一些常见疾病的心理问题
作者：杨 华 渝
单位：100088 北京安定医院
关键词：
中华医学杂志990332 心理因素如何在某些疾病的发生、发展和转归中起着作用；在疾病所呈现的症状里，有哪些是受心理因素的影响，或者其症状本身就是心理上的病态；在药物、物理或手术等治疗过程中，如何影响病人的心理活动，以提高治疗的效果；在预防疾病的发生方面，除了增强体质和改善环境之外，还需要哪些心理上的措施等等问题，已愈来愈被医学界所重视。也就是说，愈来愈多的医务人员正在改变过去那种认为人体只不过是一个“细胞王国”的观念，认识到心理活动和社会生活方式也同生理活动一样，必然会反映到疾病的过程中来。
这种心理与生理之间关系的研究，以本世纪30年代两位著名生理学家Cannon和Selye为代表。他们分别提出了情绪心理学说，应激适应机制学说。
, 百拇医药
Wolff经过30多年的实验室研究及临床观察，发现在情绪愉快时，胃粘膜血管充盈，分泌增加；在愤怒、仇恨时，胃粘膜充血，分泌和运动大大增加和增强；而在忧郁、自责时，胃粘膜苍白，分泌减少，运动也受到抑制。这些生理变化如持续下去，就会发生病理变化，导致心身疾病时的结构性改变，从而支持了Selye的应激适应机制的理论。Wolff学派还认为，情绪影响躯体器官的生理活动程度，还要取决于遗传素质和个性特征。有意识的心理活动，对外界刺激的认知、评价，是机体生理机能的主动调节者，是导致疾病或促进健康的关键。
除了上述心理生理学派之外，心理动力学派、行为学派、人本主义学派等都从不同的观点来解释心理活动与疾病之间的关系。尽管不同学派对发病机理的解释不尽相同。相信随着医学科学和心理科学以及相关学科的进展，身与心的关系终会愈来愈多地被揭示。
疼痛是促使病人就诊的最为常见的症状，而慢性疼痛则是医生最为棘手的问题之一。躯体组织损伤所产生的疼痛，其疼痛阈值在不同人测定大致相似，说明痛阈主要由生理因素，如损伤部位游离神经的多少、损伤程度以及致痛物质刺激的强度所决定。但是，对疼痛的知觉强度、对疼痛的反应、对疼痛的耐受性以及由疼痛所引起的行为变化等，则受个体的心理状况以及社会文化背景所影响。
, http://www.100md.com
研究发现，疼痛的感受和耐受程度，在很大程度上受感觉、认知和情感的影响。比如，当注意力集中于疼痛部位时，通过网状结构上行激活系统和丘脑非特异投射系统上传的注意信号，激动和提高了全皮层的感受性和兴奋性，从而降低了痛阈，对疼痛的感受更加敏锐，使痛觉加剧。而当注意力转移到疼痛以外的事物时(如听音乐)，则新的刺激在皮层产生的兴奋灶会通过交互抑制作用而抑制疼痛感受的皮层代表区，从而使疼痛减轻。临床上，疼痛与焦虑常互相伴随，就像神经症病人那样，往往诉说身体上这儿痛那儿痛的。这是由于焦虑时网状结构上行激活系统活化，从而提高了大脑皮层的觉醒程度以及对痛觉的敏感性。此外，焦虑时脑内去甲肾上腺素递质释放增多，而后者可使痛觉系统活动加强，降低了痛阈，也增加了痛的知觉。
对疼痛的反应受个性特征的影响。Eysenck早在1961年就报道，外向性格的人对疼痛的耐受性要比内向性格的人强，自尊心强的人常表现出较强的疼痛耐受性，而具有疑病、忧郁、癔症人格特征的人对疼痛则十分敏感。用安慰剂可减轻疼痛的人，在人格上多有易受暗示及依赖于人的倾向；而对安慰剂无止痛效果的人，则偏向古板固执。除此之外，对疼痛的反应还受个体的早期经验、文化程度、对疼痛意义的认识和期望，乃至社会习俗、宗教、信仰、民族等因素的影响。
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只有认识到疼痛既可由生物学损伤所造成，又可由心理因素和社会因素所引起，而且疼痛本身又是一种主观感觉，个体差异较大，在对疼痛的处理上才能从整体考虑，因人而异地采用相应的措施，有的放矢地为病人解除痛苦。
50年代，Friedman提出A型行为模式是造成冠心病的危险因素之一。我国近年来的许多研究也支持这一观点。所谓A型行为模式者，表现为不可遏制的进取心、争强好胜的动机、不易满足、常有时间紧迫感。这种行为充分发展时，情绪应激的反应过度，血与尿中的去甲肾上腺素浓度明显增高，反映出交感神经张力过高。过量的去甲肾上腺素分泌持续过久，作用于细胞膜受体，在体内引起正性反馈作用，使血压升高、心率加快、心肌耗氧量增加、血液粘度增高、血小板聚集性与粘附力增加，并使血栓素A2与前列环素之间动态平衡失调，加速血栓形成或引起冠状动脉痉挛。这不但可出现心绞痛，甚至会造成急性心肌梗死。
在一项对住院急性心肌梗死病人的观察研究中还发现，A型行为组的病人有明显的情绪应激表现，约有半数伴有轻性或重症抑郁，其胸痛不能耐受、严重心律失常、心力衰竭、梗死范围扩大以及死亡率均明显高于非A型行为组的病人，而72小时病情稳定率明显低于非A型行为组的病人。说明A型行为模式不仅是急性心肌梗死的发病危险因素，而且还是发病后影响预后的危险因素。国内外学者都认为，如果能改变A型行为模式，减少机体对外界刺激的过度反应，降低交感神经的张力，降低血液粘度，就能使冠心病向好转方向发展。
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实践证明，A型行为模式是可以转化的。1982年Friedman曾对患过急性心肌梗死的1 035例病人 随访了1年，并在部分病人中开展心理咨询。结果发现，心理咨询组并发症发生率为2.9%～4.2%，死亡率为0.9%～1.8%，而无心理咨询组则分别为8.9%与4.8%，两组差异显著。说明心理咨询对A型行为模式起了转变作用，从而降低了心肌梗死并发症的发生率和死亡率。
A型行为模式的人除了容易发生冠心病外，亦易患高血压病。在高血压发病的有关因素中，除躯体因素外，心理社会因素也占有重要的地位。强烈的紧张、焦虑、痛苦、愤怒以及情绪的压抑，常常是高血压病的诱发因素。在高血压病发生之后，病人常常出现心情烦躁、易激惹、易伤感、感情脆弱、记忆力减退等心理症状。这些症状往往与血压的升降呈平行关系。因而，在高血压的防治措施中，除了应用药物等躯体治疗外，还应配合心理治疗。有人对高血压病人施行3～6个月的松弛训练，发现病人体内的外周肾上腺素能活力下降(血浆多巴胺β羟化酶活力降低)，一部分病人的肾素—血管紧张素—醛固酮系统作用减弱，使病人的交感神经紧张性减弱血压下降。
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研究表明，脑血管病的发生和心血管疾病一样，与情绪因素、紧张性生活事件、不良生活方式、以及人格特征之间的关系密切。又由于脑血管病后体 能缺陷而导致的活动受限，对恢复前景悲观失望，迫不得已的依赖于他人，以及无能为力的处境，使得三分之二的脑血管病病人患有明显的抑郁症状，而伴发的抑郁又使中风病人的死亡率增加了3倍。脑血管病所致的心理障碍还有认知功能的障碍和人格改变等，这些问题在心理干预时都应予以考虑。
糖尿病的发病近些年来一直呈上升趋势。1996年北京医科大学医学心理教研室对糖尿病组147例、健康组112名进行了人格特征的调查。结果发现，糖尿病病人较健康人更加抑郁，且有显著性差异。Lustman等通过对抑郁症病人的研究发现，抑郁状态可降低糖代谢的调节能力，导致空腹血中胰岛素含量下降和血糖升高。事实上，除抑郁外，愤怒、焦虑、紧张、恐惧等情绪状态均可通过下丘脑释放某些神经递质或通过下丘脑—垂体—靶腺轴使胰岛细胞分泌减少，激素增加，使血糖升高或诱发糖尿病。
情绪状态、个性心理特征等在常见内科疾病，如消化性溃疡、支气管哮喘、甲状腺机能亢进、肥胖症等的发病机理中均有肯定的作用，并影响着这些疾病的转归和治疗效果。在临床医学的其它分科，如肿瘤科、外科、妇科、儿科、皮肤科、整形科等，心理因素在发病、临床症状、病程转归、治疗、预防等方面的作用，国内外均有不少的研究报告。尤其是，近年来随着生物心理社会医学模式的普及，人们认识到心理因素在癌症发生、发展中作用，在此基础上，成立了一门新的学科—心理肿瘤学(psycho-oncology)，主要研究肿瘤领域中的心理生物和心理社会问题。鉴于将近一半的肿瘤病人伴有抑郁情绪，而这种情绪会严重地影响病人的食欲和睡眠，加重已有的疼痛，并导致机体免疫功能的降低，西方各国已开始了广泛的心理社会干预，包括采用各种心理治疗的手段来干预癌症的进程。所有这些，不仅显著地提高了癌症病人的生活质量，还提高了病人的生存率。为了更好地开展国际交流，1984年成立了国际心理肿瘤学会，1992年在法国召开了首届心理肿瘤学国际大会，1995年在日本召开第二届大会。我国的医护人员近年来也接受了医学模式转变的继续教育，注意到了心理支持在临床工作中的重要性。相信我国医学各个分科的专业人员将会在自己的领域里，更加深入地探索并发现心理因素在人体健康和疾病及其互相转化过程中所起作用的规律。
(收稿：1998-12-16)
(本栏目由中美史克公司协办), 百拇医药
单位：100088 北京安定医院
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中华医学杂志990332 心理因素如何在某些疾病的发生、发展和转归中起着作用；在疾病所呈现的症状里，有哪些是受心理因素的影响，或者其症状本身就是心理上的病态；在药物、物理或手术等治疗过程中，如何影响病人的心理活动，以提高治疗的效果；在预防疾病的发生方面，除了增强体质和改善环境之外，还需要哪些心理上的措施等等问题，已愈来愈被医学界所重视。也就是说，愈来愈多的医务人员正在改变过去那种认为人体只不过是一个“细胞王国”的观念，认识到心理活动和社会生活方式也同生理活动一样，必然会反映到疾病的过程中来。
这种心理与生理之间关系的研究，以本世纪30年代两位著名生理学家Cannon和Selye为代表。他们分别提出了情绪心理学说，应激适应机制学说。
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Wolff经过30多年的实验室研究及临床观察，发现在情绪愉快时，胃粘膜血管充盈，分泌增加；在愤怒、仇恨时，胃粘膜充血，分泌和运动大大增加和增强；而在忧郁、自责时，胃粘膜苍白，分泌减少，运动也受到抑制。这些生理变化如持续下去，就会发生病理变化，导致心身疾病时的结构性改变，从而支持了Selye的应激适应机制的理论。Wolff学派还认为，情绪影响躯体器官的生理活动程度，还要取决于遗传素质和个性特征。有意识的心理活动，对外界刺激的认知、评价，是机体生理机能的主动调节者，是导致疾病或促进健康的关键。
除了上述心理生理学派之外，心理动力学派、行为学派、人本主义学派等都从不同的观点来解释心理活动与疾病之间的关系。尽管不同学派对发病机理的解释不尽相同。相信随着医学科学和心理科学以及相关学科的进展，身与心的关系终会愈来愈多地被揭示。
疼痛是促使病人就诊的最为常见的症状，而慢性疼痛则是医生最为棘手的问题之一。躯体组织损伤所产生的疼痛，其疼痛阈值在不同人测定大致相似，说明痛阈主要由生理因素，如损伤部位游离神经的多少、损伤程度以及致痛物质刺激的强度所决定。但是，对疼痛的知觉强度、对疼痛的反应、对疼痛的耐受性以及由疼痛所引起的行为变化等，则受个体的心理状况以及社会文化背景所影响。
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研究发现，疼痛的感受和耐受程度，在很大程度上受感觉、认知和情感的影响。比如，当注意力集中于疼痛部位时，通过网状结构上行激活系统和丘脑非特异投射系统上传的注意信号，激动和提高了全皮层的感受性和兴奋性，从而降低了痛阈，对疼痛的感受更加敏锐，使痛觉加剧。而当注意力转移到疼痛以外的事物时(如听音乐)，则新的刺激在皮层产生的兴奋灶会通过交互抑制作用而抑制疼痛感受的皮层代表区，从而使疼痛减轻。临床上，疼痛与焦虑常互相伴随，就像神经症病人那样，往往诉说身体上这儿痛那儿痛的。这是由于焦虑时网状结构上行激活系统活化，从而提高了大脑皮层的觉醒程度以及对痛觉的敏感性。此外，焦虑时脑内去甲肾上腺素递质释放增多，而后者可使痛觉系统活动加强，降低了痛阈，也增加了痛的知觉。
对疼痛的反应受个性特征的影响。Eysenck早在1961年就报道，外向性格的人对疼痛的耐受性要比内向性格的人强，自尊心强的人常表现出较强的疼痛耐受性，而具有疑病、忧郁、癔症人格特征的人对疼痛则十分敏感。用安慰剂可减轻疼痛的人，在人格上多有易受暗示及依赖于人的倾向；而对安慰剂无止痛效果的人，则偏向古板固执。除此之外，对疼痛的反应还受个体的早期经验、文化程度、对疼痛意义的认识和期望，乃至社会习俗、宗教、信仰、民族等因素的影响。
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只有认识到疼痛既可由生物学损伤所造成，又可由心理因素和社会因素所引起，而且疼痛本身又是一种主观感觉，个体差异较大，在对疼痛的处理上才能从整体考虑，因人而异地采用相应的措施，有的放矢地为病人解除痛苦。
50年代，Friedman提出A型行为模式是造成冠心病的危险因素之一。我国近年来的许多研究也支持这一观点。所谓A型行为模式者，表现为不可遏制的进取心、争强好胜的动机、不易满足、常有时间紧迫感。这种行为充分发展时，情绪应激的反应过度，血与尿中的去甲肾上腺素浓度明显增高，反映出交感神经张力过高。过量的去甲肾上腺素分泌持续过久，作用于细胞膜受体，在体内引起正性反馈作用，使血压升高、心率加快、心肌耗氧量增加、血液粘度增高、血小板聚集性与粘附力增加，并使血栓素A2与前列环素之间动态平衡失调，加速血栓形成或引起冠状动脉痉挛。这不但可出现心绞痛，甚至会造成急性心肌梗死。
在一项对住院急性心肌梗死病人的观察研究中还发现，A型行为组的病人有明显的情绪应激表现，约有半数伴有轻性或重症抑郁，其胸痛不能耐受、严重心律失常、心力衰竭、梗死范围扩大以及死亡率均明显高于非A型行为组的病人，而72小时病情稳定率明显低于非A型行为组的病人。说明A型行为模式不仅是急性心肌梗死的发病危险因素，而且还是发病后影响预后的危险因素。国内外学者都认为，如果能改变A型行为模式，减少机体对外界刺激的过度反应，降低交感神经的张力，降低血液粘度，就能使冠心病向好转方向发展。
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实践证明，A型行为模式是可以转化的。1982年Friedman曾对患过急性心肌梗死的1 035例病人 随访了1年，并在部分病人中开展心理咨询。结果发现，心理咨询组并发症发生率为2.9%～4.2%，死亡率为0.9%～1.8%，而无心理咨询组则分别为8.9%与4.8%，两组差异显著。说明心理咨询对A型行为模式起了转变作用，从而降低了心肌梗死并发症的发生率和死亡率。
A型行为模式的人除了容易发生冠心病外，亦易患高血压病。在高血压发病的有关因素中，除躯体因素外，心理社会因素也占有重要的地位。强烈的紧张、焦虑、痛苦、愤怒以及情绪的压抑，常常是高血压病的诱发因素。在高血压病发生之后，病人常常出现心情烦躁、易激惹、易伤感、感情脆弱、记忆力减退等心理症状。这些症状往往与血压的升降呈平行关系。因而，在高血压的防治措施中，除了应用药物等躯体治疗外，还应配合心理治疗。有人对高血压病人施行3～6个月的松弛训练，发现病人体内的外周肾上腺素能活力下降(血浆多巴胺β羟化酶活力降低)，一部分病人的肾素—血管紧张素—醛固酮系统作用减弱，使病人的交感神经紧张性减弱血压下降。
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研究表明，脑血管病的发生和心血管疾病一样，与情绪因素、紧张性生活事件、不良生活方式、以及人格特征之间的关系密切。又由于脑血管病后体 能缺陷而导致的活动受限，对恢复前景悲观失望，迫不得已的依赖于他人，以及无能为力的处境，使得三分之二的脑血管病病人患有明显的抑郁症状，而伴发的抑郁又使中风病人的死亡率增加了3倍。脑血管病所致的心理障碍还有认知功能的障碍和人格改变等，这些问题在心理干预时都应予以考虑。
糖尿病的发病近些年来一直呈上升趋势。1996年北京医科大学医学心理教研室对糖尿病组147例、健康组112名进行了人格特征的调查。结果发现，糖尿病病人较健康人更加抑郁，且有显著性差异。Lustman等通过对抑郁症病人的研究发现，抑郁状态可降低糖代谢的调节能力，导致空腹血中胰岛素含量下降和血糖升高。事实上，除抑郁外，愤怒、焦虑、紧张、恐惧等情绪状态均可通过下丘脑释放某些神经递质或通过下丘脑—垂体—靶腺轴使胰岛细胞分泌减少，激素增加，使血糖升高或诱发糖尿病。
情绪状态、个性心理特征等在常见内科疾病，如消化性溃疡、支气管哮喘、甲状腺机能亢进、肥胖症等的发病机理中均有肯定的作用，并影响着这些疾病的转归和治疗效果。在临床医学的其它分科，如肿瘤科、外科、妇科、儿科、皮肤科、整形科等，心理因素在发病、临床症状、病程转归、治疗、预防等方面的作用，国内外均有不少的研究报告。尤其是，近年来随着生物心理社会医学模式的普及，人们认识到心理因素在癌症发生、发展中作用，在此基础上，成立了一门新的学科—心理肿瘤学(psycho-oncology)，主要研究肿瘤领域中的心理生物和心理社会问题。鉴于将近一半的肿瘤病人伴有抑郁情绪，而这种情绪会严重地影响病人的食欲和睡眠，加重已有的疼痛，并导致机体免疫功能的降低，西方各国已开始了广泛的心理社会干预，包括采用各种心理治疗的手段来干预癌症的进程。所有这些，不仅显著地提高了癌症病人的生活质量，还提高了病人的生存率。为了更好地开展国际交流，1984年成立了国际心理肿瘤学会，1992年在法国召开了首届心理肿瘤学国际大会，1995年在日本召开第二届大会。我国的医护人员近年来也接受了医学模式转变的继续教育，注意到了心理支持在临床工作中的重要性。相信我国医学各个分科的专业人员将会在自己的领域里，更加深入地探索并发现心理因素在人体健康和疾病及其互相转化过程中所起作用的规律。
(收稿：1998-12-16)
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