顽固性腹水的腹腔镜诊断
作者：石铮 阮宁 何庆良 刘景丰 林永
单位：福建医科大学附属第一医院外科(福州 350005)
关键词：电视腹腔镜；腹水，顽固性；诊断
福建医科大学学报990330 从1997年1月～1999年1月，笔者利用电视腹腔镜对11例诊断不明的顽固性腹水患者进行探查+活检术，均得到明确诊断，无并发症发生，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 11例中，男性6例,女性5例，年龄21～68岁，中位年龄42.5岁。入院诊断均为“腹水原因待查”。至入院平均病程为25±8天。
入院检查 11例腹穿腹水均为渗出液，除1例为血性，其余为淡黄色；腹水查瘤细胞有2例可疑阳性；腹水CEA>80 mg/L 2例，其余<15 mg/L。PPD试验3例阳性；胃镜、肠镜检查均未发现可疑病灶；9例行CT或MR检查，仅1例发现下腹肿块。
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治疗 11例均经过多次放腹水、利尿、输注人体白蛋白等治疗，8例经过2周的抗结核治疗，均无明显效果或一度有效后再发；入院至手术平均为18±3天。
1.2 电视腹腔镜探查诊断 患者平卧位，常规术前准备，采用连续硬膜外麻醉或局部麻醉。做脐上缘的腹腔镜出入孔和左侧或右侧腹的辅助器械出入孔。一面持续注入CO2气体，一面缓慢抽吸腹水直至吸净，维持腹内压力在1.47kPa(11 mmHg)以下。按左上、右上、右下、左下的顺序依次观察腹腔内腹壁及各脏器，在可疑处多点活检后观察有无出血，如有渗血予以电凝止血。术毕缓慢放出腹内CO2，监测血压，平稳后退出器械,缝合创口。
1.3 探查结果 11例探查术中抽吸腹水量1500～10000 ml，平均3500±1200 ml；1例为淡红色，其余为淡黄色，均无凝块。视野中腹壁及脏层腹膜表面布满粟粒状灰白结节10例，大网膜增厚挛缩呈块状3例，小肠粘连融成团块状1例。组织活检病理检查结果：低分化腺癌5例，粘液腺癌3例，腹膜结核2例，腹膜间皮瘤1例。
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2 讨 论
顽固性腹水的病因诊断是临床上经常遇到的棘手问题之一，尤其是渗出性的顽固性腹水。临床上常用的腹部检查手段如B超、X线、纤维胃镜、肠镜甚至是CT、MR等均难以做出正确的判断[1]，而仅能依据腹水常规或找瘤细胞、测CEA等诊断。但本组9例恶性肿瘤中找到可疑瘤细胞的仅2例，CEA>80 mg/L也仅2例，且均未发现胃肠道原发癌，因而多诊断为结核性腹膜炎而行抗结核治疗，但效果不佳，其他辅助治疗亦无效。
利用腹腔镜检查术对腹腔疾病进行诊断已有近百年历史，但未得到腹部外科医师的重视[2]。自从电视腹腔镜的出现，使观察图象直接显示在监视器上，手术人员和经管医师均可看到检查过程，操作方便。本组进行的11例检查中，腹膜结核仅2例，其余均为恶性肿瘤(消化道癌)腹膜转移，按常规的治疗根本不能奏效。因此，笔者认为对确定顽固性渗出性腹水的病人，应积极争取尽早进行经电视腹腔镜探查活检以明确病因诊断，既可避免盲目的大量药物治疗，又可避免不必要的手术剖腹探查。电视腹腔镜技术由于手术创伤小，诊断明确，可根据病理结果进行有的放矢的抗结核或抗肿瘤治疗，大大地减轻病人的经济负担。
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在对大量腹水病人进行电视腹腔镜探查的操作过程中，应注意以下几点：(1)虽然在局麻下亦能进行操作，但最好在硬膜外麻醉下进行。病人不至于因为器械操作引起疼痛或摒气，影响循环稳定。(2)腹内气压应在11 mmHg左右以保证视野清晰而又不影响病人的呼吸，而病人因长期处于腹压增高状态，对此均能适应。(3)探查之前应放净腹水以保证观察图像的清晰，为避免腹压骤降而引起循环紊乱，应边放腹水边充入CO2，维持腹内压力。(4)探查应轻柔、有序，在探查全腹的基础上多处活检，避免漏诊；活检后应确保活检处无活动性出血。(5)如疑为恶性肿瘤，可于辅助孔置管供术后腹腔化疗用。(6)术后应严密观察病人腹部体征，注意有无并发症发生，主要是胃肠穿孔。
参考文献
1 吴孟超(主编). 腹部外科学. 上海:上海科学技术文献出版社, 1993:40～47
2 陈训如(主编). 腹腔镜外科理论与实践. 昆明：云南科技出版社， 1995：181～207
(收稿：1999-04-07 修回：1999-07-19), 百拇医药
单位：福建医科大学附属第一医院外科(福州 350005)
关键词：电视腹腔镜；腹水，顽固性；诊断
福建医科大学学报990330 从1997年1月～1999年1月，笔者利用电视腹腔镜对11例诊断不明的顽固性腹水患者进行探查+活检术，均得到明确诊断，无并发症发生，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 11例中，男性6例,女性5例，年龄21～68岁，中位年龄42.5岁。入院诊断均为“腹水原因待查”。至入院平均病程为25±8天。
入院检查 11例腹穿腹水均为渗出液，除1例为血性，其余为淡黄色；腹水查瘤细胞有2例可疑阳性；腹水CEA>80 mg/L 2例，其余<15 mg/L。PPD试验3例阳性；胃镜、肠镜检查均未发现可疑病灶；9例行CT或MR检查，仅1例发现下腹肿块。
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治疗 11例均经过多次放腹水、利尿、输注人体白蛋白等治疗，8例经过2周的抗结核治疗，均无明显效果或一度有效后再发；入院至手术平均为18±3天。
1.2 电视腹腔镜探查诊断 患者平卧位，常规术前准备，采用连续硬膜外麻醉或局部麻醉。做脐上缘的腹腔镜出入孔和左侧或右侧腹的辅助器械出入孔。一面持续注入CO2气体，一面缓慢抽吸腹水直至吸净，维持腹内压力在1.47kPa(11 mmHg)以下。按左上、右上、右下、左下的顺序依次观察腹腔内腹壁及各脏器，在可疑处多点活检后观察有无出血，如有渗血予以电凝止血。术毕缓慢放出腹内CO2，监测血压，平稳后退出器械,缝合创口。
1.3 探查结果 11例探查术中抽吸腹水量1500～10000 ml，平均3500±1200 ml；1例为淡红色，其余为淡黄色，均无凝块。视野中腹壁及脏层腹膜表面布满粟粒状灰白结节10例，大网膜增厚挛缩呈块状3例，小肠粘连融成团块状1例。组织活检病理检查结果：低分化腺癌5例，粘液腺癌3例，腹膜结核2例，腹膜间皮瘤1例。
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2 讨 论
顽固性腹水的病因诊断是临床上经常遇到的棘手问题之一，尤其是渗出性的顽固性腹水。临床上常用的腹部检查手段如B超、X线、纤维胃镜、肠镜甚至是CT、MR等均难以做出正确的判断[1]，而仅能依据腹水常规或找瘤细胞、测CEA等诊断。但本组9例恶性肿瘤中找到可疑瘤细胞的仅2例，CEA>80 mg/L也仅2例，且均未发现胃肠道原发癌，因而多诊断为结核性腹膜炎而行抗结核治疗，但效果不佳，其他辅助治疗亦无效。
利用腹腔镜检查术对腹腔疾病进行诊断已有近百年历史，但未得到腹部外科医师的重视[2]。自从电视腹腔镜的出现，使观察图象直接显示在监视器上，手术人员和经管医师均可看到检查过程，操作方便。本组进行的11例检查中，腹膜结核仅2例，其余均为恶性肿瘤(消化道癌)腹膜转移，按常规的治疗根本不能奏效。因此，笔者认为对确定顽固性渗出性腹水的病人，应积极争取尽早进行经电视腹腔镜探查活检以明确病因诊断，既可避免盲目的大量药物治疗，又可避免不必要的手术剖腹探查。电视腹腔镜技术由于手术创伤小，诊断明确，可根据病理结果进行有的放矢的抗结核或抗肿瘤治疗，大大地减轻病人的经济负担。
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在对大量腹水病人进行电视腹腔镜探查的操作过程中，应注意以下几点：(1)虽然在局麻下亦能进行操作，但最好在硬膜外麻醉下进行。病人不至于因为器械操作引起疼痛或摒气，影响循环稳定。(2)腹内气压应在11 mmHg左右以保证视野清晰而又不影响病人的呼吸，而病人因长期处于腹压增高状态，对此均能适应。(3)探查之前应放净腹水以保证观察图像的清晰，为避免腹压骤降而引起循环紊乱，应边放腹水边充入CO2，维持腹内压力。(4)探查应轻柔、有序，在探查全腹的基础上多处活检，避免漏诊；活检后应确保活检处无活动性出血。(5)如疑为恶性肿瘤，可于辅助孔置管供术后腹腔化疗用。(6)术后应严密观察病人腹部体征，注意有无并发症发生，主要是胃肠穿孔。
参考文献
1 吴孟超(主编). 腹部外科学. 上海:上海科学技术文献出版社, 1993:40～47
2 陈训如(主编). 腹腔镜外科理论与实践. 昆明：云南科技出版社， 1995：181～207
(收稿：1999-04-07 修回：1999-07-19), 百拇医药