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编号:10221924
单侧外固定支架治疗骨折过程骨延迟愈合的防治
http://www.100md.com 《福建医科大学学报》 1999年第3期
     作者:林凤飞 肖莉莉 郑明 林葆凯 庄孝荫

    单位:福州市第二医院骨科(福州 350007)

    关键词:骨折;外固定器;延迟愈合

    福建医科大学学报990329 我院自1993年11月~1995年11月采用单侧多功能外固定支架治疗四肢骨折376例,其中骨延迟愈合32例,骨不愈合7例。本组吸取经验教训,自1996年6月~1998年6月治疗观察80例,无1例骨延迟愈合、骨不愈合,现将经验总结如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组80例,男性58例,女性22例,年龄36±9.9岁(19~56岁)。骨折部位:左侧49例,右侧31例;胫腓骨69例,肱骨10例,尺桡骨1例。闭合性骨折46例,开放性骨折34例。骨折类型:粉碎性骨折包括有蝶形骨块42例,斜形骨折27例,螺旋形骨折7例,多段骨折4例,开放性骨折伴皮肤坏死缺损4例。
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    1.2 治疗方法 腰麻或连续硬膜外麻醉,对开放性骨折常规清创,碘伏泡洗创面及骨折端。先试行复位至满意,再用模具定位穿钉,力求使骨折达解剖复位或良好的线位要求,再锁紧外固定支架各关节。闭合复位失败时,应切开复位。对于复杂骨折可辅以简单内固定,必要时行松质骨植骨术,以使骨折块间接触充分。对有皮肤缺损者行皮瓣转移。上完单侧多功能外固定支架后,对骨缺损者用牵伸力,粉碎性骨折用中和力,横断骨折用加压力。术后第二天即可开始行适当主动与被动功能锻炼。术后3~4周可行必要调整,矫正轴线偏差。每月拍片复查,X光片示有明显骨痂生长后可拆除附架,放松延长关节行弹性固定。指导患者进行积极功能锻炼,逐渐加大负重的力度、频率。在X光片及体检证实骨折已达牢固愈合后即可拆除支架。

    1.3 结果 本组80例,79例获随诊,随诊时间12~28周。术后拍片基本上均达解剖复位或近似解剖复位。79例均已痊愈,拆除外固定支架,无1例延迟愈合,骨折邻近关节功能正常。骨折愈合时间8~24周,其中16例8~12周,39例12~16周,24例16~24周愈合(大部是粉碎性骨折)。34例开放性骨折中29例伤口获得一期愈合,5例伤口浅层感染,经换药后愈合。开放性骨折伴皮肤缺损4例,行皮瓣转移,伤口一期愈合。钉眼感染5例经护理好转,拆架后自愈。
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    2 讨 论

    部分骨科医生对单侧多功能外固定支架的使用存在误区,认为对骨折行外固定支架、嘱患者功能锻炼、定期拍片便可,对使用单侧多功能外固定支架治疗骨折过程重视不够,未能充分发挥外固定支架的优点,致骨延迟连结、骨不连。(1)先复位后打钉固定。单侧多功能外固定支架的万向关节并非万向,而是有一定限度的。故若不先初步复位而先穿钉固定再复位调整支架,往往因受万向关节的限制不能达理想复位。(2)对于一些闭合复位难的骨折应果断地采用小切口切开复位。骨膜剥离范围小,对组织损伤小,避免了粗暴的多次手法复位,否则会损害骨膜下血管,有时损伤一些稍大的血管,影响骨折端的血运和修复,而致骨延迟连接或骨不连。(3)实现坚强且有效的固定。单侧多功能外固定支架是平行进针,从力学上看其抗旋转及抗前屈后伸力不足[1],如单纯应用单侧外固定支架、斜形骨折复位固定后仍有可能再移位,多段粉碎性骨折游离骨折段复位及固定困难。本组对60例复杂骨折在应用单侧外固定支架的同时辅以钢丝、螺丝钉、加压螺丝钉等简单的内固定,使骨折均达到解剖复位或近似解剖复位,较既往单纯应用外固定支架复位满意度明显提高,同时可增加固定强度,达到坚强有效的固定。随访拍片显示,骨折端外骨痂量较既往大大减少,为骨折早期愈合创造了条件。(4)单侧外固定支架另一较大优点是可实现动力化固定。在既往的治疗过程中,笔者对其动力化时机掌握不佳也是引起骨延迟愈合的重大因素之一。在治疗早期通过外固定架对骨折端正常施力,改变断端间质细胞的电性和电化学环境,使成纤维细胞的潜在能力被激活,促进骨痂生长[2]。当骨折端有中等量内骨痂生长时及骨折愈合中期,即可拆除附架行弹性固定,以消除应力遮挡,增加生理应力刺激。而在以往临床工作中往往忽视了改变应力的时机,忘记或不敢拆除附架、放松延长关节。所以在治疗过程中应强调定期复诊及时调整支架,正确使用应力促进骨折愈合,充分发挥外固定支架的优点。本组79例,大部分在4~8周拆除附架行弹性固定。(5)根据软组织损伤程度决定功能锻炼的时机和强度。对软组织外伤性炎症反应严重者先行肌肉的等长收缩锻炼,并抬高患肢以利肿胀消退,约2~3周软组织愈合后再开始关节功能锻炼[3]。因为过早的活动和不正确的功能锻炼,都可使骨折端遭受旋转、成角和剪式应力,损伤断端修复组织,造成髓内新生毛细血管和已形成的骨痂断裂,发生断端缺血坏死,促使断端纤维组织和软骨形成,发生骨折延迟愈合。胫腓骨骨折者在软组织炎症基本消退后可扶双拐部分负重,拆除附架后即可扶单拐负重行走,X光片示有明显骨痂生长后,可逐渐去拐负重行走并可参加部分轻体力工作。

    参考文献

    1 陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等(主编). 实用骨科学. 北京:人民军医出版社, 1993:267

    2 金鸿宾(主编). 急症骨科学. 北京:北京科学技术出版社, 1994:28~29

    3 王亦璁,孟继懋,郭子恒(主编). 骨与关节损伤. 北京:人民卫生出版社, 1998:109

    (收稿:1998-12-14 修回:1999-04-16), http://www.100md.com