选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫的综述
作者：刘敏 胡廷泽 韦福康
单位：刘敏 胡廷泽 韦福康华西医科大学附属第一医院小儿外科(成都，610041)
关键词：选择性脊神经后根切断术；痉挛性脑瘫；治疗方法
中国修复/990316 【摘 要】 目的 探讨选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗痉挛性脑 瘫的适应证、禁忌证及手术方法，提高治疗效果，降低其并发症发生率。方法 广泛查阅近期有关SPR治疗痉挛性脑瘫的文献，综述其解除痉挛的机理，手术 适应证、禁忌证，手术方法，术后肌张力的变化及并发症。结果 S PR选择性地切断肌梭传入神经的Ⅰα纤维，阻断骨髓γ-反射环路，降低肌张力，解除肌痉 挛。手术效果及并发症的发生率与适应证的选择有密切关系。脊神经切除比例小于50%者效 果良好。结论 SPR 是解除痉挛性脑瘫患儿肢体痉挛的较好方法。
A REVIEW ON THE TREATMENT OF SPASTIC
, 百拇医药
CEREBRAL PAL SY WITH SELECTIVE POSTERIOR RHIZOTOMY
LIU Min,HU Ting-z e,WEI Fu-kang.
Department of Pediatric Surgery, the First University Hospital,West China University of Medical Sciences. Chengdu Sichuan,P.R. China 610041
【Abstract】 Objective To inquire the indications,contraindications,and operative methods of the treatment of spastic cerebral palsy with selective posterior r hizotomy (SPR),and to improve the therapeutic results and decrease the incidenc e rate of complications.Methods The decuments about SPR wer e extensively consulted,and the mechanisms, indications,contraindications,operat ive methods ,muscular tension changes and complications after operation were r eviewed .Results With the methods of SPR, Ⅰα fibers of afferent nerve were selectively amputated, reflex circle of spinal cord was lo cked, and the muscular tension was decreased, so myospasm was removed. The res ults after operation and incidence rate of complications were closely related to the indications.The therapeutic results were better wh en the percent of spinal nerve rhizotomy was less than 50%.Conclusion It is a good method for the treatment of spastic cerebral palsy.
, 百拇医药
【Key words】 Selective posterior rhizotomy Spastic cerebral palsy Therapeutic method
痉挛性脑瘫是脑性瘫 痪中最常见的一种类型。以往 对痉挛的治疗方法较多，如中医针刺、神经肌支切断等，均下能有效地解 除痉挛。早在188 8年Dana 提出并采用了选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy, SPR )治疗痉挛性脑瘫， 至1913年Foecter报道了159例患者的治疗情况[1]。由于其并发症较多， 这一技术未被推广。1970年Kottke为改善脑瘫患儿手部功能,采用了C1～3的SPR。19 82年Peacock 为了保留膀胱括约肌的功能而将手术部位下移至腰骶水 平[2]。90年代以来，采用SPR 治疗痉挛性脑瘫的研究不断深入，且术式有所改 进，提高了治疗效果，降低了并发症发生率。现将SPR 解除痉挛的机理、适应证、禁忌证、 手术方法、术后肌张力的变化及并发症综述如下。
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1 SPR 解除痉挛的机理 、适应证和禁忌证
肌痉挛是抑制和易化反射不平衡引起的肌张力增高。痉挛肌肉受到牵拉时，来自 肌梭纤维的 传入信号经Ⅰα纤维传入脊髓，因脊髓下行纤维控制中间神经元失调，不能对 Ⅰ α传入信号和相应脊髓侧束的信号作出正常的抑制和易化反应，也不能抑制运动神经元而降 低肌张力。因此，当对抗肌的肌梭受到不断牵拉时，传入刺激经过γ-反射环不断使肌痉挛 扩张和增强[3]。SPR是选择性地切断肌梭传入神经的Ⅰα纤维，阻断脊髓γ-反射 环路，降低肌张力，解除肌痉挛。
SPR的治疗效果与选择患儿有较密切关系，其适应证为：①单纯的痉挛和肌张力增高，肌张 力4级以上。②肢体无挛缩畸形或仅有轻度挛缩 。③躯干与四肢有一定的运动功能。④智 力正常或接近正常，能配合术后康复训练。⑤严重痉挛、僵直影响日常生活、护理、康复训 练等[4]。手术最佳年龄为2～6岁。禁忌证 为：①智力低下，不能配合术后康复训练。②肌张力低、肌力弱、运动功能差。③手足徐动 、共济失调。④严重肢体固定挛缩畸形。⑤脊柱严重畸形和腰骶部不稳定者[4]。
, 百拇医药
2 SPR 的手术方法
2.1 手术显露
手术在全身麻醉下施行，行颈部SPR 时，选用后正中切口，C5～T1脊神经后根容易显露 。行腰骶部SPR 时，选用骶后正中切口。L2～S1脊神经后根较长，显露方法有两 种： ①L1～L2或L1椎板切除，此方法椎板切除少，创伤小，术后5～7天可下地行走，但 该术式不易辨认L3～S1脊神经后根，且手术时间较长。②L2～L5或L2～S1 的多椎板切除，此术式容易辨认、显露脊神经前后根，但手术创伤较大[5]。
2.2 显微外科技术的应用
, 百拇医药
Eicher等[6]报道，应用手术显微镜及神经外科器械可明显减少术后并发症发生。 由于脊神经各段和各后根所含小束数目不同[7]，一般分成5～7个小束，分离时应 分到各后根小束表面以见不到营养血管为止。电刺激选择后，将阈值低的后根小束切断，并 切除2～3 cm长的脊神经后根。
2.3 判断脊神经后根束支是否正常
C5～8的脊神经后根自然分成4～8束，T1分成2～3束，L1～S1脊神经前后根合 在一起，在椎间孔附近分开，，分成 5～7束[7]。Peacock等[2]报道常用 观察肌电图和肌肉收缩、电刺激脊神经后根的方法来判断束支是否正常。刘小林等[8 ]报道用脉冲 电刺激器，对每一神经小束分别进行电刺激，根据电刺激阈值选择性切断脊神经 后根神经 束。Weiss等[1]观察电刺 激脊神经后根及束支，发现电刺激临界阈值及反应在数分钟内有差异，手持电极和神经束之 间的压力变化、神经后根各束之间的周径不同等都对临界阈值判断产生影响。
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2.4 脊神经束切除比例
切除脊神经束的比例，目前仍无统一标准，切除过少，痉挛解除不彻底，术后易复发；切 除过多，则并发症发 生率高。Weiss等[1]报道切除20%～80%的脊神经束。一般认 为，L2～S1切除范围小于50%，效果良好。Peacock等[2]推荐切除脊神经后根 的比例不应大于35%，术中应切除对电刺激产生持续反应，引起相邻肌肉或远处肌肉收缩， 以及引起对侧肢体收缩的束支。
3 SPR 术后肌张力的变化
手术前后均应检查肌张力变化情况，用以评价 手术效果。常用Ashworth 5级判断标准[9]，判断肌张力。Fasano等[10] 报道，肌张力 增高无肌挛缩者术后肌张力可恢复正常。徐林等[4]报道，术后1个月96%患儿肌张 力恢复正常。Abbott等[11]报道 术后6个月80%患儿肌张力恢复正常。多数学者认为，SPR对改善肌张力和解除肌痉挛的效 果是其它治疗方法(包括手术方法)无法达到的，如果术后能结合良好的康复训练可 望逐步改善功能。
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4 SPR 术后并发症
SPR是创伤性较大的手术，而脑瘫患儿往往伴有全 身发育不良，体质较差。保证手术的安全进行，是开展SPR首先应考虑的问题。Abbott等 [11]报道250例SPR中，15%的患儿出现严重并发症，程钢等[12]报道为4% 。主要并发症有：①膀胱功能障碍。SPR术后发生排尿功能紊乱，可能与S2～4受手术 刺激有关。Abbott等[11]报道 10%患儿术后可发生暂时性尿潴留，给予间隙性导尿治疗，3周左右症状可消失。为预防尿潴 留，施行 腰骶部SPR时应控制切断脊神经后根的最低平面，不低于S1。②感觉功能障碍。SPR术后发 生相应平面的皮肤感觉迟钝或短时间的皮肤感觉丧失。Arens等[13]报道发生率较 低，且症状轻 ，不影响患儿生活。术中防止切除过多的脊神经后根束支，是预防的重要措施。③肌张力过 低或肌张力过高。SPR术后肌张力过低会丧失维持肌肉正常活动的能力。许多学者认为多为 暂时性的，数周后可获得改善。预防肌张力过低的措施是：控制切除的神经纤维数目，以50 %为限；术前应做肌力评价，肌力低于3级者不宜手术。SPR术后发生肌张力过高，其发 生率约为50%，持续时间约2天[14]。④SPR对脊柱和髋关节的影响。多椎板切除术 对脊柱的稳定性有一定的影响。脊柱椎体前移滑脱可在术后出现或加重。Greene等 [15] 报道6例脑瘫 患儿伴有髋关节半脱位者，对比手术前、后髋关节X线片发现，术后1年内，髋关节半脱位程 度较术前加重。
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综上所述，SPR对解除痉挛性脑瘫患儿肢体痉挛有较满意的效果，但因并 发症发生率较高，故应严格掌握手术指征，还应根据神经机能解剖和患儿症状，设计不同的 手术方案，以达到改善脑瘫肢体痉挛、恢复肢体功能的目的，并根据远期疗效不断改进 手术。
5 参考文献
1 Weiss IP,Schiff SJ.Reflex variability in sele ctive dorsal rhizotomy.J Neurosurg,1993;79:346
2 Peacock WJ,Stuudt LA.Functional outcomes following selective posterior rhizotomy in children with cerebral palsy.J Neuro surg,1993;33:851
, http://www.100md.com 3 陈哨军，徐庆中，徐开河，等.脊神经前根选择性切断治疗 痉挛性脑性瘫痪.中国修复重建外科杂志，1999；13(2)：79
4 徐 林，洪 毅，王安庆，等.高选择性脊神经后根切断 术治疗肢体痉挛.中华医学杂志，1993；73(5)：292
5 Bosea rino LF,Ounpun S,Davis RB,et al.Effects of selective dorsal rhizotomy on gait i n children with cerebral palsy.J Pediar Orthop,1993;13:174
6 Eicher PS,Batshaw ML.Cerebral Palsy.Pediar Clin North Am,19 93;40:587
7 Cahan LD.Selective dorsal rhiz otomy for children with cerebral palsy.Concemp Neurosurgery,1988;10:24
, http://www.100md.com
8 刘小林，程 钢，朱家恺，等.选择性脊神经后根切除术 中 神经小束电刺激阈值的临床分析.中国修复重建外科杂志，1996；10(3)：146
9 Abbott R,Johann M,Shiminski T.Selecti ve dorsal rhizotomy:Outcome and complications in treating spastic cerebral palsy .Neurosurgery,1993;33:851
10 Fasano VA,Broggi G,Zeme S,et al.Long-term results of posterior rhizotomy.Acta Neurochir,1980;30:435
11 Abbott R,Forem SI,Johann M.Selective posterior rhizotomy for treatment of spasticity:A review.Child Nerv Syst,1989;5:337
, 百拇医药
12 程 钢，朱家恺，刘小林.选择性脊神经后根切除术早期并发症 分析.中华显微外科杂志，1995；18(1)：16
13 Arens LJ,Peacock WJ.Peter J.Selective p osterior rhizotomy:A long-term follow-up study.Child Nerv Syst,1989;5:148
14 Peter JC,Hoffman EB,Arens LJ.Incidence of spinal deformity in chi ldren after multiple level laminectomy for selective posterior rhizotomy.Child N erv Sys,1990;6:30
15 Greene WB,Dietz FR,Goldberg MJ,et al.Rapid progression of hip subl uxation in cerebral palsy after selective posterior rhizotomy.J Pediatr Orthop,1 997;11:494
收稿：1999-02-04, 百拇医药
单位：刘敏 胡廷泽 韦福康华西医科大学附属第一医院小儿外科(成都，610041)
关键词：选择性脊神经后根切断术；痉挛性脑瘫；治疗方法
中国修复/990316 【摘 要】 目的 探讨选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗痉挛性脑 瘫的适应证、禁忌证及手术方法，提高治疗效果，降低其并发症发生率。方法 广泛查阅近期有关SPR治疗痉挛性脑瘫的文献，综述其解除痉挛的机理，手术 适应证、禁忌证，手术方法，术后肌张力的变化及并发症。结果 S PR选择性地切断肌梭传入神经的Ⅰα纤维，阻断骨髓γ-反射环路，降低肌张力，解除肌痉 挛。手术效果及并发症的发生率与适应证的选择有密切关系。脊神经切除比例小于50%者效 果良好。结论 SPR 是解除痉挛性脑瘫患儿肢体痉挛的较好方法。
A REVIEW ON THE TREATMENT OF SPASTIC
, 百拇医药
CEREBRAL PAL SY WITH SELECTIVE POSTERIOR RHIZOTOMY
LIU Min,HU Ting-z e,WEI Fu-kang.
Department of Pediatric Surgery, the First University Hospital,West China University of Medical Sciences. Chengdu Sichuan,P.R. China 610041
【Abstract】 Objective To inquire the indications,contraindications,and operative methods of the treatment of spastic cerebral palsy with selective posterior r hizotomy (SPR),and to improve the therapeutic results and decrease the incidenc e rate of complications.Methods The decuments about SPR wer e extensively consulted,and the mechanisms, indications,contraindications,operat ive methods ,muscular tension changes and complications after operation were r eviewed .Results With the methods of SPR, Ⅰα fibers of afferent nerve were selectively amputated, reflex circle of spinal cord was lo cked, and the muscular tension was decreased, so myospasm was removed. The res ults after operation and incidence rate of complications were closely related to the indications.The therapeutic results were better wh en the percent of spinal nerve rhizotomy was less than 50%.Conclusion It is a good method for the treatment of spastic cerebral palsy.
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【Key words】 Selective posterior rhizotomy Spastic cerebral palsy Therapeutic method
痉挛性脑瘫是脑性瘫 痪中最常见的一种类型。以往 对痉挛的治疗方法较多，如中医针刺、神经肌支切断等，均下能有效地解 除痉挛。早在188 8年Dana 提出并采用了选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy, SPR )治疗痉挛性脑瘫， 至1913年Foecter报道了159例患者的治疗情况[1]。由于其并发症较多， 这一技术未被推广。1970年Kottke为改善脑瘫患儿手部功能,采用了C1～3的SPR。19 82年Peacock 为了保留膀胱括约肌的功能而将手术部位下移至腰骶水 平[2]。90年代以来，采用SPR 治疗痉挛性脑瘫的研究不断深入，且术式有所改 进，提高了治疗效果，降低了并发症发生率。现将SPR 解除痉挛的机理、适应证、禁忌证、 手术方法、术后肌张力的变化及并发症综述如下。
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1 SPR 解除痉挛的机理 、适应证和禁忌证
肌痉挛是抑制和易化反射不平衡引起的肌张力增高。痉挛肌肉受到牵拉时，来自 肌梭纤维的 传入信号经Ⅰα纤维传入脊髓，因脊髓下行纤维控制中间神经元失调，不能对 Ⅰ α传入信号和相应脊髓侧束的信号作出正常的抑制和易化反应，也不能抑制运动神经元而降 低肌张力。因此，当对抗肌的肌梭受到不断牵拉时，传入刺激经过γ-反射环不断使肌痉挛 扩张和增强[3]。SPR是选择性地切断肌梭传入神经的Ⅰα纤维，阻断脊髓γ-反射 环路，降低肌张力，解除肌痉挛。
SPR的治疗效果与选择患儿有较密切关系，其适应证为：①单纯的痉挛和肌张力增高，肌张 力4级以上。②肢体无挛缩畸形或仅有轻度挛缩 。③躯干与四肢有一定的运动功能。④智 力正常或接近正常，能配合术后康复训练。⑤严重痉挛、僵直影响日常生活、护理、康复训 练等[4]。手术最佳年龄为2～6岁。禁忌证 为：①智力低下，不能配合术后康复训练。②肌张力低、肌力弱、运动功能差。③手足徐动 、共济失调。④严重肢体固定挛缩畸形。⑤脊柱严重畸形和腰骶部不稳定者[4]。
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2 SPR 的手术方法
2.1 手术显露
手术在全身麻醉下施行，行颈部SPR 时，选用后正中切口，C5～T1脊神经后根容易显露 。行腰骶部SPR 时，选用骶后正中切口。L2～S1脊神经后根较长，显露方法有两 种： ①L1～L2或L1椎板切除，此方法椎板切除少，创伤小，术后5～7天可下地行走，但 该术式不易辨认L3～S1脊神经后根，且手术时间较长。②L2～L5或L2～S1 的多椎板切除，此术式容易辨认、显露脊神经前后根，但手术创伤较大[5]。
2.2 显微外科技术的应用
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Eicher等[6]报道，应用手术显微镜及神经外科器械可明显减少术后并发症发生。 由于脊神经各段和各后根所含小束数目不同[7]，一般分成5～7个小束，分离时应 分到各后根小束表面以见不到营养血管为止。电刺激选择后，将阈值低的后根小束切断，并 切除2～3 cm长的脊神经后根。
2.3 判断脊神经后根束支是否正常
C5～8的脊神经后根自然分成4～8束，T1分成2～3束，L1～S1脊神经前后根合 在一起，在椎间孔附近分开，，分成 5～7束[7]。Peacock等[2]报道常用 观察肌电图和肌肉收缩、电刺激脊神经后根的方法来判断束支是否正常。刘小林等[8 ]报道用脉冲 电刺激器，对每一神经小束分别进行电刺激，根据电刺激阈值选择性切断脊神经 后根神经 束。Weiss等[1]观察电刺 激脊神经后根及束支，发现电刺激临界阈值及反应在数分钟内有差异，手持电极和神经束之 间的压力变化、神经后根各束之间的周径不同等都对临界阈值判断产生影响。
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2.4 脊神经束切除比例
切除脊神经束的比例，目前仍无统一标准，切除过少，痉挛解除不彻底，术后易复发；切 除过多，则并发症发 生率高。Weiss等[1]报道切除20%～80%的脊神经束。一般认 为，L2～S1切除范围小于50%，效果良好。Peacock等[2]推荐切除脊神经后根 的比例不应大于35%，术中应切除对电刺激产生持续反应，引起相邻肌肉或远处肌肉收缩， 以及引起对侧肢体收缩的束支。
3 SPR 术后肌张力的变化
手术前后均应检查肌张力变化情况，用以评价 手术效果。常用Ashworth 5级判断标准[9]，判断肌张力。Fasano等[10] 报道，肌张力 增高无肌挛缩者术后肌张力可恢复正常。徐林等[4]报道，术后1个月96%患儿肌张 力恢复正常。Abbott等[11]报道 术后6个月80%患儿肌张力恢复正常。多数学者认为，SPR对改善肌张力和解除肌痉挛的效 果是其它治疗方法(包括手术方法)无法达到的，如果术后能结合良好的康复训练可 望逐步改善功能。
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4 SPR 术后并发症
SPR是创伤性较大的手术，而脑瘫患儿往往伴有全 身发育不良，体质较差。保证手术的安全进行，是开展SPR首先应考虑的问题。Abbott等 [11]报道250例SPR中，15%的患儿出现严重并发症，程钢等[12]报道为4% 。主要并发症有：①膀胱功能障碍。SPR术后发生排尿功能紊乱，可能与S2～4受手术 刺激有关。Abbott等[11]报道 10%患儿术后可发生暂时性尿潴留，给予间隙性导尿治疗，3周左右症状可消失。为预防尿潴 留，施行 腰骶部SPR时应控制切断脊神经后根的最低平面，不低于S1。②感觉功能障碍。SPR术后发 生相应平面的皮肤感觉迟钝或短时间的皮肤感觉丧失。Arens等[13]报道发生率较 低，且症状轻 ，不影响患儿生活。术中防止切除过多的脊神经后根束支，是预防的重要措施。③肌张力过 低或肌张力过高。SPR术后肌张力过低会丧失维持肌肉正常活动的能力。许多学者认为多为 暂时性的，数周后可获得改善。预防肌张力过低的措施是：控制切除的神经纤维数目，以50 %为限；术前应做肌力评价，肌力低于3级者不宜手术。SPR术后发生肌张力过高，其发 生率约为50%，持续时间约2天[14]。④SPR对脊柱和髋关节的影响。多椎板切除术 对脊柱的稳定性有一定的影响。脊柱椎体前移滑脱可在术后出现或加重。Greene等 [15] 报道6例脑瘫 患儿伴有髋关节半脱位者，对比手术前、后髋关节X线片发现，术后1年内，髋关节半脱位程 度较术前加重。
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综上所述，SPR对解除痉挛性脑瘫患儿肢体痉挛有较满意的效果，但因并 发症发生率较高，故应严格掌握手术指征，还应根据神经机能解剖和患儿症状，设计不同的 手术方案，以达到改善脑瘫肢体痉挛、恢复肢体功能的目的，并根据远期疗效不断改进 手术。
5 参考文献
1 Weiss IP,Schiff SJ.Reflex variability in sele ctive dorsal rhizotomy.J Neurosurg,1993;79:346
2 Peacock WJ,Stuudt LA.Functional outcomes following selective posterior rhizotomy in children with cerebral palsy.J Neuro surg,1993;33:851
, http://www.100md.com 3 陈哨军，徐庆中，徐开河，等.脊神经前根选择性切断治疗 痉挛性脑性瘫痪.中国修复重建外科杂志，1999；13(2)：79
4 徐 林，洪 毅，王安庆，等.高选择性脊神经后根切断 术治疗肢体痉挛.中华医学杂志，1993；73(5)：292
5 Bosea rino LF,Ounpun S,Davis RB,et al.Effects of selective dorsal rhizotomy on gait i n children with cerebral palsy.J Pediar Orthop,1993;13:174
6 Eicher PS,Batshaw ML.Cerebral Palsy.Pediar Clin North Am,19 93;40:587
7 Cahan LD.Selective dorsal rhiz otomy for children with cerebral palsy.Concemp Neurosurgery,1988;10:24
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8 刘小林，程 钢，朱家恺，等.选择性脊神经后根切除术 中 神经小束电刺激阈值的临床分析.中国修复重建外科杂志，1996；10(3)：146
9 Abbott R,Johann M,Shiminski T.Selecti ve dorsal rhizotomy:Outcome and complications in treating spastic cerebral palsy .Neurosurgery,1993;33:851
10 Fasano VA,Broggi G,Zeme S,et al.Long-term results of posterior rhizotomy.Acta Neurochir,1980;30:435
11 Abbott R,Forem SI,Johann M.Selective posterior rhizotomy for treatment of spasticity:A review.Child Nerv Syst,1989;5:337
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12 程 钢，朱家恺，刘小林.选择性脊神经后根切除术早期并发症 分析.中华显微外科杂志，1995；18(1)：16
13 Arens LJ,Peacock WJ.Peter J.Selective p osterior rhizotomy:A long-term follow-up study.Child Nerv Syst,1989;5:148
14 Peter JC,Hoffman EB,Arens LJ.Incidence of spinal deformity in chi ldren after multiple level laminectomy for selective posterior rhizotomy.Child N erv Sys,1990;6:30
15 Greene WB,Dietz FR,Goldberg MJ,et al.Rapid progression of hip subl uxation in cerebral palsy after selective posterior rhizotomy.J Pediatr Orthop,1 997;11:494
收稿：1999-02-04, 百拇医药