应用吻合器行食管、贲门癌切除术预防吻合口瘘的体会
作者：许建华 郑今奋 郭启祥
单位：福建医科大学附属第二医院肿瘤科(泉州 362000)
关键词：吻合术，外科；瘘
福建医科大学学报990331 食管、胃吻合口瘘是食管、贲门癌切除术后重建消化道最常见、死亡率较高的严重并发症，是食管、贲门癌手术的重要研究课题。国内报道发生率在3%～5%，死亡率在30%～50%[1]，国外报道更高于此数[2]。近年来瘘的死亡有所下降,但仍有20%～30%[1]，是术后死亡的主要原因之一。我院自1996年1月～1998年12月应用消化道吻合器连续施行食管、贲门癌718例，发生瘘8例，发生率1.11%。笔者结合该组病例，对使用吻合器预防吻合口瘘的一些问题加以讨论。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组718例，男性505例(70.3%)，女性213例(29.7%)，年龄48±11.2岁(22～83岁)。病变部位：食管上段癌58例，中段癌319例，下段癌112例，贲门癌229例；肿瘤大小及淋巴转移情况见附表。
附表 718例病例肿瘤大小及淋巴转移情况(n) 肿瘤分期
食管癌
贲门癌
T0
4
1
T1
34
, 百拇医药 1
T2
79
12
T3
315
118
T4
57
97
淋巴转移(%)
227(46.4)
184(80.3)
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1.2 手术方法 右侧开胸19例，左侧开胸470例，经腹切口54例，胸腹联合切口175例。吻合部位：胸膜顶94例，主动脉弓上358例，主动脉弓下212例，膈下54例。
1.3 结果 718例食管、贲门癌切除术后发生吻合口瘘8例，发生率1.11%。发生部位：食管上段癌1例(0.14%)，中段癌4例(0.56%)，下段癌2例(0.28%)，贲门癌1例(0.14%)，胸膜顶吻合口瘘2例(2.12%)，弓上瘘5例(1.39%)，弓下瘘1例(0.47%)。二次开胸重建吻合口2例均成功，保守治疗痊愈4例。本组死亡2例(25%)。
2 讨 论
2.1 吻合口瘘的概念 吻合口瘘是指食管、贲门癌切除食管与胃或肠吻合后，消化道内容物自吻合口外溢。吻合口的愈合则是一个比较复杂的创伤病理变化过程。早期靠缝合线或吻合钉的拉力保持创缘的密切接触，稍晚则由创缘两侧增生的组织来维系和加强这一愈着关系[3]。吻合口瘘几乎总是发生在术后两周内，特别是一周左右更为经常。可见如何维系术后早期阶段食管、胃创缘间的严密性和足够的拉力是至关重要的。
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2.2 改进吻合方法 食管、胃吻合术是一细致的外科技术，关键在于全层吻合，所有的操作程序都是为了保证全层吻合口顺利愈合，保证吻合口的创伤愈合过程正常进行是预防吻合口瘘的关键。近年来的一些研究亦表明，用吻合器行消化道吻合手术，吻合口切缘无缺血性坏死，吻合区的组织反应较手工缝合轻，吻合口的愈合更为迅速和牢固[4]。应用吻合器时，食管端荷包缝线的缝合直接关系到吻合口的质量和成败。吻合部位的正确选择有利吻合口的愈合。在游离胃时，胃的供应动脉大部分被切断，胃底总有不同程度的血运障碍和张力减低，尤其是在胃右网膜动脉较短时这种现象更为明显。因而胃吻合的部位距离该动脉终末支越近，血运就越好[5]。同时游离食管不可过长过光。只要有丰富的血液能畅通到食管、胃吻合部位，且吻合口没有张力就可以保证两端新生血管桥的沟通和组织愈合。
2.3 手术注意事项 临床经验证明，发生吻合口瘘的因素虽然很多，但与手术操作有密切关系，需重视以下几个问题：(1)良好的切口显露是保证吻合顺利进行的必要条件。弓上及胸膜顶吻合操作空间相对较大，食管壁组织较好、切除彻底，食管癌原则上应首选弓上及胸膜顶吻合。手术操作时应注意局部血运的供给情况，充分保证吻合部位血运良好，做到无损伤解剖。应游离至胃幽门前庭区，充分松动可直到胸膜顶，确保吻合后无张力。(2)预防术后感染继发吻合口瘘。不论是操作技术引起的原发瘘，还是并发症造成的继发瘘，都是吻合口某一部位发生感染、局限性脓肿形成、组织坏死最终破溃所致。为预防吻合口感染，应注意术前、术中处理。近年来研究发现食管癌和贲门癌患者由于胃液pH值升高(pH>4)，管腔内存在大量需氧和厌氧菌群，手术中切开食管时可能随着腔内容物污染手术野引起胸腔内感染。笔者采用手术前1～2天用青霉素160 万U、庆大霉素12 U、灭滴灵0.5 g加生理盐水500 ml冲洗食管，切开食管壁后管腔内容物明显减少，避免了手术野的污染。
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参考文献
1 张天泽,徐光炜(主编). 肿瘤学. 天津：科学技术出版社， 1996:1305
2 Muller JM,Erasmc H,Stelzner M,et al. Surgical therapy of esophageal carcinoma. Br J Surg, 1990;77:845
3 王国清. 预防食管癌和贲门癌手术后吻合口瘘的临床体会. 中华肿瘤杂志, 1983;4:393
4 张效公，孙玉鹗，黄孝迈. 用吻合器行食管胃胸内吻合术预防吻合口瘘的经验. 中华外科杂志， 1989;27:549
5 智会先，王守义，韩孝存. 预防食管癌和贲门癌切除吻合口瘘的体会. 中华外科杂志， 1983;21:85
(收稿：1999-05-31 修回：1999-07-12), 百拇医药
单位：福建医科大学附属第二医院肿瘤科(泉州 362000)
关键词：吻合术，外科；瘘
福建医科大学学报990331 食管、胃吻合口瘘是食管、贲门癌切除术后重建消化道最常见、死亡率较高的严重并发症，是食管、贲门癌手术的重要研究课题。国内报道发生率在3%～5%，死亡率在30%～50%[1]，国外报道更高于此数[2]。近年来瘘的死亡有所下降,但仍有20%～30%[1]，是术后死亡的主要原因之一。我院自1996年1月～1998年12月应用消化道吻合器连续施行食管、贲门癌718例，发生瘘8例，发生率1.11%。笔者结合该组病例，对使用吻合器预防吻合口瘘的一些问题加以讨论。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组718例，男性505例(70.3%)，女性213例(29.7%)，年龄48±11.2岁(22～83岁)。病变部位：食管上段癌58例，中段癌319例，下段癌112例，贲门癌229例；肿瘤大小及淋巴转移情况见附表。
附表 718例病例肿瘤大小及淋巴转移情况(n) 肿瘤分期
食管癌
贲门癌
T0
4
1
T1
34
, 百拇医药 1
T2
79
12
T3
315
118
T4
57
97
淋巴转移(%)
227(46.4)
184(80.3)
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1.2 手术方法 右侧开胸19例，左侧开胸470例，经腹切口54例，胸腹联合切口175例。吻合部位：胸膜顶94例，主动脉弓上358例，主动脉弓下212例，膈下54例。
1.3 结果 718例食管、贲门癌切除术后发生吻合口瘘8例，发生率1.11%。发生部位：食管上段癌1例(0.14%)，中段癌4例(0.56%)，下段癌2例(0.28%)，贲门癌1例(0.14%)，胸膜顶吻合口瘘2例(2.12%)，弓上瘘5例(1.39%)，弓下瘘1例(0.47%)。二次开胸重建吻合口2例均成功，保守治疗痊愈4例。本组死亡2例(25%)。
2 讨 论
2.1 吻合口瘘的概念 吻合口瘘是指食管、贲门癌切除食管与胃或肠吻合后，消化道内容物自吻合口外溢。吻合口的愈合则是一个比较复杂的创伤病理变化过程。早期靠缝合线或吻合钉的拉力保持创缘的密切接触，稍晚则由创缘两侧增生的组织来维系和加强这一愈着关系[3]。吻合口瘘几乎总是发生在术后两周内，特别是一周左右更为经常。可见如何维系术后早期阶段食管、胃创缘间的严密性和足够的拉力是至关重要的。
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2.2 改进吻合方法 食管、胃吻合术是一细致的外科技术，关键在于全层吻合，所有的操作程序都是为了保证全层吻合口顺利愈合，保证吻合口的创伤愈合过程正常进行是预防吻合口瘘的关键。近年来的一些研究亦表明，用吻合器行消化道吻合手术，吻合口切缘无缺血性坏死，吻合区的组织反应较手工缝合轻，吻合口的愈合更为迅速和牢固[4]。应用吻合器时，食管端荷包缝线的缝合直接关系到吻合口的质量和成败。吻合部位的正确选择有利吻合口的愈合。在游离胃时，胃的供应动脉大部分被切断，胃底总有不同程度的血运障碍和张力减低，尤其是在胃右网膜动脉较短时这种现象更为明显。因而胃吻合的部位距离该动脉终末支越近，血运就越好[5]。同时游离食管不可过长过光。只要有丰富的血液能畅通到食管、胃吻合部位，且吻合口没有张力就可以保证两端新生血管桥的沟通和组织愈合。
2.3 手术注意事项 临床经验证明，发生吻合口瘘的因素虽然很多，但与手术操作有密切关系，需重视以下几个问题：(1)良好的切口显露是保证吻合顺利进行的必要条件。弓上及胸膜顶吻合操作空间相对较大，食管壁组织较好、切除彻底，食管癌原则上应首选弓上及胸膜顶吻合。手术操作时应注意局部血运的供给情况，充分保证吻合部位血运良好，做到无损伤解剖。应游离至胃幽门前庭区，充分松动可直到胸膜顶，确保吻合后无张力。(2)预防术后感染继发吻合口瘘。不论是操作技术引起的原发瘘，还是并发症造成的继发瘘，都是吻合口某一部位发生感染、局限性脓肿形成、组织坏死最终破溃所致。为预防吻合口感染，应注意术前、术中处理。近年来研究发现食管癌和贲门癌患者由于胃液pH值升高(pH>4)，管腔内存在大量需氧和厌氧菌群，手术中切开食管时可能随着腔内容物污染手术野引起胸腔内感染。笔者采用手术前1～2天用青霉素160 万U、庆大霉素12 U、灭滴灵0.5 g加生理盐水500 ml冲洗食管，切开食管壁后管腔内容物明显减少，避免了手术野的污染。
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参考文献
1 张天泽,徐光炜(主编). 肿瘤学. 天津：科学技术出版社， 1996:1305
2 Muller JM,Erasmc H,Stelzner M,et al. Surgical therapy of esophageal carcinoma. Br J Surg, 1990;77:845
3 王国清. 预防食管癌和贲门癌手术后吻合口瘘的临床体会. 中华肿瘤杂志, 1983;4:393
4 张效公，孙玉鹗，黄孝迈. 用吻合器行食管胃胸内吻合术预防吻合口瘘的经验. 中华外科杂志， 1989;27:549
5 智会先，王守义，韩孝存. 预防食管癌和贲门癌切除吻合口瘘的体会. 中华外科杂志， 1983;21:85
(收稿：1999-05-31 修回：1999-07-12), 百拇医药