并存糖尿病的食管贲门癌剖胸术的围手术期处理
作者：何建军 卫文栋 常东民 李华 潘曼丽
单位：何建军 卫文栋 常东民 李华 潘曼丽(第一临床医学院肿瘤外科 西安 710061)
关键词：
西安医科大学学报/990334 1990年1月至1997年12月我科共收治并存糖尿病的食管贲门癌病人35例，其中33例进行了剖胸手术治疗，现就其围手术期处理体会总结如下。
临床资料
1 一般情况 33例中男25例，女8例；年龄41～49岁，平均年龄52岁。并存的糖尿病均为2型糖尿病，其中术前确诊31例，19例长期口服降糖药物，2例同时间断应用普通胰岛素治疗。12例无症状为隐性糖尿病，术后确诊2例。同时合并高血压8例、冠心病4例、陈旧性心梗1例。糖尿病诊断按1985年世界卫生组织标准。33例中食管癌25例，贲门癌8例，其中4例食管癌术前应用PBF，3例贲门癌应用EAP方案行新辅助化疗一周期。33例均行剖胸探查，根治性切除29例，探查4例。
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2 围手术期处理
2.1 术前准备 33例患者均为限期手术病人，术前常规检查心、肺、肾功能，查血尿素氮、肌酐、电解质、肝功、眼底、心电图、胸片等。应用毛细血管内血糖监测仪每日查清晨及下午3点血糖，同时应用尿糖试纸查尿糖，按“个体化”原则[1]找出规律。控制饮食，调整治疗，改善一般情况及营养状况，术前3日应用极化液，每日糖摄入量200～300 g，使肝糖原贮存较充分。服用降糖药者，术前2日停用，改为普通胰岛素皮下注射，将空腹血糖控制在轻度增高状态，以血糖7～10 mmol/L,尿糖+以下为宜，术前1日应用广谱抗生素，预防感染。12例给予强化极化液营养心肌。
2.2 术中处理 建立GIK或5%葡萄糖盐水+胰岛素专用通道，维持随机血糖在8～12 mmol/L恒定水平，每2 h测血糖一次，监测血糖，根据血糖情况调整上述液体滴速。行心电监护。手术去繁就简，采用器械吻合缩短手术时间。严格无菌操作，术毕用0.2%甲硝唑约1 000 ml冲洗胸腔。
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2.3 术后处理 术后继续用胰岛素控制血糖在稳定水平，以随机血糖在8～12 mmol/L水平为佳。术后立即查血糖、尿糖，继续应用GIK专用通道，根据血糖、尿糖水平调节胰岛素用量。24 h后撤去GIK通道，改为皮下注射胰岛素。本组6例因出现并发症，GIK通道超过48 h撤去。术后补充营养，手术当日给糖100～150 g，第2日给200 g以上，同时开始由十二指肠营养管注入营养液。全麻清理后拔除尿管。应用足量高效广谱抗生素4～6 d。1例疑有真菌感染而应用抗真菌药物。
3 治疗结果 本组33例全部手术顺利。14例术后顺利恢复；19例出现不同的并发症，其中心律失常15例、切口裂开5例、支气管肺部感染2例、尿道感染3例、糖尿病酮症酸中毒2例。死亡5例，其中死于酮症酸中毒、脓胸、吻合口瘘各1例，急性心肌梗塞2例。
讨论
1 两病并存加剧剖胸手术的危险性
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糖尿病是常见的代 谢紊乱性疾病，易造成多脏器功能损害，糖尿病可产生或加重外科疾病，外科疾病又可使糖尿病加重。食管运动功能下降及糖尿病性胃麻痹[2]影响消化功能，同时食管贲门癌由于进食疼痛及吞咽困难造成摄入不足及术后较长时间禁饮食，均加剧代谢紊乱，从而给合并糖尿病的食管贲门癌剖胸手术造成了极大的风险，表现在如下几方面：
1.1 易于诱发心梗及心衰 糖尿病病人心、脑、肾并发症明显高于一般人，在手术应激状态下较易发生心梗及心衰。有报道[3]糖尿病病程10年以上者，其动脉硬化发生率为无糖尿病者的11倍，冠状动脉疾病常缓慢隐匿发展，虽然有时心电图正常，但在激状态下，仍易于发生心梗及心衰。刘颖珍[4]等认为剖胸病人血氧分压明显降低。在原有动脉硬化基础上，缺氧则极易造成心梗及心衰。本组发生心律失常13例(39.4%)，其中2例因心梗死亡，其糖尿病病程分别是12年和14年，且癌肿较大均为中晚期，其中1例术前确诊有陈旧性心梗。
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1.2 导致感染的复杂性 糖尿病患者易于发生感染，且感染不易控制。致病菌中，真菌及厌氧菌感染尤应引起重视，王枢群[5]等认为晚期肿瘤病人尤其是消化道肿瘤病人易发生梭状芽胞杆菌感染。Gillian[6]认为糖尿病病人食管运动功能障碍，发生白色念球菌感染较一般人高，本组2例发生胸腔混合感染致中毒性休克死亡。其中1例出现真菌感染。
1.3 难以治愈的吻合口瘘 糖尿病病人由于微血管病变，外周血供减少，全身和局部抵抗力下降，吻合口细菌易繁殖，同时由于纤维母细胞功能下降、胶原蛋白合成减少、肉芽生成减慢等因素存在，易造成吻合口瘘且难以治愈。本组1例吻合瘘致衰竭死亡。
2 围手术期处理要点
2.1 维持血糖在轻度增高状态是手术成败的关键 本组9例因给糖不足，而胰岛素用量又相对过大，造成低血糖反应；1例出现酮症酸中毒而死亡。我们体会术前空腹血糖始终控制在7～10 mmol/L，术中、术后随机血糖维持在8～12 mmol/L水平为宜。毛细血管内血糖监测仪测得的血糖虽与静脉内血糖有一些差距，但其检查迅速、方便、易于操作，结合术前测得的血糖与尿糖之对应关系以及医护人员认真观察，血糖是可以控制的。
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2.2 充分的术前准备 第一，无症状糖尿病的发现。本组13例术前无糖尿病症状，常规检查血糖、尿糖时发现11例患有糖尿病，故对食管贲门癌患者，血糖、尿糖检查应列为常规，必要时可应用糖耐量试验以确诊。本组2例因术前未发现糖尿病，从而造成术中、术后处理上的困难。第二，术前应充分了解重要脏器功能，加强营养，补充足够的蛋白质以及纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。
2.3 术中以快和无菌为原则 手术力求从简，应用吻合器及缝合器以求快捷准确。本组30例使用电刀、切口裂开5例，虽然切口裂开之原因尚不能完全归于电刀的应用，但应提倡少用或不用电刀，减少创伤。术毕用0.2%甲硝唑1000 ml冲洗胸腔。
2.4 手术适应症的选择 对并存糖尿病的食管贲门癌患者须剖胸手术治疗者，不应过分谨慎。但对于癌肿较大，侵犯广泛，估计切除可能性小者，尽可能先给予新辅助化疗，以期缩小原发灶，尽量减少探查率。糖尿病病程只可作为一个参考指标，而患有严重的慢性疾病如陈旧性心梗、缺血或出血性脑血管病以及肾小球硬化症者应慎重考虑。
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参考文献
1 费洪江，余云.糖尿病对胆道手术的影响及处理.中国实用外科杂志，1993；13(10)∶197
2 陈家伟.要重视外科病人的糖尿病诊断.实用外科杂志，1988；3(5)∶227
3 Lazak GP.Clinical diabetes mellitus .Philadelphia:Saumders,1982∶229～245
4 刘颖诊，洪韵琳，张大为等.胸部肿瘤手术心律失常原因探讨.中华胸心血管外科杂志，1995；11(2)∶81
5 王枢群，张邦燮主编.医院感染学，重庆：科学技术出版社重庆分社，1990∶92
6 Gillian JS,Kurtz RC.Treatment of candida esophagitis. Gastroenterology,1983;85∶971
(1999-01-20收稿 1990-04-06修回), 百拇医药
单位：何建军 卫文栋 常东民 李华 潘曼丽(第一临床医学院肿瘤外科 西安 710061)
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西安医科大学学报/990334 1990年1月至1997年12月我科共收治并存糖尿病的食管贲门癌病人35例，其中33例进行了剖胸手术治疗，现就其围手术期处理体会总结如下。
临床资料
1 一般情况 33例中男25例，女8例；年龄41～49岁，平均年龄52岁。并存的糖尿病均为2型糖尿病，其中术前确诊31例，19例长期口服降糖药物，2例同时间断应用普通胰岛素治疗。12例无症状为隐性糖尿病，术后确诊2例。同时合并高血压8例、冠心病4例、陈旧性心梗1例。糖尿病诊断按1985年世界卫生组织标准。33例中食管癌25例，贲门癌8例，其中4例食管癌术前应用PBF，3例贲门癌应用EAP方案行新辅助化疗一周期。33例均行剖胸探查，根治性切除29例，探查4例。
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2 围手术期处理
2.1 术前准备 33例患者均为限期手术病人，术前常规检查心、肺、肾功能，查血尿素氮、肌酐、电解质、肝功、眼底、心电图、胸片等。应用毛细血管内血糖监测仪每日查清晨及下午3点血糖，同时应用尿糖试纸查尿糖，按“个体化”原则[1]找出规律。控制饮食，调整治疗，改善一般情况及营养状况，术前3日应用极化液，每日糖摄入量200～300 g，使肝糖原贮存较充分。服用降糖药者，术前2日停用，改为普通胰岛素皮下注射，将空腹血糖控制在轻度增高状态，以血糖7～10 mmol/L,尿糖+以下为宜，术前1日应用广谱抗生素，预防感染。12例给予强化极化液营养心肌。
2.2 术中处理 建立GIK或5%葡萄糖盐水+胰岛素专用通道，维持随机血糖在8～12 mmol/L恒定水平，每2 h测血糖一次，监测血糖，根据血糖情况调整上述液体滴速。行心电监护。手术去繁就简，采用器械吻合缩短手术时间。严格无菌操作，术毕用0.2%甲硝唑约1 000 ml冲洗胸腔。
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2.3 术后处理 术后继续用胰岛素控制血糖在稳定水平，以随机血糖在8～12 mmol/L水平为佳。术后立即查血糖、尿糖，继续应用GIK专用通道，根据血糖、尿糖水平调节胰岛素用量。24 h后撤去GIK通道，改为皮下注射胰岛素。本组6例因出现并发症，GIK通道超过48 h撤去。术后补充营养，手术当日给糖100～150 g，第2日给200 g以上，同时开始由十二指肠营养管注入营养液。全麻清理后拔除尿管。应用足量高效广谱抗生素4～6 d。1例疑有真菌感染而应用抗真菌药物。
3 治疗结果 本组33例全部手术顺利。14例术后顺利恢复；19例出现不同的并发症，其中心律失常15例、切口裂开5例、支气管肺部感染2例、尿道感染3例、糖尿病酮症酸中毒2例。死亡5例，其中死于酮症酸中毒、脓胸、吻合口瘘各1例，急性心肌梗塞2例。
讨论
1 两病并存加剧剖胸手术的危险性
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糖尿病是常见的代 谢紊乱性疾病，易造成多脏器功能损害，糖尿病可产生或加重外科疾病，外科疾病又可使糖尿病加重。食管运动功能下降及糖尿病性胃麻痹[2]影响消化功能，同时食管贲门癌由于进食疼痛及吞咽困难造成摄入不足及术后较长时间禁饮食，均加剧代谢紊乱，从而给合并糖尿病的食管贲门癌剖胸手术造成了极大的风险，表现在如下几方面：
1.1 易于诱发心梗及心衰 糖尿病病人心、脑、肾并发症明显高于一般人，在手术应激状态下较易发生心梗及心衰。有报道[3]糖尿病病程10年以上者，其动脉硬化发生率为无糖尿病者的11倍，冠状动脉疾病常缓慢隐匿发展，虽然有时心电图正常，但在激状态下，仍易于发生心梗及心衰。刘颖珍[4]等认为剖胸病人血氧分压明显降低。在原有动脉硬化基础上，缺氧则极易造成心梗及心衰。本组发生心律失常13例(39.4%)，其中2例因心梗死亡，其糖尿病病程分别是12年和14年，且癌肿较大均为中晚期，其中1例术前确诊有陈旧性心梗。
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1.2 导致感染的复杂性 糖尿病患者易于发生感染，且感染不易控制。致病菌中，真菌及厌氧菌感染尤应引起重视，王枢群[5]等认为晚期肿瘤病人尤其是消化道肿瘤病人易发生梭状芽胞杆菌感染。Gillian[6]认为糖尿病病人食管运动功能障碍，发生白色念球菌感染较一般人高，本组2例发生胸腔混合感染致中毒性休克死亡。其中1例出现真菌感染。
1.3 难以治愈的吻合口瘘 糖尿病病人由于微血管病变，外周血供减少，全身和局部抵抗力下降，吻合口细菌易繁殖，同时由于纤维母细胞功能下降、胶原蛋白合成减少、肉芽生成减慢等因素存在，易造成吻合口瘘且难以治愈。本组1例吻合瘘致衰竭死亡。
2 围手术期处理要点
2.1 维持血糖在轻度增高状态是手术成败的关键 本组9例因给糖不足，而胰岛素用量又相对过大，造成低血糖反应；1例出现酮症酸中毒而死亡。我们体会术前空腹血糖始终控制在7～10 mmol/L，术中、术后随机血糖维持在8～12 mmol/L水平为宜。毛细血管内血糖监测仪测得的血糖虽与静脉内血糖有一些差距，但其检查迅速、方便、易于操作，结合术前测得的血糖与尿糖之对应关系以及医护人员认真观察，血糖是可以控制的。
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2.2 充分的术前准备 第一，无症状糖尿病的发现。本组13例术前无糖尿病症状，常规检查血糖、尿糖时发现11例患有糖尿病，故对食管贲门癌患者，血糖、尿糖检查应列为常规，必要时可应用糖耐量试验以确诊。本组2例因术前未发现糖尿病，从而造成术中、术后处理上的困难。第二，术前应充分了解重要脏器功能，加强营养，补充足够的蛋白质以及纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。
2.3 术中以快和无菌为原则 手术力求从简，应用吻合器及缝合器以求快捷准确。本组30例使用电刀、切口裂开5例，虽然切口裂开之原因尚不能完全归于电刀的应用，但应提倡少用或不用电刀，减少创伤。术毕用0.2%甲硝唑1000 ml冲洗胸腔。
2.4 手术适应症的选择 对并存糖尿病的食管贲门癌患者须剖胸手术治疗者，不应过分谨慎。但对于癌肿较大，侵犯广泛，估计切除可能性小者，尽可能先给予新辅助化疗，以期缩小原发灶，尽量减少探查率。糖尿病病程只可作为一个参考指标，而患有严重的慢性疾病如陈旧性心梗、缺血或出血性脑血管病以及肾小球硬化症者应慎重考虑。
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参考文献
1 费洪江，余云.糖尿病对胆道手术的影响及处理.中国实用外科杂志，1993；13(10)∶197
2 陈家伟.要重视外科病人的糖尿病诊断.实用外科杂志，1988；3(5)∶227
3 Lazak GP.Clinical diabetes mellitus .Philadelphia:Saumders,1982∶229～245
4 刘颖诊，洪韵琳，张大为等.胸部肿瘤手术心律失常原因探讨.中华胸心血管外科杂志，1995；11(2)∶81
5 王枢群，张邦燮主编.医院感染学，重庆：科学技术出版社重庆分社，1990∶92
6 Gillian JS,Kurtz RC.Treatment of candida esophagitis. Gastroenterology,1983;85∶971
(1999-01-20收稿 1990-04-06修回), 百拇医药