老年性腰椎间盘突出症的手术治疗
作者：劳山
单位：广西医科大学第一附属医院骨科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报990347
老年性腰椎间盘突出症临床上相对少见，发病特点往往不典型，易误诊。我科于1993年1月至1996年1月共收治60岁以上的腰椎间盘突出症手术病人16例，占同期腰椎间盘突出症3.6%，全部经手术确诊。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组16例，男13例，女3例。年龄60～71岁，平均62.8岁，病程1个月至20年。病史中，腰痛并双侧下肢放射性痛或麻木8例。腰痛并一侧下肢放射痛3例，双下肢肌无力4例，双下肢瘫痪1例。全组中有间歇性跛行8例，有明显外伤史3例。16例中5例为急性发作期3个月内即手术治疗。体征：腰痛并脊柱侧弯，活动受限4例。直腿抬高试验<60°者10例，膝键反射消失或减弱3例，跟腱反射减弱或消失9例，会阴部感觉减弱或消失3例，有腰椎间盘突出与椎管狭窄症双重现象10例，足背外侧或足底感觉减退11例，拇背伸肌力下降15例。由于症状不如青壮年发病症状典型，为明确诊断除了常规检查外，均采用X线检查，12例患者有B超检查结果，8例有MRI结果。
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1.2 治疗方法：本组有11例经半年以上保守治疗(理疗、骨盆牵引、按摩、针灸、药物治疗均未见恢复)，入院经X线、B超、MRI等检查诊断后行手术治疗。有5例为发病短、症状重、体征典型、短期内即行手术治疗。手术方法：全组均采用硬膜外麻醉，俯卧后路手术采取一侧半椎板切除加髓核摘除者6例，全椎板切除减压10例。并腰椎管狭窄者行全椎板扩大减压，切除增厚黄韧带及部分小关节突。探查椎间盘，摘除突出物及纤维组织，常规探查单侧或双侧神经根，必要时作神经根孔松解，使神经根有0.8 cm左右横向活动度。手术中所见：腰椎间盘突出症的分布，L3、4间隙2例，L4、5间隙6例，L5、S1间隙8例。其中中央型突出6例，正中偏左(或右)7例，侧隐窝型3例。巨大突出(φ>1.2 cm)3例，直径<1.2～0.8 cm 13例，黄韧带肥厚及椎板增厚、内聚者5例，侧隐窝狭窄6例。神经根水肿，与周围组织或硬膜粘连3例，椎体后缘唇样突起增生8例。
1.3 治疗结果：本组疗效标准分为四级，优级：原有的腰腿痛症状消失，直腿抬高试验阴性，下肢无肌力感觉障碍，恢复正常生活。良级：症状基本消失，偶有腰痛，连续走1 km以上无症状，恢复正常工作。可级：腰腿痛较术前减轻，行走少于1 km无症状，下肢有少许肌力感觉运动障碍能进行日常生活。差级：原有症状减轻不明显，直腿抬高试验小于60°，仍有部分运动肌力感觉障碍。本组15例经半年至3年半随访，优级7例，良级4例，可级3例，差级1例。
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2 讨论
2.1 国外报道60岁以上老年人患病率为4%[1]，本组为3.6%。突出部位以手术探查为准，国内周人厚等[2]报道788例，最常见于L4、5，L5S1占91.5%，本组L4、56例，L5S18例，占87.5%，两者大致相同。手术中探查发现老年人的椎间盘组织以纤维环为主，髓核为辅，但与年轻人有一样的病理改变，病理为椎间盘退变，原因于椎间盘胶原、蛋白多糖等成分的变化及弹性蛋白的变化有关[3，4]，在此基础上，应力的改变，轻微的损伤积累，合并在黄韧带肥厚的情况下较易引起椎管狭窄，间盘压迫硬膜囊及神经根。因此，老年人较重的腰腿痛应考虑腰椎间盘突出症。
2.2 腰椎间盘突出症诊断主要靠物理检查即腰腿痛症状及神经学体征来判断。X线的检查主要是判断椎体间隙宽窄，椎体的压迹，唇样增生改变，排除腰椎滑脱、椎体结核、炎症、肿瘤的病理改变。B超是目前较为流行的定位手段，价格便宜，无创伤，基层医院可普及。张效良等[5]报道B超确诊率为77%，本组为80%。CT及MRI为目前较为常用及准确的定位诊断仪器，对于椎间盘突出部位的判断及神经受累的情况可一目了然，是较为理想的检查。本组8例经MRI检查均与手术相符合。
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2.3 本组病人均有不同程度的黄韧带肥厚，椎板内聚，其中黄韧带明显肥厚者5例，侧隐窝狭窄者6例，占68.75%，因此患者多有椎管狭窄的表现而无马尾受压或神经根受压表现，当椎间盘突出、神经根与马尾前后受挤压，神经根受压明显，临床上即表现有腰腿痛及间歇性跛行的特点。手术中除准确定位，切除压迫神经根及硬膜囊的椎间盘外，侧隐窝的探查，神经根的松解，肥厚黄韧带的广泛切除是比较重要的，手术中除应考虑椎体的稳定性外，充分的减压也是手术的必要条件，这样才能保证术后的效果。
参考文献
1 Nachemson.Disc hemintion in the elderly.In:Cruess RL.ed.Adult orthopedics.Vol 1.ed.Edinburgh:Living Stone Churchill,1984.890
2 周人厚，高德彰.腰椎间盘突出症诊断和手术疗效.中华骨科杂志，1981，1(2)：72
3 王民生，胡有谷.正常与退变椎间盘髓核和纤维环中生化成分的研究.生物化学，1991，7(5)：316
4 胡有谷，吕振华.腰椎间盘的细胞、胶原与弹性蛋白.中华骨科杂志，1997，17(1)：8
5 张效良，葛宝丰，张希平.腰椎间盘突出症几种诊断方法.中华骨科杂志，1992，12(3)：232
收稿日期：1998-12-10, 百拇医药
单位：广西医科大学第一附属医院骨科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报990347
老年性腰椎间盘突出症临床上相对少见，发病特点往往不典型，易误诊。我科于1993年1月至1996年1月共收治60岁以上的腰椎间盘突出症手术病人16例，占同期腰椎间盘突出症3.6%，全部经手术确诊。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组16例，男13例，女3例。年龄60～71岁，平均62.8岁，病程1个月至20年。病史中，腰痛并双侧下肢放射性痛或麻木8例。腰痛并一侧下肢放射痛3例，双下肢肌无力4例，双下肢瘫痪1例。全组中有间歇性跛行8例，有明显外伤史3例。16例中5例为急性发作期3个月内即手术治疗。体征：腰痛并脊柱侧弯，活动受限4例。直腿抬高试验<60°者10例，膝键反射消失或减弱3例，跟腱反射减弱或消失9例，会阴部感觉减弱或消失3例，有腰椎间盘突出与椎管狭窄症双重现象10例，足背外侧或足底感觉减退11例，拇背伸肌力下降15例。由于症状不如青壮年发病症状典型，为明确诊断除了常规检查外，均采用X线检查，12例患者有B超检查结果，8例有MRI结果。
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1.2 治疗方法：本组有11例经半年以上保守治疗(理疗、骨盆牵引、按摩、针灸、药物治疗均未见恢复)，入院经X线、B超、MRI等检查诊断后行手术治疗。有5例为发病短、症状重、体征典型、短期内即行手术治疗。手术方法：全组均采用硬膜外麻醉，俯卧后路手术采取一侧半椎板切除加髓核摘除者6例，全椎板切除减压10例。并腰椎管狭窄者行全椎板扩大减压，切除增厚黄韧带及部分小关节突。探查椎间盘，摘除突出物及纤维组织，常规探查单侧或双侧神经根，必要时作神经根孔松解，使神经根有0.8 cm左右横向活动度。手术中所见：腰椎间盘突出症的分布，L3、4间隙2例，L4、5间隙6例，L5、S1间隙8例。其中中央型突出6例，正中偏左(或右)7例，侧隐窝型3例。巨大突出(φ>1.2 cm)3例，直径<1.2～0.8 cm 13例，黄韧带肥厚及椎板增厚、内聚者5例，侧隐窝狭窄6例。神经根水肿，与周围组织或硬膜粘连3例，椎体后缘唇样突起增生8例。
1.3 治疗结果：本组疗效标准分为四级，优级：原有的腰腿痛症状消失，直腿抬高试验阴性，下肢无肌力感觉障碍，恢复正常生活。良级：症状基本消失，偶有腰痛，连续走1 km以上无症状，恢复正常工作。可级：腰腿痛较术前减轻，行走少于1 km无症状，下肢有少许肌力感觉运动障碍能进行日常生活。差级：原有症状减轻不明显，直腿抬高试验小于60°，仍有部分运动肌力感觉障碍。本组15例经半年至3年半随访，优级7例，良级4例，可级3例，差级1例。
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2 讨论
2.1 国外报道60岁以上老年人患病率为4%[1]，本组为3.6%。突出部位以手术探查为准，国内周人厚等[2]报道788例，最常见于L4、5，L5S1占91.5%，本组L4、56例，L5S18例，占87.5%，两者大致相同。手术中探查发现老年人的椎间盘组织以纤维环为主，髓核为辅，但与年轻人有一样的病理改变，病理为椎间盘退变，原因于椎间盘胶原、蛋白多糖等成分的变化及弹性蛋白的变化有关[3，4]，在此基础上，应力的改变，轻微的损伤积累，合并在黄韧带肥厚的情况下较易引起椎管狭窄，间盘压迫硬膜囊及神经根。因此，老年人较重的腰腿痛应考虑腰椎间盘突出症。
2.2 腰椎间盘突出症诊断主要靠物理检查即腰腿痛症状及神经学体征来判断。X线的检查主要是判断椎体间隙宽窄，椎体的压迹，唇样增生改变，排除腰椎滑脱、椎体结核、炎症、肿瘤的病理改变。B超是目前较为流行的定位手段，价格便宜，无创伤，基层医院可普及。张效良等[5]报道B超确诊率为77%，本组为80%。CT及MRI为目前较为常用及准确的定位诊断仪器，对于椎间盘突出部位的判断及神经受累的情况可一目了然，是较为理想的检查。本组8例经MRI检查均与手术相符合。
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2.3 本组病人均有不同程度的黄韧带肥厚，椎板内聚，其中黄韧带明显肥厚者5例，侧隐窝狭窄者6例，占68.75%，因此患者多有椎管狭窄的表现而无马尾受压或神经根受压表现，当椎间盘突出、神经根与马尾前后受挤压，神经根受压明显，临床上即表现有腰腿痛及间歇性跛行的特点。手术中除准确定位，切除压迫神经根及硬膜囊的椎间盘外，侧隐窝的探查，神经根的松解，肥厚黄韧带的广泛切除是比较重要的，手术中除应考虑椎体的稳定性外，充分的减压也是手术的必要条件，这样才能保证术后的效果。
参考文献
1 Nachemson.Disc hemintion in the elderly.In:Cruess RL.ed.Adult orthopedics.Vol 1.ed.Edinburgh:Living Stone Churchill,1984.890
2 周人厚，高德彰.腰椎间盘突出症诊断和手术疗效.中华骨科杂志，1981，1(2)：72
3 王民生，胡有谷.正常与退变椎间盘髓核和纤维环中生化成分的研究.生物化学，1991，7(5)：316
4 胡有谷，吕振华.腰椎间盘的细胞、胶原与弹性蛋白.中华骨科杂志，1997，17(1)：8
5 张效良，葛宝丰，张希平.腰椎间盘突出症几种诊断方法.中华骨科杂志，1992，12(3)：232
收稿日期：1998-12-10, 百拇医药