棘突基底部截骨全椎板切除减压术
作者：严力生 李国东 张继东 钱海平 施水潮 孟琪瑛
单位：解放军第411医院骨科 200081 上海四川北路2111号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990314 作者自1995年10月至1997年6月采用棘突基底截骨全椎板切除减压术治疗腰椎管狭窄症32例，随访9～29个月，获得较为理想的效果。作者认为改良方法保留了棘上韧带、棘突及棘间韧带，一侧骶棘肌不从棘突上剥离，具有减压彻底、保留了后部结构、出血少的优点，对腰椎管狭窄症较为适用。
1 手术方法
1.1 麻醉与体位
选用局麻或硬膜外麻醉，腰腹部两侧垫枕或置于弓形架上，使腰椎椎板间隙拉开，并保持腹部悬空，避免受压。
, http://www.100md.com
1.2 切口与椎板显露
取受累椎节后正中切口，切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，止血。自一侧棘突(一般选择症状重的一侧)旁开0.5cm处切开腰背筋膜，继用骨膜剥离器剥离骶棘肌之棘突的附着及同侧椎板至小关节(图1、2)。自动拉钩牵开显露一侧椎板，弧行咬骨钳或弧行骨刀将棘突在其基底部咬断或凿断，尖刀片在黄韧带连续部切断棘间韧带，使受累棘突连同棘间韧带与椎板分离，再用骨膜剥离器于棘突下将对侧椎板剥离。椎板拉钩将棘突向对侧牵开，显露全椎板。不剥离对侧骶棘肌在棘突的附着(图3、4)。
1.3 棘突基底部截骨及椎管减压
用枪状咬骨钳咬除受累椎节之椎板，切除黄韧带。注意：(1)用盐水棉片保护硬膜，先用神经剥离子小心分离硬膜与黄韧带之粘连，再将其切除。(2)中央椎管减压后必须注意神经管减压，必要时作部分小关节切除，但不得超过1/3(图5)。
, 百拇医药
图1 正中切开皮肤，棘突侧旁开0.5cm切开腰背筋膜 图2 剥离骶棘肌显露半侧椎板 图3 用弧形骨刀凿断棘突基底部 图4 自动拉钩牵开显露全椎板 图5 减压完毕缝合腰背筋膜、皮下及皮肤
1.4 冲洗伤口、止血、闭合切口
检查伤口无遗漏后，将甲基强的松龙40mg喷洒在硬膜表面，以减轻术后疼痛。伤口置橡皮引流条一根，术后24～48h拔除。
2 临床资料
本组共32例，其中男21例，女11例。年龄最大70岁，最小42岁，平均55.6岁。所有病人根据临床症状、体征结合影像学检查明确诊断为腰椎管狭窄症。其中伴有椎间盘突出者8例。合并有冠心病者6例，高血压病3例，糖尿病1例。32例均采用棘突基底截骨全椎板切除减压术，手术时间平均65min(40～82min)，均未输血。术后第3天开始作腰背肌锻炼，10～12d拆线。行石膏腰围固定2个月。本组随访9～29个月，平均8.2个月。按Macnab评定标准，32例中，优18例，良14例。22例在术后3～27个月获得X线动力摄片检查，屈伸位X线片未显示有椎体向前滑移不稳者。
, http://www.100md.com
3 讨论
对于腰椎管狭窄症的手术治疗必须遵守下腰椎的手术原则，即减压彻底，尽量保留骨组织及维持脊柱的稳定性。近年来，实验室标本的生物力学研究揭示了腰椎板切除对稳定性破坏之关系〔1〕。许多学者设法改良以求得更为理想的手术方法，诸如多孔开窗及潜式椎管减压等术式〔2、3〕。虽然获得一定疗效，但仍然存在如减压不彻底，远期效果不肯定之顾虑。作者认为对腰椎管狭窄症，采用椎板切除减压术仍不失为一种减压彻底、疗效确实的方法。考虑到尽量保留后部结构，作者认为本术式比较常规全椎板切除手术有以下优点：(1)保留了棘上韧带、棘间韧带及棘突，使得后部结构不受损伤，对维持脊柱稳定性起到一定的作用。(2)手术中一侧骶棘肌不剥离，损伤小，出血少。(3)减压彻底。(4)术中硬膜外喷洒甲基强的松龙可减轻患者术后疼痛〔4〕。
尽管此法在原椎板切除减压的基础上得到改良，但需注意遵循脊柱的手术原则。作者在临床上体会到，此法对于多节段伴有双侧症状之中央椎管狭窄为主的腰椎管狭窄症应做为首选，对黄韧带骨化及腰椎后纵韧带骨化症也较为适用，对于一侧症状为主的椎管狭窄症则采用半椎板扩大减压术为宜。
, 百拇医药
4 参考文献
[1] 戴力扬，徐印坎，张文明，等.后部结构切除对腰椎稳定性影响的生物力学研究.中华外科杂志，1998，(5)：272.
[2] 靳安民，邵振海，余斌，等.椎板开窗潜行减压治疗腰椎管狭窄症.中国脊柱脊髓杂志，1996，(增)：16.
[3] 谭远超，张恩忠，孙文学，等.经椎间孔减压棘上与棘间韧带重建治疗腰椎管狭窄症.中国脊柱脊髓杂志，1996，(3)：109.
[4] Mcneill TW,Andersson GBJ,Schell B,et al.Epidural administration of methylpredenisolone and morphine for pain after a spinal operation.J Bone and Joint Surg，1995，77(12)：1814.
收稿日期：1998-06-22 末次修回日期：1998-12-15, http://www.100md.com
单位：解放军第411医院骨科 200081 上海四川北路2111号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990314 作者自1995年10月至1997年6月采用棘突基底截骨全椎板切除减压术治疗腰椎管狭窄症32例，随访9～29个月，获得较为理想的效果。作者认为改良方法保留了棘上韧带、棘突及棘间韧带，一侧骶棘肌不从棘突上剥离，具有减压彻底、保留了后部结构、出血少的优点，对腰椎管狭窄症较为适用。
1 手术方法
1.1 麻醉与体位
选用局麻或硬膜外麻醉，腰腹部两侧垫枕或置于弓形架上，使腰椎椎板间隙拉开，并保持腹部悬空，避免受压。
, http://www.100md.com
1.2 切口与椎板显露
取受累椎节后正中切口，切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，止血。自一侧棘突(一般选择症状重的一侧)旁开0.5cm处切开腰背筋膜，继用骨膜剥离器剥离骶棘肌之棘突的附着及同侧椎板至小关节(图1、2)。自动拉钩牵开显露一侧椎板，弧行咬骨钳或弧行骨刀将棘突在其基底部咬断或凿断，尖刀片在黄韧带连续部切断棘间韧带，使受累棘突连同棘间韧带与椎板分离，再用骨膜剥离器于棘突下将对侧椎板剥离。椎板拉钩将棘突向对侧牵开，显露全椎板。不剥离对侧骶棘肌在棘突的附着(图3、4)。
1.3 棘突基底部截骨及椎管减压
用枪状咬骨钳咬除受累椎节之椎板，切除黄韧带。注意：(1)用盐水棉片保护硬膜，先用神经剥离子小心分离硬膜与黄韧带之粘连，再将其切除。(2)中央椎管减压后必须注意神经管减压，必要时作部分小关节切除，但不得超过1/3(图5)。
, 百拇医药
图1 正中切开皮肤，棘突侧旁开0.5cm切开腰背筋膜 图2 剥离骶棘肌显露半侧椎板 图3 用弧形骨刀凿断棘突基底部 图4 自动拉钩牵开显露全椎板 图5 减压完毕缝合腰背筋膜、皮下及皮肤
1.4 冲洗伤口、止血、闭合切口
检查伤口无遗漏后，将甲基强的松龙40mg喷洒在硬膜表面，以减轻术后疼痛。伤口置橡皮引流条一根，术后24～48h拔除。
2 临床资料
本组共32例，其中男21例，女11例。年龄最大70岁，最小42岁，平均55.6岁。所有病人根据临床症状、体征结合影像学检查明确诊断为腰椎管狭窄症。其中伴有椎间盘突出者8例。合并有冠心病者6例，高血压病3例，糖尿病1例。32例均采用棘突基底截骨全椎板切除减压术，手术时间平均65min(40～82min)，均未输血。术后第3天开始作腰背肌锻炼，10～12d拆线。行石膏腰围固定2个月。本组随访9～29个月，平均8.2个月。按Macnab评定标准，32例中，优18例，良14例。22例在术后3～27个月获得X线动力摄片检查，屈伸位X线片未显示有椎体向前滑移不稳者。
, http://www.100md.com
3 讨论
对于腰椎管狭窄症的手术治疗必须遵守下腰椎的手术原则，即减压彻底，尽量保留骨组织及维持脊柱的稳定性。近年来，实验室标本的生物力学研究揭示了腰椎板切除对稳定性破坏之关系〔1〕。许多学者设法改良以求得更为理想的手术方法，诸如多孔开窗及潜式椎管减压等术式〔2、3〕。虽然获得一定疗效，但仍然存在如减压不彻底，远期效果不肯定之顾虑。作者认为对腰椎管狭窄症，采用椎板切除减压术仍不失为一种减压彻底、疗效确实的方法。考虑到尽量保留后部结构，作者认为本术式比较常规全椎板切除手术有以下优点：(1)保留了棘上韧带、棘间韧带及棘突，使得后部结构不受损伤，对维持脊柱稳定性起到一定的作用。(2)手术中一侧骶棘肌不剥离，损伤小，出血少。(3)减压彻底。(4)术中硬膜外喷洒甲基强的松龙可减轻患者术后疼痛〔4〕。
尽管此法在原椎板切除减压的基础上得到改良，但需注意遵循脊柱的手术原则。作者在临床上体会到，此法对于多节段伴有双侧症状之中央椎管狭窄为主的腰椎管狭窄症应做为首选，对黄韧带骨化及腰椎后纵韧带骨化症也较为适用，对于一侧症状为主的椎管狭窄症则采用半椎板扩大减压术为宜。
, 百拇医药
4 参考文献
[1] 戴力扬，徐印坎，张文明，等.后部结构切除对腰椎稳定性影响的生物力学研究.中华外科杂志，1998，(5)：272.
[2] 靳安民，邵振海，余斌，等.椎板开窗潜行减压治疗腰椎管狭窄症.中国脊柱脊髓杂志，1996，(增)：16.
[3] 谭远超，张恩忠，孙文学，等.经椎间孔减压棘上与棘间韧带重建治疗腰椎管狭窄症.中国脊柱脊髓杂志，1996，(3)：109.
[4] Mcneill TW,Andersson GBJ,Schell B,et al.Epidural administration of methylpredenisolone and morphine for pain after a spinal operation.J Bone and Joint Surg，1995，77(12)：1814.
收稿日期：1998-06-22 末次修回日期：1998-12-15, http://www.100md.com