皮肤伸展术在创伤修复重建外科中的应用
作者：鲁开化 夏文森 杨力 郭树忠 韩岩 马显杰
单位：鲁开化 夏文森 杨力 郭树忠 韩岩 马显杰 第四军医大学西京医院整形外科中心(西安，710032)
关键词：皮肤伸展术；创伤；创面闭合
中国修复/990310 【摘 要】 目的 观察验证皮肤伸展器的可行性及临床应用效果。方法 采用周黎安自行设计的针爪结合的皮肤伸展器，在皮肤缺损创缘行 皮肤伸展术，治疗烧(创)伤肉芽创面、供皮瓣创面及肿瘤切除后的缺损共34例。 结果 该装置使用时间为15～720分钟，可分别在术前、术中及术后三个不同阶 段使用。随访16例，时间为6～12个月，效果均满意。结论 此种针 爪结合的皮肤伸展器对创伤及其它原因造成的皮肤软组织缺损的创面闭合有积极意义，是一 种行之有效的治疗方法。
APPLICATION OF SKIN-STRETCHING DEVICES
, http://www.100md.com
IN REPARATIVE AND RECONS TRUCTIVE SURGERY
LU Kai-hua,XIA Wen-sen,YANG Li,et al.
Plastic Surgery Center,Xijing Hospital,4th Military Medical University.Xi'an Sha nxi,P.R.China 710032
【Abstract】 Objective To testify the availability and the clinical efficacy of the skin-stretching device.Methods The skin-stretching device designed by ZH OU Li-an,which was used in the treatment of the granulation wound,the donor si te of flap,and the skin defect after the excision of tumor by skin traction tech ni que at the wound edges.Results The usage time of skin-st r etching device was 15～720 minutes,it could be used preoperatively,intraoperativ e ly and postoperatively.Followed up 16 cases for 6 to 12 months,the device was e ffective.Conclusion The skin stretching device is pract ical and effective in wound closure of skin defect.
, 百拇医药
【Key words】 Skin traction technique Tra uma Wound closure
早在1976年Barrer等便提出了固位桥装置(retention bridge derive)，把这种装置骑在创面缺损的两侧边缘，然后拧紧其上的手柄螺丝，可 使创面两侧的组织逐渐向中央靠拢。1986年Hirshowitz等将肌肉钩挂于皮肤缺损区两侧边缘 ，每隔数分钟牵引一次，反复4次，称为载荷循环。1987年Bashir[1]使用钢丝皮肤 牵引法闭合创口。1988年Liang等[2]提出术前数日在欲切除的部位先行缝合，使皮 肤受牵引而松弛。1992 年Cohen研制出一种张力调节器，也称线状伸展器(如MIAMI STAR) 安装在缺损区两侧， 卷 曲牵引丝后可快 速收拢伤口。1993年Hicrshowitz等[3]设计出皮肤伸展器。1994年周 黎安等[4]根据国外伸展器的原理自行设计了针爪结合的皮肤伸展器，临床使用后 取得了较好的效果。我们结合文献经验，采用周氏伸展器[5]治疗34例不同类 型的皮肤缺损患者，效果满意，报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般情况
本组34例，男24例，女10例。年龄1～40岁，平均23.7岁。其中体表血管瘤切除后遗留创面 6例，烧(创)伤后所致皮肤缺损8例，胸背部游离皮瓣供皮区遗留缺损14例，切除体表瘢 痕遗留创面6例。应用皮肤伸展器后，局部皮肤均能迅速松弛，平均44.5分钟达到闭合 缺损 的要求(附表)。术后创缘愈合好，无瘢痕增生、增宽等并发症。随访16例，时间为6～12个 月，效果均满意。
附表 34例皮肤伸展器治疗的效果
Tab Results of 34 patients treated with the skin-stret ching device
部位 Site
, 百拇医药
例数 Cases
平均作用时间(分钟)Average working time (min)
皮肤伸展最 大宽度(cm)Ma ximal width of skin stretch (cm)
术前Preoperatively
术中Intraoperativel y
头部 Head
2
78.5
68.0
3.4
, 百拇医药
背部 Back
14
-
23.6
29.6
胸部 Chest
6
-
37.4
13.0
上肢 Upper extremities
2
18.0
, 百拇医药
15.0
8.0
下肢 Lower extremities
10
29.4
30.4
9.0
1.2 手术方法
根据创面及缺损的特点，选择使用的时机，包括术前数天开始使用，或术中使用 两种类型。 术前先选择相适应的麻醉，若单纯考虑牵张术，采用局部浸润麻醉即可。使用时一般先将两 根约1 mm粗的克氏针在距伤口两侧缘1 cm左右平行穿入皮肤真皮层或皮下浅层，中央也可穿出一次 ，克氏针两端留在皮外。根据平行线之间的距离，调整伸展器上的抓钩，从克氏针的外侧插 入皮肤钩住两侧的克氏针，转动手柄即可将创缘两边拉紧，牵动创缘两侧的皮肤软组织逐渐 向中央移动靠近，最终使创缘接触，达到可以缝合伤口的目的。
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1.2.1 术前使用 术前皮肤伸展器多用于创伤感染，组织坏死，已形成一定宽度的肉芽创面。在创面长轴的两侧约1 cm的部位平 行穿入两根克氏针，然后安装皮肤伸展器，调整伸展器两臂间的距离，使伸展器拉紧。维持 牵引的状态，定期转动手柄，使牵拉始终处于紧张状态，但以皮肤边缘不出现苍白、无明显 疼痛为度，以免组织坏死。
1.2.2 术中使用 术中皮肤伸展器多用于切除瘢 痕及病变组织后，或皮瓣供区切取后，伤口不能直接缝合，或有较大张力时。此时可在创缘 两侧，穿上克氏针，安装伸展器，在 术中施行牵拉，可间断数分钟或十几分钟转动手柄牵张一次，一般持续牵拉20～120分钟多 能使创缘靠拢，完成创伤或缺损区的闭合。
1.2.3 术后使用 本组4例在完成缝合后，为减少 伤口张力，确保伤口在无张力下愈合，减轻愈合后切口瘢痕增生或增宽，将伸展器去除后，采用橡皮筋或7号缝合线将克氏针分三点拉紧，使两根克氏针靠近，以减轻切口张力，直至 折线时或折线前数日去除牵拉。
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2 典型病例
例1 女，7岁。摩托车排气管烫伤右小腿后3 7天入院。检查：右小腿内侧中份约有8 cm×5 cm梭形肉芽组织创面。患儿于术前12小时在 局部麻醉下，将克氏针距创缘外1 cm沿纵轴方向刺入皮肤筋膜，行皮肤牵张术。至手术 时创缘相距2 cm。术 中取出伸展器，切除创缘不整齐的皮肤组织，用7号及4号丝线间断缝合皮肤及皮下组织，并 放置 引流条，创面用油纱布及无折纱布包扎固定(图1a～d)。术后12天拆线，伤口Ⅰ期愈合。术 后6个月随访，愈合的创面无瘢痕增生、增宽等并发症。
图1 例1术前及术中应用皮肤伸展器情况
a 术前创面 b 术前使用伸展器牵拉 c
, 百拇医药
术中将创缘切整齐后继续牵拉 d 缝合后两克氏针间继续
用7号粗丝线捆绑，维持在无张力下愈合
Fig 1 The skin-stretching device applied in case
1 pre operatively and intraoperatively
a Wound before operation b The skin-stretching
device applied preope ratively c Continue
to stretch the skin during operation
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d Binding together w ith tie, keep no tension
例2 男，35岁。左足碾压伤后14小时入院。检查：左足背皮肤软组织缺损约20.0 cm× 8.5 cm。 术中行吻合血管背阔肌肌皮瓣游离移植，左侧背部供区创面达22 cm×8 cm。术中使用皮肤 伸展器，持续伸展约20分钟，使两侧皮肤达对合状态并分层缝合(图2)。术后11天拆线，伤 口无血痂、瘀斑。术后7个月切口瘢痕平坦。
图2 例2 术中牵拉、缝合及关闭伤口
Fig 2 Stretch, suture and close the wound intraoperatively
3 讨论
, 百拇医药
皮肤的生物力学性质对皮肤伸展具有潜在作用：①固有弹性；②机械伸展性；③ 生物 伸展性。皮肤自身伸展性通过指捏试验来估计。借助机械外力作用于皮肤而获得的伸展性为 机械伸展性，通过施加于皮缘的外力线性牵引皮肤组织关闭伤口的方法，即伸展性。皮肤具 有粘弹性，受恒定力量牵拉时会逐渐伸长超出其固有伸展范围，该现象称为蠕变， 机械蠕变是皮肤伸展术的作用原理[6]。
皮肤伸展术与皮肤扩张术均是利用皮肤机械伸展性。1991年Sasaki[7]将其分为两 类 ，即球面负载循环和线性负载循环。前者需剥离皮下组织，将扩张器置入其内，从皮肤内部 加 压使呈球面扩张，称为内扩张，即皮肤软组织扩张术；后者不剥离皮下组织，通过线性牵动 皮肤组织关闭伤口的方法称为外扩张，即伸展术。皮肤伸展术组织快速关闭较大的缺损创面 ，操作简便，节时省力，可用于快速关闭伤口和术前预伸展。
我们认为，应用皮肤伸展术治疗软组织缺损，具有关闭创面及时，减少感染，操作简便，易 懂易学等优点。在战时及平时自然灾害，处理大批伤员时使用，能很好地解决伤口关闭问题 。本组共14例为皮肤供瓣区遗留缺损的及时闭合，表明皮肤伸展术在创伤整形外科领域有较 大的应用前景。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Bashir AH. Wound closure by skin traction: An applica tion of tissue expansion. J Plast Surg(Br), 1987;40(5):582
2 Liang M, Briggs P, Hecker FR, et al. Presuturing a new technique fo r closing large skin defect: Clinical and experimental studies. Plast Reconstr S urg, 1988;81(5):694
3 Hicrshowitz B, Lidenbaum E, Har-shai Y. A skin stretching device f or the harnessing of the viscoelastic propertise of skin. Plast Reconstr Surg, 1993;92(2):260
, 百拇医药
4 周黎安，桂 斌，查元坤，等.皮肤伸展器的研制及临床应 用.中华整形烧伤外科杂志，1996；12(3)：193
5 查元坤，周黎安.皮肤伸展术的进展.中华整形烧伤外科杂志 ，1997；13(6)：449
6 周黎安，郭树忠，李 淳，等.皮肤伸展术伸展皮肤的来源及创面闭合的实 验研究.中国修复重建外科杂志，1998；12(4)：193
7 Sasaki GH. The combined use of MIAMI STAR devise and intraoperative expansion to close difficult wounds. In Tissue Expander Symposium , 1991：189～191
收稿：1998-08-19 修回：1998-12-10, 百拇医药
单位：鲁开化 夏文森 杨力 郭树忠 韩岩 马显杰 第四军医大学西京医院整形外科中心(西安，710032)
关键词：皮肤伸展术；创伤；创面闭合
中国修复/990310 【摘 要】 目的 观察验证皮肤伸展器的可行性及临床应用效果。方法 采用周黎安自行设计的针爪结合的皮肤伸展器，在皮肤缺损创缘行 皮肤伸展术，治疗烧(创)伤肉芽创面、供皮瓣创面及肿瘤切除后的缺损共34例。 结果 该装置使用时间为15～720分钟，可分别在术前、术中及术后三个不同阶 段使用。随访16例，时间为6～12个月，效果均满意。结论 此种针 爪结合的皮肤伸展器对创伤及其它原因造成的皮肤软组织缺损的创面闭合有积极意义，是一 种行之有效的治疗方法。
APPLICATION OF SKIN-STRETCHING DEVICES
, http://www.100md.com
IN REPARATIVE AND RECONS TRUCTIVE SURGERY
LU Kai-hua,XIA Wen-sen,YANG Li,et al.
Plastic Surgery Center,Xijing Hospital,4th Military Medical University.Xi'an Sha nxi,P.R.China 710032
【Abstract】 Objective To testify the availability and the clinical efficacy of the skin-stretching device.Methods The skin-stretching device designed by ZH OU Li-an,which was used in the treatment of the granulation wound,the donor si te of flap,and the skin defect after the excision of tumor by skin traction tech ni que at the wound edges.Results The usage time of skin-st r etching device was 15～720 minutes,it could be used preoperatively,intraoperativ e ly and postoperatively.Followed up 16 cases for 6 to 12 months,the device was e ffective.Conclusion The skin stretching device is pract ical and effective in wound closure of skin defect.
, 百拇医药
【Key words】 Skin traction technique Tra uma Wound closure
早在1976年Barrer等便提出了固位桥装置(retention bridge derive)，把这种装置骑在创面缺损的两侧边缘，然后拧紧其上的手柄螺丝，可 使创面两侧的组织逐渐向中央靠拢。1986年Hirshowitz等将肌肉钩挂于皮肤缺损区两侧边缘 ，每隔数分钟牵引一次，反复4次，称为载荷循环。1987年Bashir[1]使用钢丝皮肤 牵引法闭合创口。1988年Liang等[2]提出术前数日在欲切除的部位先行缝合，使皮 肤受牵引而松弛。1992 年Cohen研制出一种张力调节器，也称线状伸展器(如MIAMI STAR) 安装在缺损区两侧， 卷 曲牵引丝后可快 速收拢伤口。1993年Hicrshowitz等[3]设计出皮肤伸展器。1994年周 黎安等[4]根据国外伸展器的原理自行设计了针爪结合的皮肤伸展器，临床使用后 取得了较好的效果。我们结合文献经验，采用周氏伸展器[5]治疗34例不同类 型的皮肤缺损患者，效果满意，报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般情况
本组34例，男24例，女10例。年龄1～40岁，平均23.7岁。其中体表血管瘤切除后遗留创面 6例，烧(创)伤后所致皮肤缺损8例，胸背部游离皮瓣供皮区遗留缺损14例，切除体表瘢 痕遗留创面6例。应用皮肤伸展器后，局部皮肤均能迅速松弛，平均44.5分钟达到闭合 缺损 的要求(附表)。术后创缘愈合好，无瘢痕增生、增宽等并发症。随访16例，时间为6～12个 月，效果均满意。
附表 34例皮肤伸展器治疗的效果
Tab Results of 34 patients treated with the skin-stret ching device
部位 Site
, 百拇医药
例数 Cases
平均作用时间(分钟)Average working time (min)
皮肤伸展最 大宽度(cm)Ma ximal width of skin stretch (cm)
术前Preoperatively
术中Intraoperativel y
头部 Head
2
78.5
68.0
3.4
, 百拇医药
背部 Back
14
-
23.6
29.6
胸部 Chest
6
-
37.4
13.0
上肢 Upper extremities
2
18.0
, 百拇医药
15.0
8.0
下肢 Lower extremities
10
29.4
30.4
9.0
1.2 手术方法
根据创面及缺损的特点，选择使用的时机，包括术前数天开始使用，或术中使用 两种类型。 术前先选择相适应的麻醉，若单纯考虑牵张术，采用局部浸润麻醉即可。使用时一般先将两 根约1 mm粗的克氏针在距伤口两侧缘1 cm左右平行穿入皮肤真皮层或皮下浅层，中央也可穿出一次 ，克氏针两端留在皮外。根据平行线之间的距离，调整伸展器上的抓钩，从克氏针的外侧插 入皮肤钩住两侧的克氏针，转动手柄即可将创缘两边拉紧，牵动创缘两侧的皮肤软组织逐渐 向中央移动靠近，最终使创缘接触，达到可以缝合伤口的目的。
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1.2.1 术前使用 术前皮肤伸展器多用于创伤感染，组织坏死，已形成一定宽度的肉芽创面。在创面长轴的两侧约1 cm的部位平 行穿入两根克氏针，然后安装皮肤伸展器，调整伸展器两臂间的距离，使伸展器拉紧。维持 牵引的状态，定期转动手柄，使牵拉始终处于紧张状态，但以皮肤边缘不出现苍白、无明显 疼痛为度，以免组织坏死。
1.2.2 术中使用 术中皮肤伸展器多用于切除瘢 痕及病变组织后，或皮瓣供区切取后，伤口不能直接缝合，或有较大张力时。此时可在创缘 两侧，穿上克氏针，安装伸展器，在 术中施行牵拉，可间断数分钟或十几分钟转动手柄牵张一次，一般持续牵拉20～120分钟多 能使创缘靠拢，完成创伤或缺损区的闭合。
1.2.3 术后使用 本组4例在完成缝合后，为减少 伤口张力，确保伤口在无张力下愈合，减轻愈合后切口瘢痕增生或增宽，将伸展器去除后，采用橡皮筋或7号缝合线将克氏针分三点拉紧，使两根克氏针靠近，以减轻切口张力，直至 折线时或折线前数日去除牵拉。
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2 典型病例
例1 女，7岁。摩托车排气管烫伤右小腿后3 7天入院。检查：右小腿内侧中份约有8 cm×5 cm梭形肉芽组织创面。患儿于术前12小时在 局部麻醉下，将克氏针距创缘外1 cm沿纵轴方向刺入皮肤筋膜，行皮肤牵张术。至手术 时创缘相距2 cm。术 中取出伸展器，切除创缘不整齐的皮肤组织，用7号及4号丝线间断缝合皮肤及皮下组织，并 放置 引流条，创面用油纱布及无折纱布包扎固定(图1a～d)。术后12天拆线，伤口Ⅰ期愈合。术 后6个月随访，愈合的创面无瘢痕增生、增宽等并发症。
图1 例1术前及术中应用皮肤伸展器情况
a 术前创面 b 术前使用伸展器牵拉 c
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术中将创缘切整齐后继续牵拉 d 缝合后两克氏针间继续
用7号粗丝线捆绑，维持在无张力下愈合
Fig 1 The skin-stretching device applied in case
1 pre operatively and intraoperatively
a Wound before operation b The skin-stretching
device applied preope ratively c Continue
to stretch the skin during operation
, http://www.100md.com
d Binding together w ith tie, keep no tension
例2 男，35岁。左足碾压伤后14小时入院。检查：左足背皮肤软组织缺损约20.0 cm× 8.5 cm。 术中行吻合血管背阔肌肌皮瓣游离移植，左侧背部供区创面达22 cm×8 cm。术中使用皮肤 伸展器，持续伸展约20分钟，使两侧皮肤达对合状态并分层缝合(图2)。术后11天拆线，伤 口无血痂、瘀斑。术后7个月切口瘢痕平坦。
图2 例2 术中牵拉、缝合及关闭伤口
Fig 2 Stretch, suture and close the wound intraoperatively
3 讨论
, 百拇医药
皮肤的生物力学性质对皮肤伸展具有潜在作用：①固有弹性；②机械伸展性；③ 生物 伸展性。皮肤自身伸展性通过指捏试验来估计。借助机械外力作用于皮肤而获得的伸展性为 机械伸展性，通过施加于皮缘的外力线性牵引皮肤组织关闭伤口的方法，即伸展性。皮肤具 有粘弹性，受恒定力量牵拉时会逐渐伸长超出其固有伸展范围，该现象称为蠕变， 机械蠕变是皮肤伸展术的作用原理[6]。
皮肤伸展术与皮肤扩张术均是利用皮肤机械伸展性。1991年Sasaki[7]将其分为两 类 ，即球面负载循环和线性负载循环。前者需剥离皮下组织，将扩张器置入其内，从皮肤内部 加 压使呈球面扩张，称为内扩张，即皮肤软组织扩张术；后者不剥离皮下组织，通过线性牵动 皮肤组织关闭伤口的方法称为外扩张，即伸展术。皮肤伸展术组织快速关闭较大的缺损创面 ，操作简便，节时省力，可用于快速关闭伤口和术前预伸展。
我们认为，应用皮肤伸展术治疗软组织缺损，具有关闭创面及时，减少感染，操作简便，易 懂易学等优点。在战时及平时自然灾害，处理大批伤员时使用，能很好地解决伤口关闭问题 。本组共14例为皮肤供瓣区遗留缺损的及时闭合，表明皮肤伸展术在创伤整形外科领域有较 大的应用前景。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Bashir AH. Wound closure by skin traction: An applica tion of tissue expansion. J Plast Surg(Br), 1987;40(5):582
2 Liang M, Briggs P, Hecker FR, et al. Presuturing a new technique fo r closing large skin defect: Clinical and experimental studies. Plast Reconstr S urg, 1988;81(5):694
3 Hicrshowitz B, Lidenbaum E, Har-shai Y. A skin stretching device f or the harnessing of the viscoelastic propertise of skin. Plast Reconstr Surg, 1993;92(2):260
, 百拇医药
4 周黎安，桂 斌，查元坤，等.皮肤伸展器的研制及临床应 用.中华整形烧伤外科杂志，1996；12(3)：193
5 查元坤，周黎安.皮肤伸展术的进展.中华整形烧伤外科杂志 ，1997；13(6)：449
6 周黎安，郭树忠，李 淳，等.皮肤伸展术伸展皮肤的来源及创面闭合的实 验研究.中国修复重建外科杂志，1998；12(4)：193
7 Sasaki GH. The combined use of MIAMI STAR devise and intraoperative expansion to close difficult wounds. In Tissue Expander Symposium , 1991：189～191
收稿：1998-08-19 修回：1998-12-10, 百拇医药