisation of wounds. Acta Derm Venereol,1998；78(2):119～22
13 郭振荣，高建川.妥护贴临床验证总结报告.优格公司：国内临床文献系列
14 Douglas W,Denise N, Michael P, et al.Comparison of a hydrocolloid dressing and silver sulfadiazine cream in the outpatient management of second-degree Burns.J Truma,1990；30(7):857～865
15 利天增，朱家源，郭浩光等.)治疗烧伤的临床研究.中华整形烧伤杂志，1990；6(2)：103～105
(收稿：1999-06-20), 百拇医药
单位：中山医科大学附属第一医院烧伤科，广州 510080
关键词：烧伤，供皮区，封闭敷料
广州医学院学报990316 中图分类号 R644
传统的创面及取皮区处理方法，多为暴露或半暴露疗法。在换除敷料时，往往给病人带来较大痛苦，也增加了医务人员的工作量；同时干燥的环境造成不显性失水增多，不利创面的上皮生长。为此，本文对湿性环境及传统方法下的创面情况作对比，以探讨烧伤创面治疗的新方法。
1 临床资料
1.1 病例选择
本院1996～1998年住院及门诊病员共127人：男性66人，女性61人；年龄18～40岁。创面选择：均为新鲜的残留有真皮层的二度创面或取皮区，其中二度烧伤病员65人，创面96例次，供皮区病员62人，取皮90例次(头皮取皮64例次，体皮26例次)。将二度烧伤病人15人(男 9人，女6人，创面38例次；) 、供皮病员30人(男13人，女17人；头皮32例次，体皮18例次)归入实验组，用保湿封闭敷料妥护贴治疗。其余病人放入对照组(烧伤50人：男23人，女27人，创面58例次；供皮32人：男18人，女 14人，头皮32例次，体皮8例次)以本科常规方法处理。取皮面积：头皮2～3%/例次，体皮1～1.5%/例次；创面面积10%～60%(其中每例次观察创面约10～15%)；取皮厚度：头皮为刃厚；体皮为薄的中厚。
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1.2 材料及方法
1.2.1 材料 实验组保湿封闭敷料妥护贴(
)由法国优格医疗用品公司提供；对照组创面敷料为伏碘软膏纱，供皮区敷料为庆大霉素生理盐水纱及凡士林纱。1.2.2 对照内容 包括敷料揭除时病人的自我感觉、揭除难易、揭除渗血情况、创面愈合速度等方面。
1.2.3 实验方法 实验组：取皮区术后止血后立即外敷妥护贴。头皮：取刃厚头皮后立即轻压迫止血，用妥护贴覆盖。覆盖范围包括创缘外3～5cm正常头皮；并用弹力帽外固定。于术后第1天起每天观察创面，视敷料下积液情况予以换除，直至痊愈；体皮：取皮后止血，用妥护贴覆盖，覆盖范围超出创缘3～5cm，加压包扎。于第6天打开敷妥并换除及观察创面。以后则视敷料下积液情况换除敷料。创面则在入院清创后立即外敷妥护贴；覆盖范围同样超出创缘 3～5cm，必要时外层予绷带固定。清创后24～48小时换除敷料，其后视敷料下积液情况而换除；对照组：以本科常规方法处理，即 ：头部取皮区术后立即轻压迫止血，常规外敷抗菌素生理盐水纱半暴露，术后每天观察创面情况，3天内以60W白炽灯在取皮区50cm处持续照射；第6天～第7天起予消毒石蜡油浸润取皮区敷料，并缓慢揭除；体皮取皮区术后止血，外敷凡士林油纱并加压包扎，术后6～7天打开外敷料，并观察创面愈合情况，至12～14天起缓慢揭除凡士林纱；创面则在入院清创后立即予伏碘软膏纱外敷，半暴露或包扎，必要时配合干燥疗法；以后视创面渗液情况而换除。
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对照组及实验组均在换药时观察上述指标 。并对实验组88例取皮区/创面在第一次更换敷料时进行创面渗液细菌培养。
2 结果
2.1 病人自我感觉 结果见表1。
表1 病人自我感觉及换药渗血情况 项目
组别
疼痛
活动度
渗血情况
实 头部取皮
3～4级…
4级
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验 躯干取皮
3～4级
3级
4级
组 创 面
3级
3级
4级
对 头部取皮
2～3级…
1～2级
照 躯干取皮
2～3级
, 百拇医药
2～3级
2～3级
组 创 面
1～2级
1～2级
2～3级
☆1级：不满意；2级：不太满意；3级：满意；4级：非常满意13
2.2 创面愈合速度 结果见表2。
表2 愈合时间比较(单位：天
±s)头部取皮
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躯干取皮
创 面
对照组
7.58±0.899
15.00±0.756
12.14±1.034
实验组
3.33±0.451
9.00±0.767
6.50±0.900
P
<0.001
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<0.005<
0.001
2.3 实验组菌培养 结果见表3。表3 细菌培养结果
创面
(38例)
头皮取皮
(32例)
躯干取皮
(18例)
细菌培养阳性
(例)
4
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0
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3 讨论
传统敷料，不能有效阻止创面水分蒸发，容易造成细胞脱水、坏死及创面高渗等病理改变；同时创面与外界接触，增加了创面感染机会，影响愈合过程。
湿性环境不再是创面有效愈合的大敌。
Winter 1962年关于封闭性敷料的研究，标志着敷料革命的里程碑。保湿敷料己被证实能提供良好的愈合环境及促进组织生长。 许多学者的研究提示，封闭性敷料能促进上皮生长所需的多种生长因子释放(如TGF-α)、有效控制WVTR(Water Vapor Trans-mission Rate)在有利上皮再生的水平、控制创面pH值及有利坏死组织清除及纤维蛋白溶解等，从而促进创面愈合。
3.1 妥护贴简介
, http://www.100md.com
为法国优格医疗用品公司生产的无菌、以水胶技术为基础的新型粘贴外伤敷料。其结构为独特的内外双层：内层为与少量羧甲基纤维素(CMC)结合的合成橡胶物质，能吸收部分渗液并保持湿润；外层为聚胺脂/半透性无纺布。临床前研究表明，该敷料不引起任何变态反应，且具有促进创面上皮细胞增生、加速创面愈合的作用。背衬的不透水性限制了细菌通过，防止外来感染。其与正常皮肤良好的黏附性，使创面形成 一封闭、湿润的环境。
3.2 病人感觉及医护护理
由于所选之实验敷料对正常皮肤有良好的黏附，而对创面则无黏着；且因其良好的柔韧性，故本文中实验组病人的自我感觉均较好(如表1示)；在换除时基本无渗血；从表1中可看出，对其渗血情况的评价非常满意。治疗及护理简易行；而传统敷料，由于与创面黏附紧密，换药时病人往往有不同程度的疼痛，对换药存有恐惧感；敷料干结后僵硬，限制病员的活动；换药时揭除纱布困难，渗血多，容易撕损新生上皮、造成二次损伤，给治疗及护理带来诸多不便。在使用上，妥护贴更易为医护人员及病人接受。
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3.3 创面愈合时间
从表2数据可看出，实验组愈合时间较对照组的有明显缩短。提示妥护贴对创面愈合有促进作用。
妥护贴之独特结构使创面与外界隔绝、杜绝细菌感染；保持湿润环境；保持适宜的pH。而所有这些，均为创面愈合创面造了有利条件。有报道指出，创面pH值在7.02～7.2之间，有利上皮再生。
3.4 创面感染情况
对实验组的88例创面及取皮区行细菌培养；仅4例(均为创面组)发现到致病菌(阳性率为4.55%)，而这些创面在临床上并无感染表现，其愈合速度也并未受影响。这一结果与Douglas[14]等人的研究结果吻合。在我科的一项研究中[15]，伏碘软膏敷料下创面细菌培养阳性率 为8.7%。虽然无证据支持湿润环境能阻止细菌生长，但妥护贴确实能有效地防止外来感染。
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4 结论
4.1 湿润环境能加速创面上皮化进程。用保湿敷料覆盖的伤口愈合较传统方法为快，二者有统计学差异。
4.2 保湿敷料应用，能降低换药痛苦，改善患者活动自由度，更换简单。
4.3 妥护贴能隔绝外界污染，保证皮肤的呼吸，加速创面愈合，是一种较好的浅表创面敷料。
4.4 妥护贴应用，缩短了取皮区愈合时间，为抢救大面积烧伤病人赢得了时间。
参考资料
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2 Heimbach D,Luterman A,Burke J, et al. Artificial dermis for major burns:A multi-center randomized clinical trial.Ann Surg,1988；208(3):313～320
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10 Wu P,Nelson EA,Reid WH,et al.Water vapour transmission rates in burns and chronic leg uclers:influence of wound dressing and comparison with in vitro evaluation.Biomaterials,1996；17(14)1313～3
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