急性自发性胸椎管硬膜外血肿的早期诊断和手术时机
作者：刘金钊 陈哓亮 李书忠 胡有谷
单位：青岛大学医学院附属医院骨科 266003
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990312 椎管内硬膜外血肿多与外伤有关，自发性硬膜外血肿少见〔1〕。胸椎管生理解剖较颈腰椎管狭窄，一旦出现自发性硬膜外血肿，病程进展快， 短时间内出现感觉运动丧失， 大小便障碍。如诊治不及时，预后较差。我院自1992年1月至1998年6月共收治此类病人8例，诊断及治疗情况如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男6例， 女2例， 年龄22～38岁，平均30岁。均为从事体力劳动的农民，发病前无外伤史。从发病到就诊时间为1h至7d。发病后24～48h内手术6例，48h后手术2例。发病部位：T7～T9 2例 ，T9～T12 6例。诱因：4例田间劳动，2例抬重物，1例打喷嚏，1例由坐位起立时发病。
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1.2 临床表现
8例均有突发的胸背部疼痛，其中4例有双下肢疼痛，4例有双下肢麻木无力。查体:全组患者患病节段平面以下感觉消失，双下肢髋、膝、踝、趾屈伸肌力0级，双下肢肌张力高，膝反射及踝反射活跃或亢进，髌阵挛阳性4例，踝阵挛阳性6例，Babinski′s征阳性8例。截瘫程度均为Frankel A级。
1.3 影像学表现
全组患者行胸椎X线正侧位片未见明显异常。2例行CT检查，急性血肿表现为高密度影，相应节段脊髓受压移位。6例行MRI检查，血肿在T1加权像上表现为等信号强度，T2加权像血肿信号稍低于脊髓，血肿呈梭形，血肿部位蛛网膜下腔梗阻，脊髓受压移位。
2 手术方法
均采用后路手术。显露血肿节段的胸椎椎板，行全椎板切除减压术。术中见血肿处硬膜搏动消失，张力较高。硬膜外血管畸形， 其中蔓状静脉型畸形4例， 海绵状血管畸形2例，动静脉瘘2例。血肿均在椎管前方，首先结扎电凝畸形血管，然后将硬膜轻轻拉向一侧，用细头吸引器吸取前方血肿，清除干净后，再用双极电凝仔细止血，冲洗伤口，见硬膜搏动良好。术后置引流管一根，不用负压吸引。
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3 结果
术后随访3～12个月，平均7.5个月。恢复至Frankel D级6例，Frankel C级1例，Frankel B级1例。 括约肌功能部分恢复者7例，无恢复者1例。
4 讨论
4.1 病因
椎管内自发性硬膜外血肿多发生于程度不同的硬膜外血管畸形破裂〔1〕。据统计硬膜外血管畸形占全部脊髓血管畸形的15%～20%〔2〕。国内王忠城〔3〕报告9例硬膜外血管畸形中有5例在胸段，其中4例并发硬膜外血肿(3例为急性，病程在3周以内)。由于存在胸椎管硬膜外血管畸形，血管迂曲增粗，血管壁变薄，弹性减低，当腹压增高超过了畸形血管壁的耐受力，引起畸形血管突然破裂，形成胸椎管内急性硬膜外血肿， 造成急性脊髓压迫症。这种病例临床上称为“脊髓卒中”，约占脊髓血管畸形发病的10%～20%〔4〕。
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4.2 早期临床表现及诊断
急性自发性硬膜外血肿没有外伤史，也没有慢性腰腿痛病史，发病急。由于胸椎管相对狭窄，即使出血量很少，也易在短时间内出现感觉运动丧失，括约肌功能障碍。早期难以想到本症，容易误诊。 本组所有病人均为术前CT或MRI确诊。对本组病例的诊断体会及其诊断依据有:(1)有腹压增高的诱因，如劳动、用力、排便、大笑、打喷嚏等;(2)既往无腰腿痛病史，发病前无外伤史;(3) 突发胸背部疼痛，有或无双下肢疼痛、麻木、无力;(4)病程进展迅速，几小时甚至几分钟内发生瘫痪，大小便障碍;(5)查体:病变节段平面以下感觉、运动功能丧失，锥体束征阳性。 如怀疑椎管内血肿，需立即进行脊柱CT或MRI检查。无条件作CT或MRI时可做腰穿或脊髓造影，尽快确定脊髓受压的部位和范围。
4.3 有关手术问题
椎管内血肿一经确诊或高度怀疑时，应立即手术探查， 最好在发病后3～4h内进行〔1〕。本组8例病人中有6例在发病后24～48h内手术，恢复满意，基本恢复生活自理，另2例发病48h后手术者恢复较差。手术注意事项: (1)术前、术中定位要准确;(2) 椎板切除减压要足够而彻底;(3)清除血肿前结扎畸形血管;(4)清除血肿时尽量不牵拉或轻牵拉硬膜;(5)清除血肿后电凝止血;(6)放置引流管，不用负压吸引。
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5 参考文献
[1] 涂通今主编.急症神经外科学.北京:人民军医出版社，1995，282.
[2] Pia HW.Diagnosis and treatment of spinal angiomas.Act Neurochi,1973 ， 28:1.
[3] 王忠诚主编.神经外科学.北京:人民卫生出版社，1983，230.
[4] 赵定麟主编.脊柱外科学.上海:上海科学技术文献出版社，1996，785.
收稿日期：1998-11-23 修回日期：1999-03-02, 百拇医药
单位：青岛大学医学院附属医院骨科 266003
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990312 椎管内硬膜外血肿多与外伤有关，自发性硬膜外血肿少见〔1〕。胸椎管生理解剖较颈腰椎管狭窄，一旦出现自发性硬膜外血肿，病程进展快， 短时间内出现感觉运动丧失， 大小便障碍。如诊治不及时，预后较差。我院自1992年1月至1998年6月共收治此类病人8例，诊断及治疗情况如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男6例， 女2例， 年龄22～38岁，平均30岁。均为从事体力劳动的农民，发病前无外伤史。从发病到就诊时间为1h至7d。发病后24～48h内手术6例，48h后手术2例。发病部位：T7～T9 2例 ，T9～T12 6例。诱因：4例田间劳动，2例抬重物，1例打喷嚏，1例由坐位起立时发病。
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1.2 临床表现
8例均有突发的胸背部疼痛，其中4例有双下肢疼痛，4例有双下肢麻木无力。查体:全组患者患病节段平面以下感觉消失，双下肢髋、膝、踝、趾屈伸肌力0级，双下肢肌张力高，膝反射及踝反射活跃或亢进，髌阵挛阳性4例，踝阵挛阳性6例，Babinski′s征阳性8例。截瘫程度均为Frankel A级。
1.3 影像学表现
全组患者行胸椎X线正侧位片未见明显异常。2例行CT检查，急性血肿表现为高密度影，相应节段脊髓受压移位。6例行MRI检查，血肿在T1加权像上表现为等信号强度，T2加权像血肿信号稍低于脊髓，血肿呈梭形，血肿部位蛛网膜下腔梗阻，脊髓受压移位。
2 手术方法
均采用后路手术。显露血肿节段的胸椎椎板，行全椎板切除减压术。术中见血肿处硬膜搏动消失，张力较高。硬膜外血管畸形， 其中蔓状静脉型畸形4例， 海绵状血管畸形2例，动静脉瘘2例。血肿均在椎管前方，首先结扎电凝畸形血管，然后将硬膜轻轻拉向一侧，用细头吸引器吸取前方血肿，清除干净后，再用双极电凝仔细止血，冲洗伤口，见硬膜搏动良好。术后置引流管一根，不用负压吸引。
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3 结果
术后随访3～12个月，平均7.5个月。恢复至Frankel D级6例，Frankel C级1例，Frankel B级1例。 括约肌功能部分恢复者7例，无恢复者1例。
4 讨论
4.1 病因
椎管内自发性硬膜外血肿多发生于程度不同的硬膜外血管畸形破裂〔1〕。据统计硬膜外血管畸形占全部脊髓血管畸形的15%～20%〔2〕。国内王忠城〔3〕报告9例硬膜外血管畸形中有5例在胸段，其中4例并发硬膜外血肿(3例为急性，病程在3周以内)。由于存在胸椎管硬膜外血管畸形，血管迂曲增粗，血管壁变薄，弹性减低，当腹压增高超过了畸形血管壁的耐受力，引起畸形血管突然破裂，形成胸椎管内急性硬膜外血肿， 造成急性脊髓压迫症。这种病例临床上称为“脊髓卒中”，约占脊髓血管畸形发病的10%～20%〔4〕。
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4.2 早期临床表现及诊断
急性自发性硬膜外血肿没有外伤史，也没有慢性腰腿痛病史，发病急。由于胸椎管相对狭窄，即使出血量很少，也易在短时间内出现感觉运动丧失，括约肌功能障碍。早期难以想到本症，容易误诊。 本组所有病人均为术前CT或MRI确诊。对本组病例的诊断体会及其诊断依据有:(1)有腹压增高的诱因，如劳动、用力、排便、大笑、打喷嚏等;(2)既往无腰腿痛病史，发病前无外伤史;(3) 突发胸背部疼痛，有或无双下肢疼痛、麻木、无力;(4)病程进展迅速，几小时甚至几分钟内发生瘫痪，大小便障碍;(5)查体:病变节段平面以下感觉、运动功能丧失，锥体束征阳性。 如怀疑椎管内血肿，需立即进行脊柱CT或MRI检查。无条件作CT或MRI时可做腰穿或脊髓造影，尽快确定脊髓受压的部位和范围。
4.3 有关手术问题
椎管内血肿一经确诊或高度怀疑时，应立即手术探查， 最好在发病后3～4h内进行〔1〕。本组8例病人中有6例在发病后24～48h内手术，恢复满意，基本恢复生活自理，另2例发病48h后手术者恢复较差。手术注意事项: (1)术前、术中定位要准确;(2) 椎板切除减压要足够而彻底;(3)清除血肿前结扎畸形血管;(4)清除血肿时尽量不牵拉或轻牵拉硬膜;(5)清除血肿后电凝止血;(6)放置引流管，不用负压吸引。
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5 参考文献
[1] 涂通今主编.急症神经外科学.北京:人民军医出版社，1995，282.
[2] Pia HW.Diagnosis and treatment of spinal angiomas.Act Neurochi,1973 ， 28:1.
[3] 王忠诚主编.神经外科学.北京:人民卫生出版社，1983，230.
[4] 赵定麟主编.脊柱外科学.上海:上海科学技术文献出版社，1996，785.
收稿日期：1998-11-23 修回日期：1999-03-02, 百拇医药