肝外伤术后并发症的原因及防治(附208例临床分析)
作者：赖新峰 林良辉 陈翠群
单位：赖新峰 林良辉 陈翠群 广东阳江市人民医院外科 阳江 529500
关键词：
广西医科大学学报990352
我院自1983年1月至1997年12月共收治外伤性肝破裂246例，其中行手术治疗208例，术后发生并发症74例次(35.6%)。现就并发症发生的原因及防治分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组208例，男121例，女87例。年龄3～69岁，平均42.7岁。损伤原因：车祸伤82例，高空坠落伤46例，刀刺伤24例，牛角尖顶伤16例，重物撞击伤35例，抢击伤5例。损伤部位：右肝102例，左肝72例，横贯左右肝29例，尾状叶5例，其中6例合并肝后下腔静脉、主要肝静脉损伤。损伤程度：按Moore氏分度法[1]：Ⅰ度19例，Ⅱ度21例，Ⅲ度104例，Ⅳ度51例，Ⅴ度13例。合并多处脏器伤42例，受伤脏器为脾、胃、十二指肠、肾、胰腺及空肠。
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1.2 手术方法：单纯裂口缝合39例；缝合加大网膜或明胶海绵填塞97例；缝合加肝动脉结扎12例(右肝动脉结扎6例，左肝动脉结扎3例，肝固有动脉结扎3例；清创性肝段切除29例(1个肝段切除17例，2个肝段切除12例)；不规则右半肝切除11例(其中3例行下腔静脉修补术)；左外叶规则切除10例；大块纱布肝周填塞3例，Ⅰ度损伤未作缝合7例。
1.3 并发症：继发性出血18例，胆道出血11例，胆瘘21例，腹腔感染13例，急性肝、肾功能衰竭7例，切口感染4例。
1.4 疗效：痊愈190例，死亡18例(8.7%)。死亡原因：4例死于术中大出血，3例死于全肝广泛裂伤无法修补，6例死于肝肾功能衰竭，2例死于继发性出血，3例死于胆道出血。
2 讨论
2.1 继发性出血：是肝破裂常见并发症。原因：①创伤处严重损伤，术中止血不够彻底、完善；②血管断端回缩，断面结扎线脱落，术中被血块暂时封闭的血管破口再度出血；③术后失活的肝组织坏死感染，腐蚀血管破溃；④肝严重损伤，用大块纱布填塞，术后3d除去后，创面继发出血；⑤术中、术后早期输入大量库存血，大量晶体溶液，休克及代谢性酸中毒等，造成其凝血机制障碍，使肝创面出血。本组1例，术后第4天拔除大块纱布后大出血，再经手术清除坏死组织彻底止血获愈。另1例由于严重广泛损伤，术中止血较完善，于术后第5天大出血，再手术时见肝组织部分坏死，清除后行肝固有动脉结扎，充分引流，仍未能达到止血效果而死亡。实践中我们体会：创面的彻底清创止血是预防继发出血的关键，较大创面联合用大网膜及纱布填塞止血较佳，除去纱布后，因创面仍有大网膜覆盖，可减少出血机会；另外，在缝合时，要缝至创面底层，避免残留死腔，充分引流。如创面较大或广泛粉碎性损伤，应首选肝叶不规则切除[2]。术后要纠正代谢性酸中毒，提高血容量，改善凝血机制，维持水电解质平衡。由于严重的肝外伤后，可发生纤维蛋白溶解酶活性增加和纤维蛋白原减少，输新鲜全血、纤维蛋白原、抗纤维蛋白溶解酶制剂为宜；术中止血不完善或肝组织坏死，易感染致出血，必要时再次手术彻底止血。如病者一般情况良好，最好先行肝动脉造影及肝核素扫描搞清出血来源后再作进一步处理[3]。
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2.2 胆管出血：在肝外伤术后较常见。肝裂伤较深仅作浅层缝合的深部血肿或胆管被血块或失活的肝组织填塞，继之引起感染、破溃与胆管相通，发生胆管出血。对胆管出血，应密切观察，保守治疗无效时，可再手术作肝叶切除。随着放射介入医学的发展，肝动脉栓塞已成为治疗胆管出血的主要手段，本组3例作栓塞止血取得满意效果。
2.3 胆瘘：根据Cogbill标准，术后伤口每天胆汁引流>50 ml，连续15 d以上，即为胆瘘[4]。原因多由于断面的胆管，特别是肝门区损伤，或广泛巨大星状裂伤，胆管未结扎或创面感染，肝组织胆管坏死脱落，与断面胆管重新敞开有关。本组1例肝门区损伤，术中充分止血缝扎，由于当地卫生院条件限制，未能放置“T”管引流，于术后第3天出现胆瘘，每天漏量达300～500 ml，经治疗20 d后愈合。胆瘘发生后，必须建立充分引流，大网膜有趋附瘘道附近可能，加强抗感染，改善营养状况，多数可自行愈合。必要时再行手术，彻底清除坏死组织，缝合或结扎破裂的胆管，充分引流，渡过急性炎症阶段。另在术中应注意肝门区的损伤情况，力争缝合损伤的胆管。至于是否必作胆管切开“T”管引流，Merendio提出，常规胆总管切开“T”管引流；而Lucas认为，正常胆总管内置管，有导致胆管狭窄和感染的可能[5]。我们体会肝门区裂伤，疑有较大胆管损伤者，胆总管置管有较大作用。疑肝组织失活，应清创性切除，建立预防性引流。
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2.4 腹腔感染：肝外伤术后的腹腔内感染与损伤的严重程度、术式选择有极大关系。多由于裂伤创面出血、肝组织坏死脱落、胆汁外漏、遗留于腹腔内的破碎肝组织块及合并空腔脏器穿孔污染等引起。感染部位多以膈下常见。病人术后表现持续性高热。治疗宜用广谱抗生素，保持各种引流管道通畅，注意体位引流，不要过早拔除引流管。可用B超探查，必要时要在B超引导下经皮肝穿刺抽脓液或置双套管持续负压引流。或手术切开引流，同时加强全身支持疗法。本组合并膈下脓肿7例，肝脓肿4例。3例行穿刺及置双套管引流，其余早期手术切开引流获愈。
2.5 肝肾功能衰竭：由于伤后休克、感染中毒、出血量大、麻醉刺激、切除过多的肝组织及病人已存在肝硬化等因素，病人机体一般情况极差，易出现多器官功能衰竭，是肝外伤术后常见而严重的并发症，是导致术后死亡的主要原因。本组7例肝肾功能衰竭，仅1例获救。术前要尽快建立快速输液通道抗休克，维持血容量，纠正水电解质及酸碱平衡。掌握好手术时机，采用快捷而恰当的手术方式，尽量保持肝组织，缩短手术时间，同时注意合并其他脏器损伤的处理，术中保证充分氧供，避免采用对肝脏有损害药物，术后加强护肝及抗生素预防感染。用高渗盐水20～40 ml入肛，以清除肠内容物；注意尿量变化，警惕肾功能衰竭发生，早期采取必要的预防措施。
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另外，合并胸腔积液者给以闭式引流，及时正确处理，绝大多数病人可获治愈。
参考文献
1 黄志强.肝脏外科手术学.北京：人民军医出版社，1996.83
2 胡建敏.严重肝损伤21例术后并发症防治分析.中国实用外科杂志，1994，14(6)：549
3 谭毓铨.肝脏损伤.普外临床，1986，1(4)：319
4 Cogbill TH.Severe hepatic trauma-a multicenter experience with 1335 liver injuries.J Trauma,1988,28:1 433
5 张英民，王竹平.肝外伤再次手术的原因和处理.腹部外科，1992，5(2)：172
收稿日期：1998-11-20, http://www.100md.com
单位：赖新峰 林良辉 陈翠群 广东阳江市人民医院外科 阳江 529500
关键词：
广西医科大学学报990352
我院自1983年1月至1997年12月共收治外伤性肝破裂246例，其中行手术治疗208例，术后发生并发症74例次(35.6%)。现就并发症发生的原因及防治分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组208例，男121例，女87例。年龄3～69岁，平均42.7岁。损伤原因：车祸伤82例，高空坠落伤46例，刀刺伤24例，牛角尖顶伤16例，重物撞击伤35例，抢击伤5例。损伤部位：右肝102例，左肝72例，横贯左右肝29例，尾状叶5例，其中6例合并肝后下腔静脉、主要肝静脉损伤。损伤程度：按Moore氏分度法[1]：Ⅰ度19例，Ⅱ度21例，Ⅲ度104例，Ⅳ度51例，Ⅴ度13例。合并多处脏器伤42例，受伤脏器为脾、胃、十二指肠、肾、胰腺及空肠。
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1.2 手术方法：单纯裂口缝合39例；缝合加大网膜或明胶海绵填塞97例；缝合加肝动脉结扎12例(右肝动脉结扎6例，左肝动脉结扎3例，肝固有动脉结扎3例；清创性肝段切除29例(1个肝段切除17例，2个肝段切除12例)；不规则右半肝切除11例(其中3例行下腔静脉修补术)；左外叶规则切除10例；大块纱布肝周填塞3例，Ⅰ度损伤未作缝合7例。
1.3 并发症：继发性出血18例，胆道出血11例，胆瘘21例，腹腔感染13例，急性肝、肾功能衰竭7例，切口感染4例。
1.4 疗效：痊愈190例，死亡18例(8.7%)。死亡原因：4例死于术中大出血，3例死于全肝广泛裂伤无法修补，6例死于肝肾功能衰竭，2例死于继发性出血，3例死于胆道出血。
2 讨论
2.1 继发性出血：是肝破裂常见并发症。原因：①创伤处严重损伤，术中止血不够彻底、完善；②血管断端回缩，断面结扎线脱落，术中被血块暂时封闭的血管破口再度出血；③术后失活的肝组织坏死感染，腐蚀血管破溃；④肝严重损伤，用大块纱布填塞，术后3d除去后，创面继发出血；⑤术中、术后早期输入大量库存血，大量晶体溶液，休克及代谢性酸中毒等，造成其凝血机制障碍，使肝创面出血。本组1例，术后第4天拔除大块纱布后大出血，再经手术清除坏死组织彻底止血获愈。另1例由于严重广泛损伤，术中止血较完善，于术后第5天大出血，再手术时见肝组织部分坏死，清除后行肝固有动脉结扎，充分引流，仍未能达到止血效果而死亡。实践中我们体会：创面的彻底清创止血是预防继发出血的关键，较大创面联合用大网膜及纱布填塞止血较佳，除去纱布后，因创面仍有大网膜覆盖，可减少出血机会；另外，在缝合时，要缝至创面底层，避免残留死腔，充分引流。如创面较大或广泛粉碎性损伤，应首选肝叶不规则切除[2]。术后要纠正代谢性酸中毒，提高血容量，改善凝血机制，维持水电解质平衡。由于严重的肝外伤后，可发生纤维蛋白溶解酶活性增加和纤维蛋白原减少，输新鲜全血、纤维蛋白原、抗纤维蛋白溶解酶制剂为宜；术中止血不完善或肝组织坏死，易感染致出血，必要时再次手术彻底止血。如病者一般情况良好，最好先行肝动脉造影及肝核素扫描搞清出血来源后再作进一步处理[3]。
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2.2 胆管出血：在肝外伤术后较常见。肝裂伤较深仅作浅层缝合的深部血肿或胆管被血块或失活的肝组织填塞，继之引起感染、破溃与胆管相通，发生胆管出血。对胆管出血，应密切观察，保守治疗无效时，可再手术作肝叶切除。随着放射介入医学的发展，肝动脉栓塞已成为治疗胆管出血的主要手段，本组3例作栓塞止血取得满意效果。
2.3 胆瘘：根据Cogbill标准，术后伤口每天胆汁引流>50 ml，连续15 d以上，即为胆瘘[4]。原因多由于断面的胆管，特别是肝门区损伤，或广泛巨大星状裂伤，胆管未结扎或创面感染，肝组织胆管坏死脱落，与断面胆管重新敞开有关。本组1例肝门区损伤，术中充分止血缝扎，由于当地卫生院条件限制，未能放置“T”管引流，于术后第3天出现胆瘘，每天漏量达300～500 ml，经治疗20 d后愈合。胆瘘发生后，必须建立充分引流，大网膜有趋附瘘道附近可能，加强抗感染，改善营养状况，多数可自行愈合。必要时再行手术，彻底清除坏死组织，缝合或结扎破裂的胆管，充分引流，渡过急性炎症阶段。另在术中应注意肝门区的损伤情况，力争缝合损伤的胆管。至于是否必作胆管切开“T”管引流，Merendio提出，常规胆总管切开“T”管引流；而Lucas认为，正常胆总管内置管，有导致胆管狭窄和感染的可能[5]。我们体会肝门区裂伤，疑有较大胆管损伤者，胆总管置管有较大作用。疑肝组织失活，应清创性切除，建立预防性引流。
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2.4 腹腔感染：肝外伤术后的腹腔内感染与损伤的严重程度、术式选择有极大关系。多由于裂伤创面出血、肝组织坏死脱落、胆汁外漏、遗留于腹腔内的破碎肝组织块及合并空腔脏器穿孔污染等引起。感染部位多以膈下常见。病人术后表现持续性高热。治疗宜用广谱抗生素，保持各种引流管道通畅，注意体位引流，不要过早拔除引流管。可用B超探查，必要时要在B超引导下经皮肝穿刺抽脓液或置双套管持续负压引流。或手术切开引流，同时加强全身支持疗法。本组合并膈下脓肿7例，肝脓肿4例。3例行穿刺及置双套管引流，其余早期手术切开引流获愈。
2.5 肝肾功能衰竭：由于伤后休克、感染中毒、出血量大、麻醉刺激、切除过多的肝组织及病人已存在肝硬化等因素，病人机体一般情况极差，易出现多器官功能衰竭，是肝外伤术后常见而严重的并发症，是导致术后死亡的主要原因。本组7例肝肾功能衰竭，仅1例获救。术前要尽快建立快速输液通道抗休克，维持血容量，纠正水电解质及酸碱平衡。掌握好手术时机，采用快捷而恰当的手术方式，尽量保持肝组织，缩短手术时间，同时注意合并其他脏器损伤的处理，术中保证充分氧供，避免采用对肝脏有损害药物，术后加强护肝及抗生素预防感染。用高渗盐水20～40 ml入肛，以清除肠内容物；注意尿量变化，警惕肾功能衰竭发生，早期采取必要的预防措施。
, 百拇医药
另外，合并胸腔积液者给以闭式引流，及时正确处理，绝大多数病人可获治愈。
参考文献
1 黄志强.肝脏外科手术学.北京：人民军医出版社，1996.83
2 胡建敏.严重肝损伤21例术后并发症防治分析.中国实用外科杂志，1994，14(6)：549
3 谭毓铨.肝脏损伤.普外临床，1986，1(4)：319
4 Cogbill TH.Severe hepatic trauma-a multicenter experience with 1335 liver injuries.J Trauma,1988,28:1 433
5 张英民，王竹平.肝外伤再次手术的原因和处理.腹部外科，1992，5(2)：172
收稿日期：1998-11-20, http://www.100md.com