甲状腺癌术后复发相关因素分析及对策
作者：曾先捷 莫立根 许坚 张哲
单位：曾先捷 莫立根 许坚 张哲 广西医科大学附属肿瘤医院头颈科 南宁 530021
关键词：甲状腺肿瘤；复发；相关因素
广西医科大学学报990316
摘要 目的：探讨甲状腺癌术后复发的相关因素及对策。方法：采用卡方检验对158例甲状腺癌中55例术后复发患者的年龄、性别、原发肿瘤大小、转移情况、病理类型、浸润程度、手术方式及术后甲状腺癌的治疗等8个因素进行分析。结果：甲状腺癌原发肿瘤大小、转移情况、病理类型、侵润程度及手术方式与复发密切相关(P<0.05)。结论：认为在治疗甲状腺癌中必须综合考虑几个与复发有关的因素，以便减少复发。
中国图书资料分类法分类号 R736.1
, http://www.100md.com
A STUDY OF CORRELATIVE FACTORS IN THYROID CARCINOMA RECURRENCE IN POSTOPERTION
Zeng Xianjie,Mo Ligen,Xu Jian,et al
Department of Head and Neck Surgery,Affiliated Tumor Hospital,Guangxi Medical University,Nanning 530021
Abstract Objective:To investigate recurrent correlative factors in thyroid carcinoma in postoperation.Methods:55 recurrent patients (from 1985 to 1997) were analyzed by chi-square test.Results:The recurrent rate is closely related to ①size of primary lesion;②status of metastasis and invasion;③style of operation;④style of pathology (P<0.05).Conclusion:We must combine the above several factors in planing our surgical operation of thyroid carcinoma to decrease recurrence.
, 百拇医药
Key words thyroid neoplasma;carcinoma;recurrence
甲状腺癌目前最主要的治疗方法是手术切除，而术后复发是治疗失败的主要原因。为探讨复发相关因素及治疗对策，我们对本院1985～1997年经手术治疗的158例甲状腺癌中55例复发患者进行分析，现报告如下。
1 材料及方法
1.1 临床资料：本组复发患者55例，其中男26例，女29例；年龄8～70岁，平均40.8岁。首次就诊外院35例；本院20例。其中乳头状癌15例，滤泡状癌 22例，混合型 14例，其他 14例；包膜内生长 9例，包膜外浸润 46例；转移者45例，无转移者10例。
1.2 手术方式：甲状腺患叶加峡部加一侧颈清术 6例，双叶甲状腺加一侧颈清术6例，双叶甲状腺加双侧颈清术7例，患叶甲状腺加峡部切除术22例，双叶甲状腺切除术7例，姑息性手术7例。
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1.3 统计方法：数据处理采用卡方检验。
2 结果
2.1 158例甲状腺癌术后总复发率与复发部位：总复发率为34.81%(55/158)，其中甲状腺内复发18例，复发率为32.73%(18/55)；颈部淋巴结复发16例，复发率为29.09%(16/55)；甲状腺内加颈部淋巴结复发7例，复发率为12.73%(7/55)；其他(肺部、骨骼等)14例，复发率为25.45%(14/55)。
2.2 甲状腺癌术后复发相关因素：对158例甲状腺癌患者的年龄、性别、原发肿瘤大小、转移情况、病理类型、侵润程度、手术方式以及术后甲状腺癌的治疗等8个因素进行分析，发现原发肿瘤大小、转移情况、侵润程度、病理类型以及手术方式均与复发有密切相关性(P<0.05)，见表1、2。
表1 甲状腺癌复发部分影响因素分析 因 素
, 百拇医药
n
复发
例数
复发率
(%)
P
肿瘤大小
≤1.0
36
3
8.33
(l/cm)
1.0～3.0
, http://www.100md.com
60
25
43.55
0.0007
>3.0
62
27
42.12
转移情况
有
102
45
44.12
, http://www.100md.com
无
56
10
17.86
0.0017
浸润程度
包膜外
56
66
13.64
包膜内
96
46
, http://www.100md.com
50.00
0.0000
病理类型
乳头状
43
15
34.88
滤泡状
51
22
43.14
混合型
44
, http://www.100md.com
14
31.82
0.0263
其它型
20
14
70.00
表2 手术方式对甲状腺癌复发因素分析 手术方式*
n
复发例数
复发率(%)
P
, 百拇医药 Ⅰ 组
45
6
13.33
Ⅱ 组
26
6
23.08
Ⅲ 组
20
7
35.00
0.0002
, http://www.100md.com Ⅳ 组
55
29
52.73
Ⅴ 组
12
7
58.33
*Ⅰ组：患叶加峡部加患侧颈清术；Ⅱ组：双叶加峡部加患侧颈清术；Ⅲ组：双叶加峡部加双侧颈清术；Ⅳ组：甲状腺次全或局部切除术；Ⅴ组：姑息性手术。3 讨论
本组158例甲状腺癌术后患者中复发率为34.81%(55/158)，较文献报道的25%复发率高[1]，且在残余甲状腺组织中和(或)转移颈淋巴结等器官均有发生，提示首次手术常常难以对一些原发或颈淋巴结等转移的隐匿病灶作彻底地清扫，这与手术方式和原发甲状腺癌的生物学特点相关。因此，我们对甲状腺癌术后复发的相关因素进行分析。
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3.1 甲状腺癌复发与肿瘤大小、浸润的关系：本组资料显示，肿瘤直径<1.0 cm的微小癌，其复发率仅有8.33%(3/36)；而直径为1.0～3.0 cm及>3.0 cm的甲状腺癌，其复发率分别为43.55%(25/60)、44.12%(27/62)；包膜外浸润复发率为45.10%(46/102)；包膜内生长复发率为19.57%(9/46)。提示：癌瘤生长在一定限度内时(直径<1.0 cm)，癌细胞的浸润与隐匿灶的产生均受限制；若肿瘤体积超过一定范围≥1.0 cm，包膜受浸润、多中心性癌灶及淋巴结转移的机会均增高，造成手术难以彻底清除，因而复发率增高。这与李树玲等[2]的研究是一致的。因此，对于原发肿瘤大小和浸润情况，在原发灶手术切除中应做冰冻病理切片检查，一则可判断肿物性质，二则可以明确尽量切除癌肿的范围；对于两侧都有癌肿患者，以两叶加峡部切除为佳；对于单侧癌肿，则应以患侧腺叶加峡部切除，切勿采用局部切除术。
3.2 甲状腺癌复发与转移的关系：甲状腺癌生物学特性是颈部淋巴结容易发生转移，文献报道其转移率为50%～90.5%[3，4]，而甲状腺癌术前未触及肿大淋巴结，经颈清术后病检，其转移率为72.02%[5]。本组颈部淋巴结转移率为64.56%(102/158)；术后复发率为44.12%(45/102)，无转移术后复发率为17.86%(10/56)。这说明有颈淋巴结转移者，其隐匿性癌灶增高，复发率就增高。因此，对于易转移的甲状腺癌，应采取预防性颈清术；若为再次手术者，只要首次手术证实有淋巴结转移者，更应作颈清术。此外，本组行颈清术后仍有19例复发，其中16例为院外，这应引起我们重视，认为术中要严格遵循无瘤原则，严禁不规范操作，防止医源性种植。
, 百拇医药
3.3 甲状腺癌复发与病理分型的关系：我们将甲状腺癌病理类型可分为乳头状癌、滤泡状癌、混合状癌(含乳头状、滤泡状癌)、其它型(含髓样癌、未分化癌等)。研究结果发现，其它型的复发率最高，为70%，明显高于其余3种病理型别。从肿瘤的恶性程度分析，髓样癌、未分化癌等与乳头状、滤泡状癌相比，恶性程度高，易向癌旁组织浸润，呈多中心性生长，而且也较容易发生转移，这不利于手术等临床治疗，因而我们认为这是髓样癌等其它型甲状腺癌复发率增高的因素之一。因此，对于髓样癌等其它型甲状腺癌患者应加强术后的随访与体检，以提早发现复发灶而再行手术。此外，由于乳头状、滤泡状癌也有浸润与转移的现象，而且生存期较长，有一定数量复发病例，同样应该引起临床医生与患者的重视。
3.4 甲状腺癌复发与手术方式的关系：手术是目前治疗甲状腺癌最有效的方法。本组的手术方式主要分两大类：一类为甲状腺手术(患叶加峡部、双叶加峡部等)加颈清术，第二类仅为甲状腺手术。表2显示一类与二类相比较，P=0.0002，提示加以颈清术是防止复发的关键。因甲状腺癌极易转移到颈淋巴结，故笔者主张甲状腺癌手术应放宽功能性颈清术的指征。对于甲状腺切除范围，各家采用术式不尽相同，手术范围自结节切除到甲状腺全切。我们认为病灶<1.0 cm，无包膜浸润及颈淋巴结转移，可考虑患叶加峡部切除；而病灶≥1.0 cm，无论是初次或再次手术，均以双侧全切为宜。
, 百拇医药
总之，应根据瘤体的大小、包膜有无浸润、颈淋巴结有无转移、病理分型、手术方式等综合因素来治疗甲状腺癌，才能减少甲状腺癌术后复发。
参考文献
1 付逢吉，王山成.分化型甲状腺癌再手术42例分析.河南肿瘤学杂志，1996,9(6)：439～440
2 李树玲.头颈肿瘤学.天津：天津科学技术出版社，1993.740～741
3 冯懿正.甲状腺癌的诊断和治疗进展.中国实用外科杂志，1995,15(2):105
4 李树玲，李树良，葛正津.甲状腺乳头状癌的外科治疗.肿瘤临床，1984,11(2):70
5 李树玲，刘经祖，李树良.甲状腺乳头状癌551例外科治疗远期疗效观察.中国肿瘤临床，1992,19(1):9
收稿日期：1998-11-30, 百拇医药
单位：曾先捷 莫立根 许坚 张哲 广西医科大学附属肿瘤医院头颈科 南宁 530021
关键词：甲状腺肿瘤；复发；相关因素
广西医科大学学报990316
摘要 目的：探讨甲状腺癌术后复发的相关因素及对策。方法：采用卡方检验对158例甲状腺癌中55例术后复发患者的年龄、性别、原发肿瘤大小、转移情况、病理类型、浸润程度、手术方式及术后甲状腺癌的治疗等8个因素进行分析。结果：甲状腺癌原发肿瘤大小、转移情况、病理类型、侵润程度及手术方式与复发密切相关(P<0.05)。结论：认为在治疗甲状腺癌中必须综合考虑几个与复发有关的因素，以便减少复发。
中国图书资料分类法分类号 R736.1
, http://www.100md.com
A STUDY OF CORRELATIVE FACTORS IN THYROID CARCINOMA RECURRENCE IN POSTOPERTION
Zeng Xianjie,Mo Ligen,Xu Jian,et al
Department of Head and Neck Surgery,Affiliated Tumor Hospital,Guangxi Medical University,Nanning 530021
Abstract Objective:To investigate recurrent correlative factors in thyroid carcinoma in postoperation.Methods:55 recurrent patients (from 1985 to 1997) were analyzed by chi-square test.Results:The recurrent rate is closely related to ①size of primary lesion;②status of metastasis and invasion;③style of operation;④style of pathology (P<0.05).Conclusion:We must combine the above several factors in planing our surgical operation of thyroid carcinoma to decrease recurrence.
, 百拇医药
Key words thyroid neoplasma;carcinoma;recurrence
甲状腺癌目前最主要的治疗方法是手术切除，而术后复发是治疗失败的主要原因。为探讨复发相关因素及治疗对策，我们对本院1985～1997年经手术治疗的158例甲状腺癌中55例复发患者进行分析，现报告如下。
1 材料及方法
1.1 临床资料：本组复发患者55例，其中男26例，女29例；年龄8～70岁，平均40.8岁。首次就诊外院35例；本院20例。其中乳头状癌15例，滤泡状癌 22例，混合型 14例，其他 14例；包膜内生长 9例，包膜外浸润 46例；转移者45例，无转移者10例。
1.2 手术方式：甲状腺患叶加峡部加一侧颈清术 6例，双叶甲状腺加一侧颈清术6例，双叶甲状腺加双侧颈清术7例，患叶甲状腺加峡部切除术22例，双叶甲状腺切除术7例，姑息性手术7例。
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1.3 统计方法：数据处理采用卡方检验。
2 结果
2.1 158例甲状腺癌术后总复发率与复发部位：总复发率为34.81%(55/158)，其中甲状腺内复发18例，复发率为32.73%(18/55)；颈部淋巴结复发16例，复发率为29.09%(16/55)；甲状腺内加颈部淋巴结复发7例，复发率为12.73%(7/55)；其他(肺部、骨骼等)14例，复发率为25.45%(14/55)。
2.2 甲状腺癌术后复发相关因素：对158例甲状腺癌患者的年龄、性别、原发肿瘤大小、转移情况、病理类型、侵润程度、手术方式以及术后甲状腺癌的治疗等8个因素进行分析，发现原发肿瘤大小、转移情况、侵润程度、病理类型以及手术方式均与复发有密切相关性(P<0.05)，见表1、2。
表1 甲状腺癌复发部分影响因素分析 因 素
, 百拇医药
n
复发
例数
复发率
(%)
P
肿瘤大小
≤1.0
36
3
8.33
(l/cm)
1.0～3.0
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60
25
43.55
0.0007
>3.0
62
27
42.12
转移情况
有
102
45
44.12
, http://www.100md.com
无
56
10
17.86
0.0017
浸润程度
包膜外
56
66
13.64
包膜内
96
46
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50.00
0.0000
病理类型
乳头状
43
15
34.88
滤泡状
51
22
43.14
混合型
44
, http://www.100md.com
14
31.82
0.0263
其它型
20
14
70.00
表2 手术方式对甲状腺癌复发因素分析 手术方式*
n
复发例数
复发率(%)
P
, 百拇医药 Ⅰ 组
45
6
13.33
Ⅱ 组
26
6
23.08
Ⅲ 组
20
7
35.00
0.0002
, http://www.100md.com Ⅳ 组
55
29
52.73
Ⅴ 组
12
7
58.33
*Ⅰ组：患叶加峡部加患侧颈清术；Ⅱ组：双叶加峡部加患侧颈清术；Ⅲ组：双叶加峡部加双侧颈清术；Ⅳ组：甲状腺次全或局部切除术；Ⅴ组：姑息性手术。3 讨论
本组158例甲状腺癌术后患者中复发率为34.81%(55/158)，较文献报道的25%复发率高[1]，且在残余甲状腺组织中和(或)转移颈淋巴结等器官均有发生，提示首次手术常常难以对一些原发或颈淋巴结等转移的隐匿病灶作彻底地清扫，这与手术方式和原发甲状腺癌的生物学特点相关。因此，我们对甲状腺癌术后复发的相关因素进行分析。
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3.1 甲状腺癌复发与肿瘤大小、浸润的关系：本组资料显示，肿瘤直径<1.0 cm的微小癌，其复发率仅有8.33%(3/36)；而直径为1.0～3.0 cm及>3.0 cm的甲状腺癌，其复发率分别为43.55%(25/60)、44.12%(27/62)；包膜外浸润复发率为45.10%(46/102)；包膜内生长复发率为19.57%(9/46)。提示：癌瘤生长在一定限度内时(直径<1.0 cm)，癌细胞的浸润与隐匿灶的产生均受限制；若肿瘤体积超过一定范围≥1.0 cm，包膜受浸润、多中心性癌灶及淋巴结转移的机会均增高，造成手术难以彻底清除，因而复发率增高。这与李树玲等[2]的研究是一致的。因此，对于原发肿瘤大小和浸润情况，在原发灶手术切除中应做冰冻病理切片检查，一则可判断肿物性质，二则可以明确尽量切除癌肿的范围；对于两侧都有癌肿患者，以两叶加峡部切除为佳；对于单侧癌肿，则应以患侧腺叶加峡部切除，切勿采用局部切除术。
3.2 甲状腺癌复发与转移的关系：甲状腺癌生物学特性是颈部淋巴结容易发生转移，文献报道其转移率为50%～90.5%[3，4]，而甲状腺癌术前未触及肿大淋巴结，经颈清术后病检，其转移率为72.02%[5]。本组颈部淋巴结转移率为64.56%(102/158)；术后复发率为44.12%(45/102)，无转移术后复发率为17.86%(10/56)。这说明有颈淋巴结转移者，其隐匿性癌灶增高，复发率就增高。因此，对于易转移的甲状腺癌，应采取预防性颈清术；若为再次手术者，只要首次手术证实有淋巴结转移者，更应作颈清术。此外，本组行颈清术后仍有19例复发，其中16例为院外，这应引起我们重视，认为术中要严格遵循无瘤原则，严禁不规范操作，防止医源性种植。
, 百拇医药
3.3 甲状腺癌复发与病理分型的关系：我们将甲状腺癌病理类型可分为乳头状癌、滤泡状癌、混合状癌(含乳头状、滤泡状癌)、其它型(含髓样癌、未分化癌等)。研究结果发现，其它型的复发率最高，为70%，明显高于其余3种病理型别。从肿瘤的恶性程度分析，髓样癌、未分化癌等与乳头状、滤泡状癌相比，恶性程度高，易向癌旁组织浸润，呈多中心性生长，而且也较容易发生转移，这不利于手术等临床治疗，因而我们认为这是髓样癌等其它型甲状腺癌复发率增高的因素之一。因此，对于髓样癌等其它型甲状腺癌患者应加强术后的随访与体检，以提早发现复发灶而再行手术。此外，由于乳头状、滤泡状癌也有浸润与转移的现象，而且生存期较长，有一定数量复发病例，同样应该引起临床医生与患者的重视。
3.4 甲状腺癌复发与手术方式的关系：手术是目前治疗甲状腺癌最有效的方法。本组的手术方式主要分两大类：一类为甲状腺手术(患叶加峡部、双叶加峡部等)加颈清术，第二类仅为甲状腺手术。表2显示一类与二类相比较，P=0.0002，提示加以颈清术是防止复发的关键。因甲状腺癌极易转移到颈淋巴结，故笔者主张甲状腺癌手术应放宽功能性颈清术的指征。对于甲状腺切除范围，各家采用术式不尽相同，手术范围自结节切除到甲状腺全切。我们认为病灶<1.0 cm，无包膜浸润及颈淋巴结转移，可考虑患叶加峡部切除；而病灶≥1.0 cm，无论是初次或再次手术，均以双侧全切为宜。
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总之，应根据瘤体的大小、包膜有无浸润、颈淋巴结有无转移、病理分型、手术方式等综合因素来治疗甲状腺癌，才能减少甲状腺癌术后复发。
参考文献
1 付逢吉，王山成.分化型甲状腺癌再手术42例分析.河南肿瘤学杂志，1996,9(6)：439～440
2 李树玲.头颈肿瘤学.天津：天津科学技术出版社，1993.740～741
3 冯懿正.甲状腺癌的诊断和治疗进展.中国实用外科杂志，1995,15(2):105
4 李树玲，李树良，葛正津.甲状腺乳头状癌的外科治疗.肿瘤临床，1984,11(2):70
5 李树玲，刘经祖，李树良.甲状腺乳头状癌551例外科治疗远期疗效观察.中国肿瘤临床，1992,19(1):9
收稿日期：1998-11-30, 百拇医药