颞下颌关节关节镜的临床应用
作者：魏 萍 完 莉 魏 梅
单位：魏 萍 魏 梅 即墨市人民医院口腔科山东省即墨市 266200)发；完 莉 青岛市第五人民医院口腔科
关键词：颞下颌关节病；关节镜术；诊断；治疗学
齐鲁医学杂志990356 中国图书馆分类法分类号：R782.6
1970年，Ohnishi〔1〕首次报道了颞下颌关节(TMJ)关节镜检查的尸体研究。1975年他又首次报道了在临床上TMJ的诊断性关节镜检查。使人们首次能够在正常生理状态下对人体TMJ腔内各组织结构及病理改变进行直接观察。就国内外近年对关节镜的临床应用研究来看，其安全性和效果是肯定的，在对颞下颌关节疾病的诊断和手术治疗中的作用是其他诊断、治疗手段所无法替代的〔1，2〕。
, 百拇医药
1 关节镜的类型
目前临床上用于TMJ检查的关节镜均为硬性镜，常用的关节镜外径为1.7mm，长105.0mm.根据视野方向有前方直视型、前方斜视型及斜视型3种。视野角55°～75°,放大倍数1～15倍,视距1mm～∞.辐助设备有：冷光源、穿刺针、照相机、电视摄像系统和监视器、套管、光导纤维及各种手术器械等〔2～4〕。
近年又出现了用于关节下腔检查的超细关节镜，其图像质量和观察结果是令人满意的，其不足之处有：①视野较狭窄；②图像质量不如常规关节镜。在此种关节镜正式应用于临床之前，对其诊断的准确性和造成医源性损伤的危险性还需进行系统的评价〔5〕。
2 TMJ关节镜的临床应用
国内外很多学者对TMJ解剖学和关节镜临床应用进行了大量的研究，使TMJ关节镜不仅在TMJ病的诊断方面而且在治疗方面都得到了很大的发展。
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2.1 诊断性关节镜检查
以关节结节顶为界将关节腔分为前囊和后囊。关节腔内的基本定位标志是关节结节和关节盘后滑膜。镜检时应从3个方面对关节腔进行观察:横向、纵向及动态检查。镜下发现按以下几个方面描述：形状、颜色、位置、关节腔的形态及局部解剖关系〔3，6〕。
2.1.1 关节镜下盘位的诊断 ①盘位正常:关节盘后带为白色平滑致密结构，无血管分布，盘后区滑膜柔软光滑，呈波纹状，有毛细血管分布，色淡红。关节盘的后带与关节凹前部相对应。病人张口时，关节盘可作大幅度的前后运动。②可复性关节盘前移位:关节盘后区伸长并伴滑膜充血，盘后带后缘接近关节结节顶平面。病人张闭口时伴有弹响并可见关节盘在弹响时弹动。③不可复性关节盘前移位:关节盘后区过度伸长,关节盘后区与关节结节顶之间间隙狭窄。“V”形沟前为髁状突顶压关节盘后区形成的丘状隆起。丘状隆起为关节盘前移位的典型征象。软组织变化还可见：关节盘后区充血、水肿、糜烂或瘢痕形成,导致组织僵硬，关节腔内有大量炎性渗出物所形成的絮状物悬浮在表面，有时可见粘连带，关节结节后斜面可有不规则的表面脱落〔7,8〕。
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2.1.2 关节腔 ①上腔：正常关节腔清洁，无悬浮物，病变时常见腔内出现数量不等、形态不规则的絮状悬浮物。在关节盘移位、纤维性强直、髁状突肥大等病变时均可见关节腔变形、狭窄及粘连等改变。②下腔：一般仅能看到光滑致密的髁状突后斜面及对应的关节盘后区下板及下颌后附着，还可见下后囊沟和关节盘后带的下面〔9〕。
2.1.3 关节凹及关节结节 正常关节凹及关节结节呈白色，光滑有光泽，病变时可见表面的胶原纤维形成，软骨面剥脱粗糙，骨面暴露及盘凹粘连。
2.1.4 关节滑膜 正常滑膜呈粉红色，表面有细微的血管网，光滑柔软，有伸展性。病变滑膜则表面粗糙，充血水肿，增生，甚至表面破坏脱落〔9〕。
2.2 关节镜的外科应用
2.2.1 关节腔穿刺法 文献中曾介绍过多种关节腔的穿刺进路：如下外侧穿刺法、外耳道前壁穿刺法、后外侧穿刺法、前外侧穿刺法等。单个关节腔穿刺法很难对关节腔作全面的观察。可根据需要选用或联合应用。其中下外侧穿刺法已被国内外学者广泛采用。另外，还有关节镜外科的两点穿刺法。通过插入治疗性器械以协助完成各种手术操作〔3,4,10〕。
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2.2.2 关节镜手术 目前主要采用关节上腔后壁滑膜组织纵形切开术及滑膜下硬化剂注射术治疗习惯性TMJ脱位。通过关节上腔灌洗、松解术及向关节腔注入药物可治疗可复性和不可复性关节盘前移位、骨关节炎、纤维性粘连、关节痛及关节腔积血等疾病。
虽然常规的关节镜手术已取得了令人满意的结果，但仍然存在着许多技术方面的问题。由于是在空间有限的关节腔内进行手术操作，可能对病变周围的正常组织造成损伤。激光技术应用于关节镜外科，使关节镜手术在技术上向前迈进了一大步。文献中曾报道应用于关节镜外科的新型激光有：ND∶YAG激光、HO∶YAG激光及KTP-532激光。其中临床效果最好的是HO∶YAG激光，具有很大的发展潜力。但低功率激光治疗的生物学机制还不很清楚〔11～13〕。
3 临床效果评价
Ohnish〔1,6〕对关节盘、关节结节、内壁、滑膜和关节凹5个部位行X线造影检查，然后与关节镜检查结果相比较，并以后者为准。排除关节造影假阳性的结果，两者符合率平均为61.5%.但造影显示关节病变严重者几乎全部与镜检结果符合。个体校正侧位体层TMJ造影与内镜检查对关节盘穿孔及移位诊断一致性的研究表明,二者对盘位诊断的一致性较好，而对盘穿孔诊断的一致性较差〔14〕。说明关节镜对关节盘位的诊断是可靠的；可用做检验X线诊断准确性的金标准；但不宜以内镜检查盘穿孔的结果作为判断X线诊断穿孔的金标准。
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Ralph〔15〕进行了诊断性关节镜检查准确率的组织学评价，关节镜检查结果的相关性分析显示,TMJ关节镜检查的灵敏度为100%，特异度为89.1%.
美国口腔颌面外科协会TMJ专家委员会共对3 000例病人的4 831侧颞下颌关节作了6年的回顾性研究。研究中用4项手术效果评价指标(开口度、疼痛、饮食、功能丧失)对TMJ病的6个诊断分类进行了关节镜术后效果评价。结果术后91.6%的病人获得了良好的开口度；91.3%的病人消除了疼痛;90.6%的病人饮食功能恢复正常；92.0%的病人消除了功能障碍。证明了关节镜手术对以上TMJ病的治疗效果优于其他方法,且并发症相对较少。此方法对诊断和治疗TMJ疾病是一种安全、可靠性高及损伤小的方法。
4 TMJ关节镜的局限性
①对TMJ疾病的内镜治疗只是系统治疗的一部分,有其适应证和禁忌证。临床上应根据具体情况使用或与其他方法联合使用。②TMJ下腔狭窄，内镜视野有限，不能或难于观察到具有重要意义的髁状突前斜面，同时内镜入腔过程中也易造成髁状突表面擦伤。③关节内严重的纤维性或骨性强直病人必须采用关节切开术。④TMJ疾病关节镜治疗无效者仍考虑采用手术或其他方法治疗。
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综上所述，虽然近年来国内外有关TMJ关节镜诊断和治疗TMJ疾病的报道不断增多，并出现了一些新的诊治技术，如超细关节镜、新型激光等。使人们对TMJ病的研究取得了一些新的进展，但仍有很多问题有待解决：①TMJ关节镜手术的近期效果令人满意，但远期效果还有待考察；②关节镜治疗TMJ疾病的机制还不完全清楚；③关节镜治疗TMJ疾病的疗效评价指标、治疗成功的标准还没统一；④就像术前及术后的TMJ影像学所显示的,关节盘的位置虽然很少被改善，但临床疗效满意,关节盘的位置在治疗TMJ疾病中的重要性究竟如何，还有待于进一步探讨。
参考文献
1 Ohnishi. Clinical application of arthroscopy in the timporomandibular joint diseases . Bull Tokyo Med Dent Univ， 1980,27:141
2 Ohnishi M. Arthroscopy and arthroscopic surgery of the temporomandibular joint(TMJ). Rev Stomatol Chir Maxillofac， 1990，91(2):143
, http://www.100md.com
3 Leslie H. Diagnostic arthroscopy of the temporomandibular joint. Part 1: normal arthroscopic findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol， 1987, 64(6):653
4 Watanabe M. Arthroscopy of Small Joint. Tokyo: Igaku-Shoiu,1985.90
5 Toshirou K. Ultrathin arthroscope for use in the lower compartment of the temporomandibular joint.Oral Sury Oral Med Oral Pathol， 1991,72:146
6 Ohnishi M. Arthroscopy of the temporomandibular joint. Kokubyo Gakkai Zasshi， 1975，42(2):207
, http://www.100md.com
7 David B, Leslie H. Diagnostic arthroscopy of the temporomandibular joint. Part 2: arthroscopic findings of arthrographically diagnosed disk displacements. Oral Surg Oral Med Oral Pathol， 1998，65(2):256
8 史宗道.颞颌关节内窥镜的临床应用.国外医学口腔医学分册,1984,5(3):138
9 姚恒瑞,史宗道.颞下颌关节的内窥镜检查.华西口腔医学杂志,1987,5(2):57
10 Hlomlund A. Arthroscopy of the temporomandibular joint: a clinical study. Int J Oral Maxolllfac Surg, 1986,15(6):715
, http://www.100md.com
11 胡勤刚.经颞下颌关节镜滑膜下注射硬化剂治疗习惯性颞颌关节脱位.实用口腔医学杂志,1990,6(2):89
12 David HP. A prospective evaluation of the effectiveness of temporomandibular joint arthroscopy. J Oral Maxillofac Surg, 1990,48:1029
13 Michael G. The use of the holmium laser for temporomandibular joint arthroscopic surgery. J Oral Maxillofac Surg， 1993，51:122
14 史宗道.个体校正侧位体层颞下颌关节造影与内窥镜检查对关节盘移位及穿孔诊断一致性的研究. 华西口腔医学杂志, 1991,9(3):225
15Ralph G. A histologic evaluation of the accuracy of TMJ diagnostic arthroscopy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1990,70:393
收稿1998-09-17
修回1999-04-15, 百拇医药
单位：魏 萍 魏 梅 即墨市人民医院口腔科山东省即墨市 266200)发；完 莉 青岛市第五人民医院口腔科
关键词：颞下颌关节病；关节镜术；诊断；治疗学
齐鲁医学杂志990356 中国图书馆分类法分类号：R782.6
1970年，Ohnishi〔1〕首次报道了颞下颌关节(TMJ)关节镜检查的尸体研究。1975年他又首次报道了在临床上TMJ的诊断性关节镜检查。使人们首次能够在正常生理状态下对人体TMJ腔内各组织结构及病理改变进行直接观察。就国内外近年对关节镜的临床应用研究来看，其安全性和效果是肯定的，在对颞下颌关节疾病的诊断和手术治疗中的作用是其他诊断、治疗手段所无法替代的〔1，2〕。
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1 关节镜的类型
目前临床上用于TMJ检查的关节镜均为硬性镜，常用的关节镜外径为1.7mm，长105.0mm.根据视野方向有前方直视型、前方斜视型及斜视型3种。视野角55°～75°,放大倍数1～15倍,视距1mm～∞.辐助设备有：冷光源、穿刺针、照相机、电视摄像系统和监视器、套管、光导纤维及各种手术器械等〔2～4〕。
近年又出现了用于关节下腔检查的超细关节镜，其图像质量和观察结果是令人满意的，其不足之处有：①视野较狭窄；②图像质量不如常规关节镜。在此种关节镜正式应用于临床之前，对其诊断的准确性和造成医源性损伤的危险性还需进行系统的评价〔5〕。
2 TMJ关节镜的临床应用
国内外很多学者对TMJ解剖学和关节镜临床应用进行了大量的研究，使TMJ关节镜不仅在TMJ病的诊断方面而且在治疗方面都得到了很大的发展。
, 百拇医药
2.1 诊断性关节镜检查
以关节结节顶为界将关节腔分为前囊和后囊。关节腔内的基本定位标志是关节结节和关节盘后滑膜。镜检时应从3个方面对关节腔进行观察:横向、纵向及动态检查。镜下发现按以下几个方面描述：形状、颜色、位置、关节腔的形态及局部解剖关系〔3，6〕。
2.1.1 关节镜下盘位的诊断 ①盘位正常:关节盘后带为白色平滑致密结构，无血管分布，盘后区滑膜柔软光滑，呈波纹状，有毛细血管分布，色淡红。关节盘的后带与关节凹前部相对应。病人张口时，关节盘可作大幅度的前后运动。②可复性关节盘前移位:关节盘后区伸长并伴滑膜充血，盘后带后缘接近关节结节顶平面。病人张闭口时伴有弹响并可见关节盘在弹响时弹动。③不可复性关节盘前移位:关节盘后区过度伸长,关节盘后区与关节结节顶之间间隙狭窄。“V”形沟前为髁状突顶压关节盘后区形成的丘状隆起。丘状隆起为关节盘前移位的典型征象。软组织变化还可见：关节盘后区充血、水肿、糜烂或瘢痕形成,导致组织僵硬，关节腔内有大量炎性渗出物所形成的絮状物悬浮在表面，有时可见粘连带，关节结节后斜面可有不规则的表面脱落〔7,8〕。
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2.1.2 关节腔 ①上腔：正常关节腔清洁，无悬浮物，病变时常见腔内出现数量不等、形态不规则的絮状悬浮物。在关节盘移位、纤维性强直、髁状突肥大等病变时均可见关节腔变形、狭窄及粘连等改变。②下腔：一般仅能看到光滑致密的髁状突后斜面及对应的关节盘后区下板及下颌后附着，还可见下后囊沟和关节盘后带的下面〔9〕。
2.1.3 关节凹及关节结节 正常关节凹及关节结节呈白色，光滑有光泽，病变时可见表面的胶原纤维形成，软骨面剥脱粗糙，骨面暴露及盘凹粘连。
2.1.4 关节滑膜 正常滑膜呈粉红色，表面有细微的血管网，光滑柔软，有伸展性。病变滑膜则表面粗糙，充血水肿，增生，甚至表面破坏脱落〔9〕。
2.2 关节镜的外科应用
2.2.1 关节腔穿刺法 文献中曾介绍过多种关节腔的穿刺进路：如下外侧穿刺法、外耳道前壁穿刺法、后外侧穿刺法、前外侧穿刺法等。单个关节腔穿刺法很难对关节腔作全面的观察。可根据需要选用或联合应用。其中下外侧穿刺法已被国内外学者广泛采用。另外，还有关节镜外科的两点穿刺法。通过插入治疗性器械以协助完成各种手术操作〔3,4,10〕。
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2.2.2 关节镜手术 目前主要采用关节上腔后壁滑膜组织纵形切开术及滑膜下硬化剂注射术治疗习惯性TMJ脱位。通过关节上腔灌洗、松解术及向关节腔注入药物可治疗可复性和不可复性关节盘前移位、骨关节炎、纤维性粘连、关节痛及关节腔积血等疾病。
虽然常规的关节镜手术已取得了令人满意的结果，但仍然存在着许多技术方面的问题。由于是在空间有限的关节腔内进行手术操作，可能对病变周围的正常组织造成损伤。激光技术应用于关节镜外科，使关节镜手术在技术上向前迈进了一大步。文献中曾报道应用于关节镜外科的新型激光有：ND∶YAG激光、HO∶YAG激光及KTP-532激光。其中临床效果最好的是HO∶YAG激光，具有很大的发展潜力。但低功率激光治疗的生物学机制还不很清楚〔11～13〕。
3 临床效果评价
Ohnish〔1,6〕对关节盘、关节结节、内壁、滑膜和关节凹5个部位行X线造影检查，然后与关节镜检查结果相比较，并以后者为准。排除关节造影假阳性的结果，两者符合率平均为61.5%.但造影显示关节病变严重者几乎全部与镜检结果符合。个体校正侧位体层TMJ造影与内镜检查对关节盘穿孔及移位诊断一致性的研究表明,二者对盘位诊断的一致性较好，而对盘穿孔诊断的一致性较差〔14〕。说明关节镜对关节盘位的诊断是可靠的；可用做检验X线诊断准确性的金标准；但不宜以内镜检查盘穿孔的结果作为判断X线诊断穿孔的金标准。
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Ralph〔15〕进行了诊断性关节镜检查准确率的组织学评价，关节镜检查结果的相关性分析显示,TMJ关节镜检查的灵敏度为100%，特异度为89.1%.
美国口腔颌面外科协会TMJ专家委员会共对3 000例病人的4 831侧颞下颌关节作了6年的回顾性研究。研究中用4项手术效果评价指标(开口度、疼痛、饮食、功能丧失)对TMJ病的6个诊断分类进行了关节镜术后效果评价。结果术后91.6%的病人获得了良好的开口度；91.3%的病人消除了疼痛;90.6%的病人饮食功能恢复正常；92.0%的病人消除了功能障碍。证明了关节镜手术对以上TMJ病的治疗效果优于其他方法,且并发症相对较少。此方法对诊断和治疗TMJ疾病是一种安全、可靠性高及损伤小的方法。
4 TMJ关节镜的局限性
①对TMJ疾病的内镜治疗只是系统治疗的一部分,有其适应证和禁忌证。临床上应根据具体情况使用或与其他方法联合使用。②TMJ下腔狭窄，内镜视野有限，不能或难于观察到具有重要意义的髁状突前斜面，同时内镜入腔过程中也易造成髁状突表面擦伤。③关节内严重的纤维性或骨性强直病人必须采用关节切开术。④TMJ疾病关节镜治疗无效者仍考虑采用手术或其他方法治疗。
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综上所述，虽然近年来国内外有关TMJ关节镜诊断和治疗TMJ疾病的报道不断增多，并出现了一些新的诊治技术，如超细关节镜、新型激光等。使人们对TMJ病的研究取得了一些新的进展，但仍有很多问题有待解决：①TMJ关节镜手术的近期效果令人满意，但远期效果还有待考察；②关节镜治疗TMJ疾病的机制还不完全清楚；③关节镜治疗TMJ疾病的疗效评价指标、治疗成功的标准还没统一；④就像术前及术后的TMJ影像学所显示的,关节盘的位置虽然很少被改善，但临床疗效满意,关节盘的位置在治疗TMJ疾病中的重要性究竟如何，还有待于进一步探讨。
参考文献
1 Ohnishi. Clinical application of arthroscopy in the timporomandibular joint diseases . Bull Tokyo Med Dent Univ， 1980,27:141
2 Ohnishi M. Arthroscopy and arthroscopic surgery of the temporomandibular joint(TMJ). Rev Stomatol Chir Maxillofac， 1990，91(2):143
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3 Leslie H. Diagnostic arthroscopy of the temporomandibular joint. Part 1: normal arthroscopic findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol， 1987, 64(6):653
4 Watanabe M. Arthroscopy of Small Joint. Tokyo: Igaku-Shoiu,1985.90
5 Toshirou K. Ultrathin arthroscope for use in the lower compartment of the temporomandibular joint.Oral Sury Oral Med Oral Pathol， 1991,72:146
6 Ohnishi M. Arthroscopy of the temporomandibular joint. Kokubyo Gakkai Zasshi， 1975，42(2):207
, http://www.100md.com
7 David B, Leslie H. Diagnostic arthroscopy of the temporomandibular joint. Part 2: arthroscopic findings of arthrographically diagnosed disk displacements. Oral Surg Oral Med Oral Pathol， 1998，65(2):256
8 史宗道.颞颌关节内窥镜的临床应用.国外医学口腔医学分册,1984,5(3):138
9 姚恒瑞,史宗道.颞下颌关节的内窥镜检查.华西口腔医学杂志,1987,5(2):57
10 Hlomlund A. Arthroscopy of the temporomandibular joint: a clinical study. Int J Oral Maxolllfac Surg, 1986,15(6):715
, http://www.100md.com
11 胡勤刚.经颞下颌关节镜滑膜下注射硬化剂治疗习惯性颞颌关节脱位.实用口腔医学杂志,1990,6(2):89
12 David HP. A prospective evaluation of the effectiveness of temporomandibular joint arthroscopy. J Oral Maxillofac Surg, 1990,48:1029
13 Michael G. The use of the holmium laser for temporomandibular joint arthroscopic surgery. J Oral Maxillofac Surg， 1993，51:122
14 史宗道.个体校正侧位体层颞下颌关节造影与内窥镜检查对关节盘移位及穿孔诊断一致性的研究. 华西口腔医学杂志, 1991,9(3):225
15Ralph G. A histologic evaluation of the accuracy of TMJ diagnostic arthroscopy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1990,70:393
收稿1998-09-17
修回1999-04-15, 百拇医药