35例耳郭畸形整复的临床体会
作者：谭 军 熊泽华
单位：湖南省人民医院(长沙 410002)
关键词：耳畸形，获得性；烧伤；耳肿瘤；整容术
湖南医学990329 耳畸形较为常见，有多种修复方法。自1994年7月～1998年12月，作者采用耳后皮瓣法、筋膜瓣法、游离皮肤移植等方法治疗耳畸形，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例，男23例，女12例，平均年龄18(7～27)岁。其中先天性小耳8例，烧伤后耳畸形15例，先天性耳畸形10例，耳部肿瘤2例。
1.2 手术方法 根据本组病例耳郭畸形的不同特点，选用以下4种整复方法：①8例先天性小耳畸形采用耳后毛细血管皮瓣+筋膜瓣法一期全耳再造。设计皮瓣时，皮瓣应较对侧健耳大1.5～2 cm，主要是由于切取皮瓣后皮瓣略有回缩和需包裹耳软骨支架。并兼顾外耳形态立体构图(见图1)。
, 百拇医药
图1 外耳立体构形示意图：①耳部基底部；
②耳后壁；③ 耳舟—对耳轮；④耳轮
沿标示线逆行法从耳后向前形成毛细血管皮瓣，注意勿损及毛细血管网，若残存耳垂在皮瓣蒂部，可切除畸形皱缩的软骨团而保留皮肤组织。尔后，超出皮瓣设计区2 cm切取耳后筋膜瓣，将已雕刻的耳软骨支架置于薄皮瓣与筋膜瓣之间，耳后乳突区和筋膜瓣表面游离植皮打包适当加压包扎。②15例烧伤后耳畸形选用后癍痕皮瓣推进+乳突区游离皮肤移植修复。所有病例患耳的外形大致正常，但耳廓与耳后粘连，耳轮少部分缺损。参照正常侧健耳的设计并标示，在耳后癍痕皮瓣形成时，应注意癍痕皮瓣的厚度，适当切除增厚的疤痕组织。皮肤缺损区游离植皮覆盖(见封四图2，3)。③卷耳和招风耳10例采用“V-Y”推进皮瓣法和耳轮软耳放射状切开复位整复。④2例耳垂肿病例：1例根据耳垂组织缺损的大小，设计耳垂下方的逆行旋转任意瓣修复，而另一例因耳下方皮肤被累及，故设计耳垂下方的“筋膜蒂旋转+游离植皮法”修复，供区创缘皮下游离后直接拉拢缝合。
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2 结果
28例小耳畸形采用“耳后毛细血管皮瓣+筋膜瓣法”实行耳再造，其中6例再造耳廓外形良好，耳轮、三角窝、耳甲腔明显，2例再造耳呈平板状，耳轮、对耳轮上、下脚结构不清。3例耳后游离植皮部分表皮部位坏死、水泡和术后再造耳水肿明显，水肿消退期超过二周，经进一步处置，对再造耳外形无明显影响(封四图2，3)。15例烧伤后耳畸形病例中，11例耳廓整复恢复正常耳颅角(30°)，耳轮、对耳轮、耳垂等结构清晰可辨。其中4例发生游离植皮部分表皮坏死，术后远期局部色素沉着或花斑样改变。2例耳垂肿痛病例1例筋膜瓣水肿明显，愈合延迟(21 d)，游离植皮大部分表皮坏死，再造耳垂外观呈花斑样。
图2 烧伤后耳粘连畸形
, 百拇医药 图3 耳后瘢痕皮瓣推进+乳突区游离植皮术,术后第9天耳后外观
3 讨论
3.1 耳廓畸形的整复方法的灵活应用 所有修复耳廓完全性或不完全性缺损、获得性或先天性畸形的手术方法都有共同的基本原理，但没有一种固定的手术模式可以修复所有的耳廓畸形。本组8例小耳畸形采用“耳后毛细血管皮瓣+筋膜瓣”耳再造的病例，患者患侧耳区的皮肤正常，发际较高，若患侧耳区有瘢痕或发际过低，则需选择耳区皮肤软组织扩张的方法。烧伤后耳畸形的患者，若合并有耳缺损，则需采用“前臂皮瓣法+肋软骨移植形成耳支架”的方法或其它术式治疗。耳轮的缺损也可采用传统的皮管成形术修复。总之，整形外科医生应根据耳廓缺损的大小，患侧耳区的皮肤情况和邻近部位的皮肤情况综合考虑，灵活地应用成熟的整形外科技术修复耳廓畸形。在选择治疗时间方面，因儿童的外耳发育直至6岁才接近成人的外耳大小，故过早地进行外耳整复将会引起严重的外观问题[1～3]。本组病人年龄介于7～27岁，充分考虑了这一原则。
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3.2 再造耳皮瓣选择和耳廓形态 耳再造时，要求再造耳的皮肤颜色、弹性与周围正常皮肤接近，有足够的皮肤覆盖耳廓前后部位。从美容方面考虑：耳的前方和侧面更多地被人注意，而耳后可被毛发遮盖，因而多主张耳前区采用皮瓣覆盖，耳后区采用游离皮片移植修复[4～6]。本组病例中7例虽有耳后植皮片的表皮坏死色素沉着或花斑样改变，但对术后总体效果无太大影响，病人也较满意。另一方面，从外耳形态上看，耳有四个平面加一个耳颅角(见图1)。临床实践中，作者等习惯把耳轮、耳舟、对耳轮作为一个整体看待。本组8例耳再造，在形成耳轮、对耳轮形态时，用凡士林油纱布条缝合固定法压迫形成耳轮、对耳轮外形，毛细血管皮瓣的血运不受影响。
3.3 并发症的预防及处理 耳廓整复的常见并发症有：皮瓣坏死、游离植皮皮肤成活不良、感染和外耳形态欠佳等。本组3例一期法全耳再造中2例术后近期出现再造耳轮的下端部分缺损，经前臂皮瓣修复后再造耳耳轮形态满意；1例植皮皮片表皮部分坏死和筋膜瓣部分坏死。前者系开展此类手术初期，耳后皮瓣切取范围过小；后者与术者担心筋膜瓣的血供，在打包加压过程中压力不够所致，筋膜瓣部分坏死还与形成筋膜缺损及供血动脉、局部水肿有关。作者认为：①耳区皮肤正常，年龄>7岁，身体健康又有美容要求的病人是适合耳整复的对象。②术前对照健耳合理地设计耳后任意瓣的切取范围，术后常规负压引流2～3 d，加用抗水肿、抗渗出的β-七叶皂甙钠30 mg，静滴，每日一次，能有效地减轻再造耳的肿胀，提高手术的成功率。③术中采用宁金龙等[7]的建议：“在分离皮瓣操作时可借灯光透视下进行。”这样可以避免血管的损伤，保证皮瓣、筋膜瓣的血供。对已发生的有关并发症，可针对不同情况作出以下处理：①若有皮瓣、筋膜瓣的部分坏死，可用前臂皮瓣予以二期修复；②耳轮、对耳轮外形欠佳，3～6个月后行皮瓣改薄成形术；或颈侧区皮管成形术予以修复；③皮肤色素沉着、花斑样改变，一年后行色素改变区的激光治疗。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Radford C,Tanzer MD.Total reconstruction of the extenal ear.Plast & Reconstruct Surg,1959,23(1):1～15
2 Jorome E.Adamon MD.The growth pattern of the extenal ear.Plast & Reconstruct Surg,1974,43(6):287
3 戚可名，博 洁，熊 斌.国人耳廓发育调查—兼论外耳再造的年龄选择.中华整形烧伤，1990，6(2)：136
4 叶庆福，施渝升.一期全耳再造8例.中华整形烧伤，1990，6(4)：243
5 程新德，赵天兰，李光早.耳甲复合上旋及耳前、后皮瓣的耳廓成形术.中华整形烧伤，1996，12(2)：143
6 王佳琦，戚可名，康 卓.双耳轮过度前突畸形的整复，1998，14(2)：198
7 宁金龙，高学宏，李小静，等.大块耳轮缺损Ⅰ期修复方法的改进.中华整形烧伤，1998，14(2)：127
(19990410 收稿), http://www.100md.com
单位：湖南省人民医院(长沙 410002)
关键词：耳畸形，获得性；烧伤；耳肿瘤；整容术
湖南医学990329 耳畸形较为常见，有多种修复方法。自1994年7月～1998年12月，作者采用耳后皮瓣法、筋膜瓣法、游离皮肤移植等方法治疗耳畸形，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例，男23例，女12例，平均年龄18(7～27)岁。其中先天性小耳8例，烧伤后耳畸形15例，先天性耳畸形10例，耳部肿瘤2例。
1.2 手术方法 根据本组病例耳郭畸形的不同特点，选用以下4种整复方法：①8例先天性小耳畸形采用耳后毛细血管皮瓣+筋膜瓣法一期全耳再造。设计皮瓣时，皮瓣应较对侧健耳大1.5～2 cm，主要是由于切取皮瓣后皮瓣略有回缩和需包裹耳软骨支架。并兼顾外耳形态立体构图(见图1)。
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图1 外耳立体构形示意图：①耳部基底部；
②耳后壁；③ 耳舟—对耳轮；④耳轮
沿标示线逆行法从耳后向前形成毛细血管皮瓣，注意勿损及毛细血管网，若残存耳垂在皮瓣蒂部，可切除畸形皱缩的软骨团而保留皮肤组织。尔后，超出皮瓣设计区2 cm切取耳后筋膜瓣，将已雕刻的耳软骨支架置于薄皮瓣与筋膜瓣之间，耳后乳突区和筋膜瓣表面游离植皮打包适当加压包扎。②15例烧伤后耳畸形选用后癍痕皮瓣推进+乳突区游离皮肤移植修复。所有病例患耳的外形大致正常，但耳廓与耳后粘连，耳轮少部分缺损。参照正常侧健耳的设计并标示，在耳后癍痕皮瓣形成时，应注意癍痕皮瓣的厚度，适当切除增厚的疤痕组织。皮肤缺损区游离植皮覆盖(见封四图2，3)。③卷耳和招风耳10例采用“V-Y”推进皮瓣法和耳轮软耳放射状切开复位整复。④2例耳垂肿病例：1例根据耳垂组织缺损的大小，设计耳垂下方的逆行旋转任意瓣修复，而另一例因耳下方皮肤被累及，故设计耳垂下方的“筋膜蒂旋转+游离植皮法”修复，供区创缘皮下游离后直接拉拢缝合。
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2 结果
28例小耳畸形采用“耳后毛细血管皮瓣+筋膜瓣法”实行耳再造，其中6例再造耳廓外形良好，耳轮、三角窝、耳甲腔明显，2例再造耳呈平板状，耳轮、对耳轮上、下脚结构不清。3例耳后游离植皮部分表皮部位坏死、水泡和术后再造耳水肿明显，水肿消退期超过二周，经进一步处置，对再造耳外形无明显影响(封四图2，3)。15例烧伤后耳畸形病例中，11例耳廓整复恢复正常耳颅角(30°)，耳轮、对耳轮、耳垂等结构清晰可辨。其中4例发生游离植皮部分表皮坏死，术后远期局部色素沉着或花斑样改变。2例耳垂肿痛病例1例筋膜瓣水肿明显，愈合延迟(21 d)，游离植皮大部分表皮坏死，再造耳垂外观呈花斑样。
图2 烧伤后耳粘连畸形
, 百拇医药 图3 耳后瘢痕皮瓣推进+乳突区游离植皮术,术后第9天耳后外观
3 讨论
3.1 耳廓畸形的整复方法的灵活应用 所有修复耳廓完全性或不完全性缺损、获得性或先天性畸形的手术方法都有共同的基本原理，但没有一种固定的手术模式可以修复所有的耳廓畸形。本组8例小耳畸形采用“耳后毛细血管皮瓣+筋膜瓣”耳再造的病例，患者患侧耳区的皮肤正常，发际较高，若患侧耳区有瘢痕或发际过低，则需选择耳区皮肤软组织扩张的方法。烧伤后耳畸形的患者，若合并有耳缺损，则需采用“前臂皮瓣法+肋软骨移植形成耳支架”的方法或其它术式治疗。耳轮的缺损也可采用传统的皮管成形术修复。总之，整形外科医生应根据耳廓缺损的大小，患侧耳区的皮肤情况和邻近部位的皮肤情况综合考虑，灵活地应用成熟的整形外科技术修复耳廓畸形。在选择治疗时间方面，因儿童的外耳发育直至6岁才接近成人的外耳大小，故过早地进行外耳整复将会引起严重的外观问题[1～3]。本组病人年龄介于7～27岁，充分考虑了这一原则。
, 百拇医药
3.2 再造耳皮瓣选择和耳廓形态 耳再造时，要求再造耳的皮肤颜色、弹性与周围正常皮肤接近，有足够的皮肤覆盖耳廓前后部位。从美容方面考虑：耳的前方和侧面更多地被人注意，而耳后可被毛发遮盖，因而多主张耳前区采用皮瓣覆盖，耳后区采用游离皮片移植修复[4～6]。本组病例中7例虽有耳后植皮片的表皮坏死色素沉着或花斑样改变，但对术后总体效果无太大影响，病人也较满意。另一方面，从外耳形态上看，耳有四个平面加一个耳颅角(见图1)。临床实践中，作者等习惯把耳轮、耳舟、对耳轮作为一个整体看待。本组8例耳再造，在形成耳轮、对耳轮形态时，用凡士林油纱布条缝合固定法压迫形成耳轮、对耳轮外形，毛细血管皮瓣的血运不受影响。
3.3 并发症的预防及处理 耳廓整复的常见并发症有：皮瓣坏死、游离植皮皮肤成活不良、感染和外耳形态欠佳等。本组3例一期法全耳再造中2例术后近期出现再造耳轮的下端部分缺损，经前臂皮瓣修复后再造耳耳轮形态满意；1例植皮皮片表皮部分坏死和筋膜瓣部分坏死。前者系开展此类手术初期，耳后皮瓣切取范围过小；后者与术者担心筋膜瓣的血供，在打包加压过程中压力不够所致，筋膜瓣部分坏死还与形成筋膜缺损及供血动脉、局部水肿有关。作者认为：①耳区皮肤正常，年龄>7岁，身体健康又有美容要求的病人是适合耳整复的对象。②术前对照健耳合理地设计耳后任意瓣的切取范围，术后常规负压引流2～3 d，加用抗水肿、抗渗出的β-七叶皂甙钠30 mg，静滴，每日一次，能有效地减轻再造耳的肿胀，提高手术的成功率。③术中采用宁金龙等[7]的建议：“在分离皮瓣操作时可借灯光透视下进行。”这样可以避免血管的损伤，保证皮瓣、筋膜瓣的血供。对已发生的有关并发症，可针对不同情况作出以下处理：①若有皮瓣、筋膜瓣的部分坏死，可用前臂皮瓣予以二期修复；②耳轮、对耳轮外形欠佳，3～6个月后行皮瓣改薄成形术；或颈侧区皮管成形术予以修复；③皮肤色素沉着、花斑样改变，一年后行色素改变区的激光治疗。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Radford C,Tanzer MD.Total reconstruction of the extenal ear.Plast & Reconstruct Surg,1959,23(1):1～15
2 Jorome E.Adamon MD.The growth pattern of the extenal ear.Plast & Reconstruct Surg,1974,43(6):287
3 戚可名，博 洁，熊 斌.国人耳廓发育调查—兼论外耳再造的年龄选择.中华整形烧伤，1990，6(2)：136
4 叶庆福，施渝升.一期全耳再造8例.中华整形烧伤，1990，6(4)：243
5 程新德，赵天兰，李光早.耳甲复合上旋及耳前、后皮瓣的耳廓成形术.中华整形烧伤，1996，12(2)：143
6 王佳琦，戚可名，康 卓.双耳轮过度前突畸形的整复，1998，14(2)：198
7 宁金龙，高学宏，李小静，等.大块耳轮缺损Ⅰ期修复方法的改进.中华整形烧伤，1998，14(2)：127
(19990410 收稿), http://www.100md.com