脑干胶质瘤的磁共振诊断
作者：李茂 李文美 叶伟 梁漱溟
单位：李茂 李文美 叶伟 梁漱溟 广西医科大学第一附属医院放射科 南宁 530021
关键词：磁共振；脑干；胶质瘤
广西医科大学学报990318
摘要 目的：探讨脑干胶质瘤的磁共振(MR)特征。方法：回顾分析手术和病理证实的38例脑干胶质瘤的临床资料。所有病人都作了轴位、矢状位或(和)冠状位的MR常规扫描，36例作了增强检查。结果：脑干增大膨突35例，肿瘤效应35例，基底动脉包埋征6例，脑积水3例。肿瘤为T2WI高信号、T1WI低信号。29例有对比增强，表现为片状、结节或肿块状、环状、结节-环状等。38例病理均证实为星形胶质细胞瘤。结论：MR是诊断脑干胶质瘤最理想的影像方法。脑干增大膨突、信号异常、片状、结节或肿块状、环状强化为其特征。
, 百拇医药
中国图书资料分类法分类号 R445.2
MR DIAGNOSIS OF BRAINSTEM GLIOMAS
Li Mao,Li Wenmei,Ye Wei,et al
Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021
Abstract Objective:To study the MR characteristics of brainstem gliomas.Methods:38 cases of brainstem gliomas verified pathologically were retrospectively analysed.All of patients were given conventional MR scan on axial,sagittal or/and coronal plane.36 cases were given contrastenhanced examination.Result:35 cases showed brainstem enlarging and expanding;35 cases tumor effect,6 cases basilar artery encasing,3 cases hydrocephalus.Tumors showed high-signal-intensity on T2 WI,but low-signal-intensity on T1 WI;29 cases displayed patch,nodule or mass,rim-like,nodule and rim-like enhancement.Conclusion:MRI is excellent method in diagnosis of brainstem gliomas.Brainstem enlarging and expanding,abnormal signal intensity,patch,nodule or mass,rim-like enhancement are MRI characteristics of brainstem gliomas.
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Key words MR;brainstem;glioma
发生在桥脑、中脑和延髓的胶质瘤统称为脑干胶质瘤，成年人少见，儿童较多见，占儿童后颅窝肿瘤的25%[1，2]。磁共振(MR)具有多方位成像和缺乏骨性伪影的优点,对脑干胶质瘤的检查和诊断具有独特的价值。本文对38例经MR诊断和病理证实的脑干胶质瘤进行分析，探讨MR的表现特征和鉴别诊断。
1 材料与方法
1.1 一般资料：本组38例，男26例，女12例。1～5岁6例，6～10岁12例，11～15岁10例，27～60岁10例。病程20 d以内15例，1～6个月20例，12个月以上3例。临床表现：头痛、呕吐、肢无力、走路不稳、偏瘫、眼外展受限、复视等。38例中，星形胶质细胞瘤1级7例，2级6例，1～2级9例，2～3级12例，3级4例。
1.2 方法：MR检查用Elscint公司的GYREX VDLX 0.5T超导MR装置。所有病人都做了2～3个平面的扫描，包括轴位、矢状位、冠状位。成人T2WI TR/TE=4 500/100 ms、T1WI TR/TE=450/20 ms，儿童T2WI TR/TE=5 500/120 ms、T1WI TR/TE=400/25 ms，层厚5 mm，层距5 mm，视场24 cm×25 cm,矩阵T1WI 180×250，T2WI 256×256。36例做了Gd-DTPA增强扫描。
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2 结果
2.1 脑干肿瘤的部位：桥脑14例，桥脑和中脑10例，中脑3例，桥脑和延髓1例，延髓6例，延髓和颈髓4例。
2.2 脑干增大、膨突：①对称性增大。表现为脑干增大，周围膨隆均称，呈类圆形或梭形11例；②不对称增大。表现为脑干增大形态不规则24例，其中桥脑向右前和右后方增大4例，左前和左后方增大6例，左右侧方增大5例，右后方增大3例，左后方增大4例，外生性向后增大、突入第四脑室2例。
2.3 脑干外形不大，病变呈局限性、类圆形3例。
2.4 脑干肿瘤的形态和大小：类圆形14例，不规则形24例，桥脑最大肿瘤6.0 cm×4.0 cm×5.0 cm，最小2.5 cm×3.0 cm×3.0 cm，延髓最大2.5 cm×2.5 cm×3.0 cm,最小1.0 cm×1.5 cm×2.1 cm,中脑最大4.0 cm×5.0 cm×2.5 cm,最小2.0 cm×1.5 cm×1.8 cm。
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2.5 信号改变：肿瘤表现为长T1和长T2豫弛时间，即T1加权呈低信号，T2加权为高信号。Gd-DTPA增强后，29例表现不同程度对比增强，其中片状强化6例，结节或肿块状11例，环状6例，结节和环状4例，不规则2例，无强化表现7例。
2.6 其它表现：桥脑后缘线消失、第四脑室受压变形移位或闭塞35例，瘤周水肿15例，基底动脉包埋征6例，肿瘤不同程度囊变12例，脑积水3例。
3 讨论
3.1 脑干胶质瘤的影像诊断方法：脑干胶质瘤的影像诊断方法有脑室造影、脑血管造影、CT、CT脑池造影和MRI。造影因有创伤性不宜广泛应用；CT由于后颅窝骨质伪影影响且扫描多为横轴切面，因而其诊断脑干肿瘤的价值也有限；而MR能做多方位及不同参数扫描、组织分辨率高、无骨质伪影，能清楚地显示解剖结构，反映肿瘤部位和形态特征，为诊断和治疗提供客观的信息。本组38例术前均作出明确的定位定性诊断，表明MRI是脑干胶质瘤的理想的影像诊断方法[3～5]。
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3.2 脑干胶质瘤的MRI表现
3.2.1 脑干胶质瘤的分型：Epstein[6]把脑干胶质瘤分为弥漫型、局限型、延颈型和向外生长型。我们认为在Epstein的分型基础上增加内、外生长型，能更好地反映肿瘤的形态和生物学特征。脑干胶质瘤的分型对临床治疗和估计预后有一定的意义，并认为局限型或向外生长型的脑干胶质瘤的预后比较乐观[7]，因为肿瘤倾向低级，能手术治疗。弥漫型通常作放射治疗[1]，预后差。本组38例中属于弥漫型有11例，表现为脑干，尤其是桥脑基本上呈对称性增大，向周围膨突，表明肿瘤浸润生长，边界不清、恶性程度高。内、外生长型18例，肿瘤在脑干内浸润生长，同时向前、后或外侧方呈不对称生长，引起脑干不对称增大膨突。肿瘤向前扩展突入桥脑前池，将基底动脉包埋其中，出现基底动脉包埋征，这是桥脑胶质瘤的重要征像[8]，本组有6例。肿瘤可通过桥臂蔓延小脑半球，有1例。局限型3例，肿瘤局限于脑干的某一部位，脑干外形不大，无占位效应。延颈型4例，肿瘤发生在延髓和颈髓的上部，弥漫浸润，病变最膨大处位于延髓，至颈髓移行渐小如球棒状，后压小脑扁桃体和枕大孔。向外生长型，肿瘤向脑干外缘生长形成肿块，本组2例向后突入第四脑室。
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3.2.2 肿瘤的信号特征：本组38例脑干胶质瘤表现长T2长T1豫弛时间的特征，与文献一致[9]，即T2加权高信号、T1加权低信号。肿瘤的囊变区T2信号更高、T1信号更低。36例作Gd-DTPA增强扫描，表现为结节或肿块状、片状、环状、或结节-环状强化29例。环状强化提示肿瘤坏死或液化。
3.2.3 瘤周水肿及肿瘤效应：瘤周水肿与肿瘤的信号强度不易分辨，在片状、肿块状、环状强化灶周围的低信号带常被认为是水肿。肿瘤及水肿引起的占位效应表现为桥脑后缘线消失，桥前池、环池、四叠体池、第四脑室变窄、移位或闭塞，本组35例有肿瘤效应。
3.2.4 脑积水：中脑或桥-中脑肿瘤累及导水管引起脑积水，本组有3例。汪秀玲等[10]报告14例成人脑干胶质瘤中，脑积水也仅有1例。值得注意的是，本组38例中11例为弥漫型、18例内外生长型，表现脑干尤其是桥脑广泛浸润外形膨隆，但只有3例脑积水，占7.9%。解剖学上脑干体积小，如此广泛占位性病变为何不引起脑积水?推测可能是肿瘤组织不一定压迫和阻塞导水管，而是沿着导水管壁浸润生长导致其管壁僵直，形如自来水管，而不影响脑脊液流通。故此我们认为，脑干的肿瘤大而不伴有脑积水也是脑干胶质瘤的MR表现特点之一。
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3.3 脑干胶质瘤的临床特点：脑干胶质瘤最多见于儿童，本组38例中有28例，占74%，10岁以前有10例，占64%。成年人少见，仅10例。病程多在6个月以内。本病早期出现症状并进行性加重，主要表现有头痛、呕吐、四肢无力、走路不稳、偏瘫、眼外展受限、眼水平震颤、复视等。
3.4 MR诊断与鉴别诊断：儿童及青、中年，尤其是儿童，MR发现脑干增大、膨隆，信号异常，结合临床有脑干病变的表现，则脑干胶质瘤的诊断基本上成立。在鉴别诊断方面要与脑干转移瘤和恶性淋巴瘤作鉴别，后两者发病年龄较大，多在50岁以上。典型的转移瘤表现多发病灶，常有原发肿瘤病史，以肺癌最为常见，而在两广地区应注意鼻咽癌的转移。我们随访15例脑干转移瘤中6例来自鼻咽癌，8例来自肺癌。原发性中枢神经系统的恶性淋巴瘤罕见，其原发于脑干更罕见，可为全身恶性淋巴瘤在脑部的表现，或继发于使用免疫抑制剂或AID'S病人。脑干转移瘤和恶性淋巴瘤的诊断应紧密结合临床，两者在信号改变上，有时与脑干胶质瘤的鉴别相当困难。局限型的、脑干外形不大的胶质瘤要和一些非肿瘤性病变鉴别。结核病，患者有肺结核病史，我们见到一例脑干病变，其信号改变与胶质瘤不能区别，增强扫描表现两个大小不等的环形强化灶，病人为浸润型肺结核进展期，因而诊断脑干结核，为病理证实。脱髓鞘病变或脑干脑炎，虽然信号改变无特征性，但脑干无增大、无灶周水肿、无强化表现、发病急病程短、青中年多见以及相应的症状，可与脑干胶质瘤鉴别。脑干梗死，发病年龄较大，有脑血管硬化史，突然起病，MR特征为长T1长T2，随时间进展T1更低、T2更高信号，急性期和亚急性期病变边界模糊，慢性期尤其是软化灶形成后，边界更清晰。
, 百拇医药
参考文献
1 Littman P,Jarrett P,Bilaniuk LT,et al.Pediatric brain stem gliomas.Cancer，1980，45:2787～2792
2 Albright AL,Price RA,Guthkelch AN.Brain stem gliom-
as of children.Caner，1983，52：2313～2319
3 McGinnis VD,Brady TJ,New PFJ,et al.NMR imaging of tumors in the posterior fossa.J Comput Assist Tomogr，1983，7:575～584
4 Han JS,Bonstelle CT,Kaufman B,et al.Magnetic resonance imaging in the evaluation of the brainstem.Radiology，1984，150:705～712
, http://www.100md.com
5 Lee BCP,Kneeland JB,Walker RW,et al.MR imaging of brainstem tumors.AJNR，1985，6:159～163
6 Epstein F,Farmer J.Brainstem glioma growth patterns.J Neurosurg，1993，78(3):408
7 Arthur GK,Hector AR,James GS,et al.Radiologic-pathologic correlation diffuse pontine astrocytoma.AJNR，1993，14:941～945
8 Douglas HY,Jr.Magnetic resonance imaging of CNS disease.Mosby USA，1995.74～75
9 Mark GH,Jong SH,Benjamin K,et al.MR imaging of brainstem gliomas.J Comput Assist Tomogr，1985，9(2):263～267
10 汪秀玲，耿道颖，沈天真.成人脑干胶质瘤的MRI诊断.上海生物医学工程杂志，1995，(1)：34～36
收稿日期：1998-11-01, 百拇医药
单位：李茂 李文美 叶伟 梁漱溟 广西医科大学第一附属医院放射科 南宁 530021
关键词：磁共振；脑干；胶质瘤
广西医科大学学报990318
摘要 目的：探讨脑干胶质瘤的磁共振(MR)特征。方法：回顾分析手术和病理证实的38例脑干胶质瘤的临床资料。所有病人都作了轴位、矢状位或(和)冠状位的MR常规扫描，36例作了增强检查。结果：脑干增大膨突35例，肿瘤效应35例，基底动脉包埋征6例，脑积水3例。肿瘤为T2WI高信号、T1WI低信号。29例有对比增强，表现为片状、结节或肿块状、环状、结节-环状等。38例病理均证实为星形胶质细胞瘤。结论：MR是诊断脑干胶质瘤最理想的影像方法。脑干增大膨突、信号异常、片状、结节或肿块状、环状强化为其特征。
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中国图书资料分类法分类号 R445.2
MR DIAGNOSIS OF BRAINSTEM GLIOMAS
Li Mao,Li Wenmei,Ye Wei,et al
Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021
Abstract Objective:To study the MR characteristics of brainstem gliomas.Methods:38 cases of brainstem gliomas verified pathologically were retrospectively analysed.All of patients were given conventional MR scan on axial,sagittal or/and coronal plane.36 cases were given contrastenhanced examination.Result:35 cases showed brainstem enlarging and expanding;35 cases tumor effect,6 cases basilar artery encasing,3 cases hydrocephalus.Tumors showed high-signal-intensity on T2 WI,but low-signal-intensity on T1 WI;29 cases displayed patch,nodule or mass,rim-like,nodule and rim-like enhancement.Conclusion:MRI is excellent method in diagnosis of brainstem gliomas.Brainstem enlarging and expanding,abnormal signal intensity,patch,nodule or mass,rim-like enhancement are MRI characteristics of brainstem gliomas.
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Key words MR;brainstem;glioma
发生在桥脑、中脑和延髓的胶质瘤统称为脑干胶质瘤，成年人少见，儿童较多见，占儿童后颅窝肿瘤的25%[1，2]。磁共振(MR)具有多方位成像和缺乏骨性伪影的优点,对脑干胶质瘤的检查和诊断具有独特的价值。本文对38例经MR诊断和病理证实的脑干胶质瘤进行分析，探讨MR的表现特征和鉴别诊断。
1 材料与方法
1.1 一般资料：本组38例，男26例，女12例。1～5岁6例，6～10岁12例，11～15岁10例，27～60岁10例。病程20 d以内15例，1～6个月20例，12个月以上3例。临床表现：头痛、呕吐、肢无力、走路不稳、偏瘫、眼外展受限、复视等。38例中，星形胶质细胞瘤1级7例，2级6例，1～2级9例，2～3级12例，3级4例。
1.2 方法：MR检查用Elscint公司的GYREX VDLX 0.5T超导MR装置。所有病人都做了2～3个平面的扫描，包括轴位、矢状位、冠状位。成人T2WI TR/TE=4 500/100 ms、T1WI TR/TE=450/20 ms，儿童T2WI TR/TE=5 500/120 ms、T1WI TR/TE=400/25 ms，层厚5 mm，层距5 mm，视场24 cm×25 cm,矩阵T1WI 180×250，T2WI 256×256。36例做了Gd-DTPA增强扫描。
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2 结果
2.1 脑干肿瘤的部位：桥脑14例，桥脑和中脑10例，中脑3例，桥脑和延髓1例，延髓6例，延髓和颈髓4例。
2.2 脑干增大、膨突：①对称性增大。表现为脑干增大，周围膨隆均称，呈类圆形或梭形11例；②不对称增大。表现为脑干增大形态不规则24例，其中桥脑向右前和右后方增大4例，左前和左后方增大6例，左右侧方增大5例，右后方增大3例，左后方增大4例，外生性向后增大、突入第四脑室2例。
2.3 脑干外形不大，病变呈局限性、类圆形3例。
2.4 脑干肿瘤的形态和大小：类圆形14例，不规则形24例，桥脑最大肿瘤6.0 cm×4.0 cm×5.0 cm，最小2.5 cm×3.0 cm×3.0 cm，延髓最大2.5 cm×2.5 cm×3.0 cm,最小1.0 cm×1.5 cm×2.1 cm,中脑最大4.0 cm×5.0 cm×2.5 cm,最小2.0 cm×1.5 cm×1.8 cm。
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2.5 信号改变：肿瘤表现为长T1和长T2豫弛时间，即T1加权呈低信号，T2加权为高信号。Gd-DTPA增强后，29例表现不同程度对比增强，其中片状强化6例，结节或肿块状11例，环状6例，结节和环状4例，不规则2例，无强化表现7例。
2.6 其它表现：桥脑后缘线消失、第四脑室受压变形移位或闭塞35例，瘤周水肿15例，基底动脉包埋征6例，肿瘤不同程度囊变12例，脑积水3例。
3 讨论
3.1 脑干胶质瘤的影像诊断方法：脑干胶质瘤的影像诊断方法有脑室造影、脑血管造影、CT、CT脑池造影和MRI。造影因有创伤性不宜广泛应用；CT由于后颅窝骨质伪影影响且扫描多为横轴切面，因而其诊断脑干肿瘤的价值也有限；而MR能做多方位及不同参数扫描、组织分辨率高、无骨质伪影，能清楚地显示解剖结构，反映肿瘤部位和形态特征，为诊断和治疗提供客观的信息。本组38例术前均作出明确的定位定性诊断，表明MRI是脑干胶质瘤的理想的影像诊断方法[3～5]。
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3.2 脑干胶质瘤的MRI表现
3.2.1 脑干胶质瘤的分型：Epstein[6]把脑干胶质瘤分为弥漫型、局限型、延颈型和向外生长型。我们认为在Epstein的分型基础上增加内、外生长型，能更好地反映肿瘤的形态和生物学特征。脑干胶质瘤的分型对临床治疗和估计预后有一定的意义，并认为局限型或向外生长型的脑干胶质瘤的预后比较乐观[7]，因为肿瘤倾向低级，能手术治疗。弥漫型通常作放射治疗[1]，预后差。本组38例中属于弥漫型有11例，表现为脑干，尤其是桥脑基本上呈对称性增大，向周围膨突，表明肿瘤浸润生长，边界不清、恶性程度高。内、外生长型18例，肿瘤在脑干内浸润生长，同时向前、后或外侧方呈不对称生长，引起脑干不对称增大膨突。肿瘤向前扩展突入桥脑前池，将基底动脉包埋其中，出现基底动脉包埋征，这是桥脑胶质瘤的重要征像[8]，本组有6例。肿瘤可通过桥臂蔓延小脑半球，有1例。局限型3例，肿瘤局限于脑干的某一部位，脑干外形不大，无占位效应。延颈型4例，肿瘤发生在延髓和颈髓的上部，弥漫浸润，病变最膨大处位于延髓，至颈髓移行渐小如球棒状，后压小脑扁桃体和枕大孔。向外生长型，肿瘤向脑干外缘生长形成肿块，本组2例向后突入第四脑室。
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3.2.2 肿瘤的信号特征：本组38例脑干胶质瘤表现长T2长T1豫弛时间的特征，与文献一致[9]，即T2加权高信号、T1加权低信号。肿瘤的囊变区T2信号更高、T1信号更低。36例作Gd-DTPA增强扫描，表现为结节或肿块状、片状、环状、或结节-环状强化29例。环状强化提示肿瘤坏死或液化。
3.2.3 瘤周水肿及肿瘤效应：瘤周水肿与肿瘤的信号强度不易分辨，在片状、肿块状、环状强化灶周围的低信号带常被认为是水肿。肿瘤及水肿引起的占位效应表现为桥脑后缘线消失，桥前池、环池、四叠体池、第四脑室变窄、移位或闭塞，本组35例有肿瘤效应。
3.2.4 脑积水：中脑或桥-中脑肿瘤累及导水管引起脑积水，本组有3例。汪秀玲等[10]报告14例成人脑干胶质瘤中，脑积水也仅有1例。值得注意的是，本组38例中11例为弥漫型、18例内外生长型，表现脑干尤其是桥脑广泛浸润外形膨隆，但只有3例脑积水，占7.9%。解剖学上脑干体积小，如此广泛占位性病变为何不引起脑积水?推测可能是肿瘤组织不一定压迫和阻塞导水管，而是沿着导水管壁浸润生长导致其管壁僵直，形如自来水管，而不影响脑脊液流通。故此我们认为，脑干的肿瘤大而不伴有脑积水也是脑干胶质瘤的MR表现特点之一。
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3.3 脑干胶质瘤的临床特点：脑干胶质瘤最多见于儿童，本组38例中有28例，占74%，10岁以前有10例，占64%。成年人少见，仅10例。病程多在6个月以内。本病早期出现症状并进行性加重，主要表现有头痛、呕吐、四肢无力、走路不稳、偏瘫、眼外展受限、眼水平震颤、复视等。
3.4 MR诊断与鉴别诊断：儿童及青、中年，尤其是儿童，MR发现脑干增大、膨隆，信号异常，结合临床有脑干病变的表现，则脑干胶质瘤的诊断基本上成立。在鉴别诊断方面要与脑干转移瘤和恶性淋巴瘤作鉴别，后两者发病年龄较大，多在50岁以上。典型的转移瘤表现多发病灶，常有原发肿瘤病史，以肺癌最为常见，而在两广地区应注意鼻咽癌的转移。我们随访15例脑干转移瘤中6例来自鼻咽癌，8例来自肺癌。原发性中枢神经系统的恶性淋巴瘤罕见，其原发于脑干更罕见，可为全身恶性淋巴瘤在脑部的表现，或继发于使用免疫抑制剂或AID'S病人。脑干转移瘤和恶性淋巴瘤的诊断应紧密结合临床，两者在信号改变上，有时与脑干胶质瘤的鉴别相当困难。局限型的、脑干外形不大的胶质瘤要和一些非肿瘤性病变鉴别。结核病，患者有肺结核病史，我们见到一例脑干病变，其信号改变与胶质瘤不能区别，增强扫描表现两个大小不等的环形强化灶，病人为浸润型肺结核进展期，因而诊断脑干结核，为病理证实。脱髓鞘病变或脑干脑炎，虽然信号改变无特征性，但脑干无增大、无灶周水肿、无强化表现、发病急病程短、青中年多见以及相应的症状，可与脑干胶质瘤鉴别。脑干梗死，发病年龄较大，有脑血管硬化史，突然起病，MR特征为长T1长T2，随时间进展T1更低、T2更高信号，急性期和亚急性期病变边界模糊，慢性期尤其是软化灶形成后，边界更清晰。
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参考文献
1 Littman P,Jarrett P,Bilaniuk LT,et al.Pediatric brain stem gliomas.Cancer，1980，45:2787～2792
2 Albright AL,Price RA,Guthkelch AN.Brain stem gliom-
as of children.Caner，1983，52：2313～2319
3 McGinnis VD,Brady TJ,New PFJ,et al.NMR imaging of tumors in the posterior fossa.J Comput Assist Tomogr，1983，7:575～584
4 Han JS,Bonstelle CT,Kaufman B,et al.Magnetic resonance imaging in the evaluation of the brainstem.Radiology，1984，150:705～712
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5 Lee BCP,Kneeland JB,Walker RW,et al.MR imaging of brainstem tumors.AJNR，1985，6:159～163
6 Epstein F,Farmer J.Brainstem glioma growth patterns.J Neurosurg，1993，78(3):408
7 Arthur GK,Hector AR,James GS,et al.Radiologic-pathologic correlation diffuse pontine astrocytoma.AJNR，1993，14:941～945
8 Douglas HY,Jr.Magnetic resonance imaging of CNS disease.Mosby USA，1995.74～75
9 Mark GH,Jong SH,Benjamin K,et al.MR imaging of brainstem gliomas.J Comput Assist Tomogr，1985，9(2):263～267
10 汪秀玲，耿道颖，沈天真.成人脑干胶质瘤的MRI诊断.上海生物医学工程杂志，1995，(1)：34～36
收稿日期：1998-11-01, 百拇医药