消化道重建术后吻合口瘘25例营养支持
作者：吴益夫 黄 涛 邵初晓 方基兴
单位：浙江省丽水地区医院，丽水 323000
关键词：消化道重建术；吻合口瘘；营养支持
肠外与肠内营养990311 中图分类号：R635 文献标识码：B 文章编号：1007-810X(1999)03-0153-01
吻合口瘘是消化道重建术后的严重并发症，病死率极高。近10年来，我院收治各类消化道重建术后并发吻合口瘘病人25例，在治疗上除加强监护，控制感染与纠正水、电解质及酸碱失衡外，同时应用胃肠外营养(TPN)和胃肠内营养(TEN)支持治疗，收到理想的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 25例中，男19例，女6例。年龄为12～72(平均47. 5)岁，均经1～ 6次腹部手术，平均2.4次。食管胃吻合口瘘2例，食管十二指肠吻合口瘘3例，食管空肠吻合 口瘘3例，胃十二指肠吻合口瘘1例，十二指肠残端瘘2例，胰肠吻合口瘘2例，胆肠吻合口瘘 3例，小肠吻合口瘘3例，结肠吻合口瘘6例。高位瘘18例，低位瘘7例。外院转入4例，本院2 1例。
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1.2 营养支持的方法及持续时间 TPN 7例，PN+EN 12例，TEN 6 例。营养支持时间为9～121天，平均26.5天。
2 治疗结果
治愈21例，占84%；死亡4例，占16%。手术治疗9例，自行愈合12例。
3 讨论
3.1 营养支持是治疗消化道吻合口瘘成功的基础 消化道重建术 后一旦并发吻 合口瘘，消化道的完整性便遭到破坏，由于大量消化液丢失伴随营养物质的丢失，加之禁食 以及消化液漏入腹腔所致的腹腔感染，出现神经内分泌系统紊乱及炎症介质分泌增加，导致 高分解代谢，可迅速引发机体营养不良以及免疫功能下降。结果机体无足够的能量、氮源及 其他营养素等来修复组织，对外界病原微生物侵袭的抵抗力亦减弱。有研究认为，如不能及 时给予营养支持，累积欠缺热量>48 140 kJ时，将发生严重器官功能衰竭，使死亡率上 升 〔1〕。因此，营养支持对治疗消化道吻合口瘘十分重要。积极有效的营养支持可改善 病人的营养状况，增强机体免疫力，为病人顺利渡过吻合口瘘早期内稳态失衡和严重感染阶 段提供有力的物质基础，从而提高吻合口瘘的愈合率。本组消化道吻合口瘘25例，经营养支 持后自然愈合12例，手术治愈9例。
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3.2 有效的营养支持必须以控制感染为前提 目前，感染是消化 道吻合口瘘病 人的主要死亡原因。本组死亡4例，尽管均接受了积极的营养支持治疗，除1例最后死于癌肿 全身播散衰竭外，另3例却因感染未能控制而死于感染性休克。无疑，切实控制感染是成功 救治消化道吻合口瘘的关键。Cerra(1980)观察到严重感染时，机体呈高分解代谢，肌肉等 组织出现自身相食现象。这种营养消耗并非外源性营养补充所能纠正。因此，在治疗消化道 吻合口瘘早期，控制感染，纠正水、电解质及酸碱失衡应先于营养补充。本组1例胆肠吻合 口瘘病人，每天输注血浆或白蛋白以及TPN营养支持持续10天，病人营养状况不仅得不到改 善，病情反而趋于恶化。最后发现因腹腔引流管引流不畅而导致膈下脓肿，经重新置 管引流，感染控制后病人转危为安。
3.3 合理选用营养支持的方法 对消化道重建术后吻合口瘘病人 ，在判定病人营养状况的基础上，应着重根据其不同时期的代谢特点及疾病状态来选择营养支持的方法。 在吻合口瘘的早期及感染阶段，机体分解代谢增强，产生胰岛素拮抗，机体依赖骨骼肌蛋白供 能，从而表现为不同程度的蛋白质营养不良。因此，选用TPN，应采用低热能、高氮量配方 ，并使用高支链氨基酸溶液供氮，以提高支链氨基酸/芳香氨基酸的比值，并每天输注血浆2 0～400 ml或20%人血白蛋白100～200 ml，直至血浆白蛋白维持至32～35 g/L以上。在内稳态稳 定、感染控制后，则改变TPN营养配方，使补充非蛋白热量与氮量比例成为1 g氮(6.25 g蛋 白质)∶627.6～836.8 kJ热量，以保证氮用于合成蛋白质，而不致于作为供应热量的燃料， 并注意维生素和微量元素的补充。若胃肠功能可利用，则联合应用EN，经胃管或空肠造口管 灌注要素膳，待病人一般情况及营养状况改善后，则可补充利用胃肠道功能，过渡到以管饲 为主的TEN，直至恢复完全经口饮食。本组行TPN 7例，PN+EN 12例，TEN 6例，持续时间达9 ～121天，平均26.5天，基本达到预期效果，无严重并发症发生。
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3.4 联合应用生长抑素，加快吻合口瘘愈合 据文献报告〔2〕，TP N治疗常需3～4周或更长时间肠瘘和胰瘘才会闭合，如果同时使用生长抑素抑制胃酸和消化酶 的分泌，增加水和电解质在肠内吸收，可缩短瘘管封闭时间。国外报告消化道瘘治愈率达80 %～100%，治愈时间平均为3～7天。本组应用TPN加奥曲肽(善得定)治疗胰肠吻合口瘘2例，胆 肠吻合口 瘘3例，十二指肠残端瘘2例，小肠吻合口瘘2例，结肠吻合口瘘1例，在使用奥曲肽(善得定) 的第二天，消化液外漏量减少了50%左右，愈合时间为9～16天，效果显著。
参考文献:
[1]黎介寿主编.肠外瘘[M].北京：人民军医出版社，1995.107
[2]刘 瑞，王本茂.生长抑制素在消化系统疾病的作用[J].中国实用外科杂志，1 993，13：681
收稿日期：19998-12-10, 百拇医药
单位：浙江省丽水地区医院，丽水 323000
关键词：消化道重建术；吻合口瘘；营养支持
肠外与肠内营养990311 中图分类号：R635 文献标识码：B 文章编号：1007-810X(1999)03-0153-01
吻合口瘘是消化道重建术后的严重并发症，病死率极高。近10年来，我院收治各类消化道重建术后并发吻合口瘘病人25例，在治疗上除加强监护，控制感染与纠正水、电解质及酸碱失衡外，同时应用胃肠外营养(TPN)和胃肠内营养(TEN)支持治疗，收到理想的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 25例中，男19例，女6例。年龄为12～72(平均47. 5)岁，均经1～ 6次腹部手术，平均2.4次。食管胃吻合口瘘2例，食管十二指肠吻合口瘘3例，食管空肠吻合 口瘘3例，胃十二指肠吻合口瘘1例，十二指肠残端瘘2例，胰肠吻合口瘘2例，胆肠吻合口瘘 3例，小肠吻合口瘘3例，结肠吻合口瘘6例。高位瘘18例，低位瘘7例。外院转入4例，本院2 1例。
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1.2 营养支持的方法及持续时间 TPN 7例，PN+EN 12例，TEN 6 例。营养支持时间为9～121天，平均26.5天。
2 治疗结果
治愈21例，占84%；死亡4例，占16%。手术治疗9例，自行愈合12例。
3 讨论
3.1 营养支持是治疗消化道吻合口瘘成功的基础 消化道重建术 后一旦并发吻 合口瘘，消化道的完整性便遭到破坏，由于大量消化液丢失伴随营养物质的丢失，加之禁食 以及消化液漏入腹腔所致的腹腔感染，出现神经内分泌系统紊乱及炎症介质分泌增加，导致 高分解代谢，可迅速引发机体营养不良以及免疫功能下降。结果机体无足够的能量、氮源及 其他营养素等来修复组织，对外界病原微生物侵袭的抵抗力亦减弱。有研究认为，如不能及 时给予营养支持，累积欠缺热量>48 140 kJ时，将发生严重器官功能衰竭，使死亡率上 升 〔1〕。因此，营养支持对治疗消化道吻合口瘘十分重要。积极有效的营养支持可改善 病人的营养状况，增强机体免疫力，为病人顺利渡过吻合口瘘早期内稳态失衡和严重感染阶 段提供有力的物质基础，从而提高吻合口瘘的愈合率。本组消化道吻合口瘘25例，经营养支 持后自然愈合12例，手术治愈9例。
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3.2 有效的营养支持必须以控制感染为前提 目前，感染是消化 道吻合口瘘病 人的主要死亡原因。本组死亡4例，尽管均接受了积极的营养支持治疗，除1例最后死于癌肿 全身播散衰竭外，另3例却因感染未能控制而死于感染性休克。无疑，切实控制感染是成功 救治消化道吻合口瘘的关键。Cerra(1980)观察到严重感染时，机体呈高分解代谢，肌肉等 组织出现自身相食现象。这种营养消耗并非外源性营养补充所能纠正。因此，在治疗消化道 吻合口瘘早期，控制感染，纠正水、电解质及酸碱失衡应先于营养补充。本组1例胆肠吻合 口瘘病人，每天输注血浆或白蛋白以及TPN营养支持持续10天，病人营养状况不仅得不到改 善，病情反而趋于恶化。最后发现因腹腔引流管引流不畅而导致膈下脓肿，经重新置 管引流，感染控制后病人转危为安。
3.3 合理选用营养支持的方法 对消化道重建术后吻合口瘘病人 ，在判定病人营养状况的基础上，应着重根据其不同时期的代谢特点及疾病状态来选择营养支持的方法。 在吻合口瘘的早期及感染阶段，机体分解代谢增强，产生胰岛素拮抗，机体依赖骨骼肌蛋白供 能，从而表现为不同程度的蛋白质营养不良。因此，选用TPN，应采用低热能、高氮量配方 ，并使用高支链氨基酸溶液供氮，以提高支链氨基酸/芳香氨基酸的比值，并每天输注血浆2 0～400 ml或20%人血白蛋白100～200 ml，直至血浆白蛋白维持至32～35 g/L以上。在内稳态稳 定、感染控制后，则改变TPN营养配方，使补充非蛋白热量与氮量比例成为1 g氮(6.25 g蛋 白质)∶627.6～836.8 kJ热量，以保证氮用于合成蛋白质，而不致于作为供应热量的燃料， 并注意维生素和微量元素的补充。若胃肠功能可利用，则联合应用EN，经胃管或空肠造口管 灌注要素膳，待病人一般情况及营养状况改善后，则可补充利用胃肠道功能，过渡到以管饲 为主的TEN，直至恢复完全经口饮食。本组行TPN 7例，PN+EN 12例，TEN 6例，持续时间达9 ～121天，平均26.5天，基本达到预期效果，无严重并发症发生。
, 百拇医药
3.4 联合应用生长抑素，加快吻合口瘘愈合 据文献报告〔2〕，TP N治疗常需3～4周或更长时间肠瘘和胰瘘才会闭合，如果同时使用生长抑素抑制胃酸和消化酶 的分泌，增加水和电解质在肠内吸收，可缩短瘘管封闭时间。国外报告消化道瘘治愈率达80 %～100%，治愈时间平均为3～7天。本组应用TPN加奥曲肽(善得定)治疗胰肠吻合口瘘2例，胆 肠吻合口 瘘3例，十二指肠残端瘘2例，小肠吻合口瘘2例，结肠吻合口瘘1例，在使用奥曲肽(善得定) 的第二天，消化液外漏量减少了50%左右，愈合时间为9～16天，效果显著。
参考文献:
[1]黎介寿主编.肠外瘘[M].北京：人民军医出版社，1995.107
[2]刘 瑞，王本茂.生长抑制素在消化系统疾病的作用[J].中国实用外科杂志，1 993，13：681
收稿日期：19998-12-10, 百拇医药