改进保肢治疗提高骨肉瘤病人的生活质量
作者：俞光荣 郭荻萍
单位：200065 上海铁道大学医学院附属甘泉医院
关键词：
上海医学990311 近一世纪以来，截肢手术一直是骨肉瘤的主要治疗方法，但其5年生存率和结果并不令人满意。近20年来，在化疗尤其是在新化疗的辅助下，保肢手术得到较大的发展，并广泛应用于临床。骨肉瘤过去5年生存率低于20%，而今5年生存率在50%左右，在国际几个有名的化疗中心，5年生存率已超过80%。这些病人不但能存活下来，而且保留了肢体，多数病人还获得一定的关节活动功能，明显改善了生活质量。保肢治疗的原则必须坚持是在延长生命的基础上保留肢体、改善功能和提高生活质量。
一、辅助化疗是提高骨肉瘤保肢术成功率的重要措施
在化疗应用前，对无转移骨肉瘤治疗的存活率仅15%～20%。应用化疗尤其是新化疗方案的不断改进，使骨肉瘤的成活率不断地提高。Glasser等[1]报告5年存活率达77%，10年存活率达73%，5年和10年的无瘤成活率已分别达到了70%和69%。目前，用于骨肉瘤化疗的药物主要是甲氨喋呤(MTX)、阿霉素(DOX)、顺铂(CDDP)和异环磷酰胺(IFO)，还有长春新碱(VCR)、争光霉素、更新霉素和环磷酰胺。新化疗与一般化疗不同点在于以大剂量MTX为主的多种药物联合应用，MTX的用量达8～12g/m2。日本的Uchida等[2]报告，MTX+DOX成活率为40.6%，加顺铂三联用药成活率为67.5%，再加IFO四联用药成活率达72.5%。自1973年Rosen采用联合化疗以来，国际上很多肿瘤研究中心都研究设计了各自相应的化疗方案，但主要药物变化不大。对化疗后取得良好效果的指标为[3]：1. 症状上疼痛减轻或消失。2. 体症上肿块明显缩小；3. 化验上AKP下降或达正常；4. X线平片和CT显示瘤体密度增加；5. 血管造影见血管分布减少；6. 组织学检查见肿瘤坏死率达95%以上。
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二、正确的掌握保肢手术适应症和禁忌症
骨肉瘤治疗应根据Enneking等[4]提出的肌肉骨骼系统肿瘤外科分期方法，了解认识骨肉瘤的生物学行为和侵袭性，然后选择手术方法。保肢手术的指征一般认为是：1. ⅠA、ⅠB、ⅡA期的肿瘤或对化疗敏感的Ⅱb肿瘤；2. 血管神经未受累，肿瘤能完全切除；3. 保肢术后肢体功能优于义肢；4. 术后局部复发率和转移率不高于截肢；5. 成人或骺闭合后不易发生肢体不等长。但是，随着化疗、显微外科、生物材料和外科技术的不断发展，保肢手术指征也有所扩大并取得了较好的效果。以往认为肿瘤巨大或已发生转移者不宜采用保肢手术。意大利Bacci 1997年报告23例具有肺转移的骨肉瘤患者，术前采用大剂量MTX、CDDP、DOX、IFOS治疗，化疗后7例行保肢或截肢，16例行保肢或截肢术同时行肺转移灶切除。通过手术(15例)或化疗(3例)肺部转移灶消失的18例患者中，经随访2年发现无瘤存活率为56.4%。以往认为骨肉瘤已侵犯血管、神经者不宜保肢。显微外科技术的发展，对有些已发生肿瘤侵犯主要血管、神经的情况，可采用受累血管、神经切除进行移植重建。对儿童的保肢术，存在最大的问题是日后发生肢体不等长造成的病废。Kenan对40例儿童采用可延长假体保肢取得较好的效果。Dubousset等[5]对预测肢体不等长小于5cm者，采用对骨骺阻滞术。对预测骨成熟后肢体不等长大于5cm，小于12cm者，行对侧骨骺阻滞术和常规的假体修复术，或采用可延伸的假体修复。如预测今后肢体不等长超过12cm者则行股骨远端和胫骨近端切除，旋转小腿再植术。以往对发生病理性骨折的病人担忧肿瘤细胞侵入周围组织易造成局部复发而认为保肢是禁忌症。我们对这类病人采取牵引制动，化疗后未见肿瘤继续增大者仍采取保肢手术，随访3例病例未见局部复发。美国Eckardt对发生病理骨折的23例患者施行保肢，2年复发率为25%。因此，目前保肢术的主要禁忌症是：发病年龄太小、肿瘤巨大、软组织条件很差、化疗后肿瘤继续增大、局部有感染或保肢失败的病人。
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三、常用保肢方法及其有关注意点
保肢手术重建的方法很多，主要的三大支柱手术是灭活再植术、异体骨移植术和人工假体置换术。其它还有自体骨或带血管自体骨移植术、瘤段截除远侧肢体再植术等，各种方法各有优缺点和相应的适应症。如何选择要根据国情、院情、医生的经验、肿瘤的部位和病人的需求等来决定。瘤段截除灭活再植术在我国已开展了20多年，其疗效已为国内众多学者所肯定。目前应用最广的灭活方法是酒精灭活和微波灭活。其主要优点是经济简便，较人工假体更符合我国国情。异体骨重建可取得类似于瘤段截除灭活再植的效果，但由于价格、来源、匹配和免疫反应等问题，在临床上推广受到一定的限制。生物学切除是一种较新的体内灭活技术，其最大的优点是保留较好的关节功能，克服了离体灭活关节功能恢复差的缺点。波兰学者曾介绍直接用电极电物肿瘤使之变性，作适当的内固定，用健康组织包裹缝合，其5年生存率为37.5%。微波体灭活的原理与其类似，解放军第301医院报道43例骨肉瘤2、5、10、15年的生存率分别为81.8%、70.5%、56.4%和54.9%，局部复发率为20%。不论采用那种保肢重建方法，有关确保保肢手术成功的注意点要引起重视。1. 重视辅助化疗。化疗可使肿瘤缩小，有利于肿瘤的广泛切除。2. 确定安全的截骨平面。术前可根据X线平片、CT、ECT和MRI的影像学资料来确定。我们体会MRI的显示较为正确可靠。一般认为在病变范围以外5cm正常骨作为截骨平面较为安全。但西班牙的Canadell等[6]和法国的Dubousset认为没有必要在瘤外5cm处截骨，在瘤外2～3cm截骨也较为安全。3. 进行合理的边缘广泛切除是手术避免复发的关键。广泛的切除范围应包括肿瘤的实体、包膜、反应区及其周围至少1cm以上的正常组织，也就是说在正常组织中完整切除肿瘤。对术前活检切口，也应采用以上原则连同肿块整块切除。4. 应用可靠的内固定。一般选用8～10孔的加压钢板固定比较可靠。必要时在骨连接处行自体松质骨植骨有利于骨愈合。5. 酌情选择保留关节的节段性瘤段灭活再植术，这可获得较好的关节功能。距骺板3～5cm或距骨端6～7cm骨是正常的便可选择这种术式。我们的10例病例中仅1例软骨肉瘤患者局部复发。西班牙的Canadell采用骨骺牵开，一个疗程化疗结束后行肿瘤广泛切除，创口内庆大霉素链填塞，然后根据截除瘤段骨的两个段面是否发现残留肿瘤细胞而决定截肢术或保肢重建术。6. 术后根据肿瘤标本的坏死率选择不同的化疗方案。美国Provisor等[7]报道对肿瘤坏死率>95%较好组织学反应的病例，采用CCG782维持方案B三个疗程，其药物有HDMITX、VCR、BCD、DOX。对肿瘤坏死率≤95%较差组织学反应的病例，采用CCG782维持方案A三个疗程，其药物有CDDP、DOX、BCD。
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四、加强并发症的处理
骨肉瘤的预后好坏、并发症的多少与年龄、性别、发病时间与肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤的分期分级、组织学亚型、化疗方案和次数、手术方式和病人全身情况等因素有关。1. 肿瘤复发。我们体会保肢术局部复发率在10%左右，多数为肺转移。对局部复发，如肿瘤恶性程度低、发现早和肿瘤较小的情况，可行再次广泛切除重建术；如肿瘤恶性程度高、发现迟和肿瘤巨大的情况，则应行截肢术。对肺转移，如病灶局限的可采用加肺叶局部、段、叶切除术；对广泛转移则可行化疗加支持疗法。2. 创口愈合不良和感染。对范围广、程度严重的需行截肢术；对范围小、局部感染能基本控制的可采用彻底清创加肌瓣或肌皮瓣移植修复术，也可获得创口愈合的可能性。我们有3例成功的经验。3. 肢体不等长。可采用延长、对侧肢体骨骺阻滞等肢体均衡术加以轿正。4. 内固定材料断裂、松动导致的骨折或骨不连。使用定制的加厚加长加宽钢板重新固定和自体植骨术，大部分病例可获得骨愈合。5. 关节不稳定，主要是韧带松弛或没有很好的修复。可行韧带重建或支具加以稳定。6. 假体的松动或损断。可行假体的翻修术。7. 异体骨或灭活骨骨折。可采用内固定加自体植骨术。美国的Thompson报道30例异体骨植入骨折，15例行自体植骨得到愈合。对难以固定或愈合的也可行假体置换或异体骨重新移植。
, 百拇医药
五、结束语
保肢术已成为骨肉瘤治疗的主要手术方法。根据国内外学者20多年来的不断研究，各种新的保肢重建方法层出不穷，生存率和临床疗效得到了不断的提高。目前，局部复发率不高，但肺转移发生率较高，并成为骨肉瘤复发致死的主要原因。保肢重建方法很多，但局部的并发症发生率仍然较高，肢体的功能恢复还不尽人意。为此，还需进一步加强骨肉瘤的基础和临床研究，努力控制骨肉瘤肺转移的生物学特性，不断改进保肢重建方法，使更多的骨肉瘤患者能既保住生命，又保住肢体，还能恢复肢体的良好功能。
参考文献
[1] Glasser DB,Lane JM,Huvos AG,et al.Survival,prognosis,and therapeutic response in osteogenic sarcoma.Cancer,1992,69:698-708.
, 百拇医药
[2] Uchida A,Myoui A,Araki N,et al.Neoadjuvant chemotherapy for pediatric osteosarcoma patients.Cancer,1997,79:141-415.
[3] Bacci G,Mercuri M,Briccoli A,et al.Osteogenic sarcoma of the extremity with detectable lung metastases at presentation.Cancer,1997,79:245-254.
[4] Enneking WF,Spanier SS,Goodman MA.A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma.Clin Orthop,1980,153:106-120.
, 百拇医药 [5] Dubousset J,Missenard G,Kalifa C.Management of osteogenic sarcoma in children and adolescents.Clin Orthop,1991,270:52-59.
[6] Canadall J,Forrilo F,Cara JA.Removal of metaphyseal bone tumours with preservation of the epiphysis.J Bone Joint surg (Br),1994,76-B(1):127-132.
[7] Provisor AJ,Ettinger LJ,Nachman JB,et al.Treatment of nonmetastatic osteosarcoma of the extremity with preoperative chemotherapy:A report from the children's cancer group.J clinc Oncol,1997,15:76-84.
(收稿：1998-11-25 修回：1998-12-07), http://www.100md.com
单位：200065 上海铁道大学医学院附属甘泉医院
关键词：
上海医学990311 近一世纪以来，截肢手术一直是骨肉瘤的主要治疗方法，但其5年生存率和结果并不令人满意。近20年来，在化疗尤其是在新化疗的辅助下，保肢手术得到较大的发展，并广泛应用于临床。骨肉瘤过去5年生存率低于20%，而今5年生存率在50%左右，在国际几个有名的化疗中心，5年生存率已超过80%。这些病人不但能存活下来，而且保留了肢体，多数病人还获得一定的关节活动功能，明显改善了生活质量。保肢治疗的原则必须坚持是在延长生命的基础上保留肢体、改善功能和提高生活质量。
一、辅助化疗是提高骨肉瘤保肢术成功率的重要措施
在化疗应用前，对无转移骨肉瘤治疗的存活率仅15%～20%。应用化疗尤其是新化疗方案的不断改进，使骨肉瘤的成活率不断地提高。Glasser等[1]报告5年存活率达77%，10年存活率达73%，5年和10年的无瘤成活率已分别达到了70%和69%。目前，用于骨肉瘤化疗的药物主要是甲氨喋呤(MTX)、阿霉素(DOX)、顺铂(CDDP)和异环磷酰胺(IFO)，还有长春新碱(VCR)、争光霉素、更新霉素和环磷酰胺。新化疗与一般化疗不同点在于以大剂量MTX为主的多种药物联合应用，MTX的用量达8～12g/m2。日本的Uchida等[2]报告，MTX+DOX成活率为40.6%，加顺铂三联用药成活率为67.5%，再加IFO四联用药成活率达72.5%。自1973年Rosen采用联合化疗以来，国际上很多肿瘤研究中心都研究设计了各自相应的化疗方案，但主要药物变化不大。对化疗后取得良好效果的指标为[3]：1. 症状上疼痛减轻或消失。2. 体症上肿块明显缩小；3. 化验上AKP下降或达正常；4. X线平片和CT显示瘤体密度增加；5. 血管造影见血管分布减少；6. 组织学检查见肿瘤坏死率达95%以上。
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二、正确的掌握保肢手术适应症和禁忌症
骨肉瘤治疗应根据Enneking等[4]提出的肌肉骨骼系统肿瘤外科分期方法，了解认识骨肉瘤的生物学行为和侵袭性，然后选择手术方法。保肢手术的指征一般认为是：1. ⅠA、ⅠB、ⅡA期的肿瘤或对化疗敏感的Ⅱb肿瘤；2. 血管神经未受累，肿瘤能完全切除；3. 保肢术后肢体功能优于义肢；4. 术后局部复发率和转移率不高于截肢；5. 成人或骺闭合后不易发生肢体不等长。但是，随着化疗、显微外科、生物材料和外科技术的不断发展，保肢手术指征也有所扩大并取得了较好的效果。以往认为肿瘤巨大或已发生转移者不宜采用保肢手术。意大利Bacci 1997年报告23例具有肺转移的骨肉瘤患者，术前采用大剂量MTX、CDDP、DOX、IFOS治疗，化疗后7例行保肢或截肢，16例行保肢或截肢术同时行肺转移灶切除。通过手术(15例)或化疗(3例)肺部转移灶消失的18例患者中，经随访2年发现无瘤存活率为56.4%。以往认为骨肉瘤已侵犯血管、神经者不宜保肢。显微外科技术的发展，对有些已发生肿瘤侵犯主要血管、神经的情况，可采用受累血管、神经切除进行移植重建。对儿童的保肢术，存在最大的问题是日后发生肢体不等长造成的病废。Kenan对40例儿童采用可延长假体保肢取得较好的效果。Dubousset等[5]对预测肢体不等长小于5cm者，采用对骨骺阻滞术。对预测骨成熟后肢体不等长大于5cm，小于12cm者，行对侧骨骺阻滞术和常规的假体修复术，或采用可延伸的假体修复。如预测今后肢体不等长超过12cm者则行股骨远端和胫骨近端切除，旋转小腿再植术。以往对发生病理性骨折的病人担忧肿瘤细胞侵入周围组织易造成局部复发而认为保肢是禁忌症。我们对这类病人采取牵引制动，化疗后未见肿瘤继续增大者仍采取保肢手术，随访3例病例未见局部复发。美国Eckardt对发生病理骨折的23例患者施行保肢，2年复发率为25%。因此，目前保肢术的主要禁忌症是：发病年龄太小、肿瘤巨大、软组织条件很差、化疗后肿瘤继续增大、局部有感染或保肢失败的病人。
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三、常用保肢方法及其有关注意点
保肢手术重建的方法很多，主要的三大支柱手术是灭活再植术、异体骨移植术和人工假体置换术。其它还有自体骨或带血管自体骨移植术、瘤段截除远侧肢体再植术等，各种方法各有优缺点和相应的适应症。如何选择要根据国情、院情、医生的经验、肿瘤的部位和病人的需求等来决定。瘤段截除灭活再植术在我国已开展了20多年，其疗效已为国内众多学者所肯定。目前应用最广的灭活方法是酒精灭活和微波灭活。其主要优点是经济简便，较人工假体更符合我国国情。异体骨重建可取得类似于瘤段截除灭活再植的效果，但由于价格、来源、匹配和免疫反应等问题，在临床上推广受到一定的限制。生物学切除是一种较新的体内灭活技术，其最大的优点是保留较好的关节功能，克服了离体灭活关节功能恢复差的缺点。波兰学者曾介绍直接用电极电物肿瘤使之变性，作适当的内固定，用健康组织包裹缝合，其5年生存率为37.5%。微波体灭活的原理与其类似，解放军第301医院报道43例骨肉瘤2、5、10、15年的生存率分别为81.8%、70.5%、56.4%和54.9%，局部复发率为20%。不论采用那种保肢重建方法，有关确保保肢手术成功的注意点要引起重视。1. 重视辅助化疗。化疗可使肿瘤缩小，有利于肿瘤的广泛切除。2. 确定安全的截骨平面。术前可根据X线平片、CT、ECT和MRI的影像学资料来确定。我们体会MRI的显示较为正确可靠。一般认为在病变范围以外5cm正常骨作为截骨平面较为安全。但西班牙的Canadell等[6]和法国的Dubousset认为没有必要在瘤外5cm处截骨，在瘤外2～3cm截骨也较为安全。3. 进行合理的边缘广泛切除是手术避免复发的关键。广泛的切除范围应包括肿瘤的实体、包膜、反应区及其周围至少1cm以上的正常组织，也就是说在正常组织中完整切除肿瘤。对术前活检切口，也应采用以上原则连同肿块整块切除。4. 应用可靠的内固定。一般选用8～10孔的加压钢板固定比较可靠。必要时在骨连接处行自体松质骨植骨有利于骨愈合。5. 酌情选择保留关节的节段性瘤段灭活再植术，这可获得较好的关节功能。距骺板3～5cm或距骨端6～7cm骨是正常的便可选择这种术式。我们的10例病例中仅1例软骨肉瘤患者局部复发。西班牙的Canadell采用骨骺牵开，一个疗程化疗结束后行肿瘤广泛切除，创口内庆大霉素链填塞，然后根据截除瘤段骨的两个段面是否发现残留肿瘤细胞而决定截肢术或保肢重建术。6. 术后根据肿瘤标本的坏死率选择不同的化疗方案。美国Provisor等[7]报道对肿瘤坏死率>95%较好组织学反应的病例，采用CCG782维持方案B三个疗程，其药物有HDMITX、VCR、BCD、DOX。对肿瘤坏死率≤95%较差组织学反应的病例，采用CCG782维持方案A三个疗程，其药物有CDDP、DOX、BCD。
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四、加强并发症的处理
骨肉瘤的预后好坏、并发症的多少与年龄、性别、发病时间与肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤的分期分级、组织学亚型、化疗方案和次数、手术方式和病人全身情况等因素有关。1. 肿瘤复发。我们体会保肢术局部复发率在10%左右，多数为肺转移。对局部复发，如肿瘤恶性程度低、发现早和肿瘤较小的情况，可行再次广泛切除重建术；如肿瘤恶性程度高、发现迟和肿瘤巨大的情况，则应行截肢术。对肺转移，如病灶局限的可采用加肺叶局部、段、叶切除术；对广泛转移则可行化疗加支持疗法。2. 创口愈合不良和感染。对范围广、程度严重的需行截肢术；对范围小、局部感染能基本控制的可采用彻底清创加肌瓣或肌皮瓣移植修复术，也可获得创口愈合的可能性。我们有3例成功的经验。3. 肢体不等长。可采用延长、对侧肢体骨骺阻滞等肢体均衡术加以轿正。4. 内固定材料断裂、松动导致的骨折或骨不连。使用定制的加厚加长加宽钢板重新固定和自体植骨术，大部分病例可获得骨愈合。5. 关节不稳定，主要是韧带松弛或没有很好的修复。可行韧带重建或支具加以稳定。6. 假体的松动或损断。可行假体的翻修术。7. 异体骨或灭活骨骨折。可采用内固定加自体植骨术。美国的Thompson报道30例异体骨植入骨折，15例行自体植骨得到愈合。对难以固定或愈合的也可行假体置换或异体骨重新移植。
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五、结束语
保肢术已成为骨肉瘤治疗的主要手术方法。根据国内外学者20多年来的不断研究，各种新的保肢重建方法层出不穷，生存率和临床疗效得到了不断的提高。目前，局部复发率不高，但肺转移发生率较高，并成为骨肉瘤复发致死的主要原因。保肢重建方法很多，但局部的并发症发生率仍然较高，肢体的功能恢复还不尽人意。为此，还需进一步加强骨肉瘤的基础和临床研究，努力控制骨肉瘤肺转移的生物学特性，不断改进保肢重建方法，使更多的骨肉瘤患者能既保住生命，又保住肢体，还能恢复肢体的良好功能。
参考文献
[1] Glasser DB,Lane JM,Huvos AG,et al.Survival,prognosis,and therapeutic response in osteogenic sarcoma.Cancer,1992,69:698-708.
, 百拇医药
[2] Uchida A,Myoui A,Araki N,et al.Neoadjuvant chemotherapy for pediatric osteosarcoma patients.Cancer,1997,79:141-415.
[3] Bacci G,Mercuri M,Briccoli A,et al.Osteogenic sarcoma of the extremity with detectable lung metastases at presentation.Cancer,1997,79:245-254.
[4] Enneking WF,Spanier SS,Goodman MA.A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma.Clin Orthop,1980,153:106-120.
, 百拇医药 [5] Dubousset J,Missenard G,Kalifa C.Management of osteogenic sarcoma in children and adolescents.Clin Orthop,1991,270:52-59.
[6] Canadall J,Forrilo F,Cara JA.Removal of metaphyseal bone tumours with preservation of the epiphysis.J Bone Joint surg (Br),1994,76-B(1):127-132.
[7] Provisor AJ,Ettinger LJ,Nachman JB,et al.Treatment of nonmetastatic osteosarcoma of the extremity with preoperative chemotherapy:A report from the children's cancer group.J clinc Oncol,1997,15:76-84.
(收稿：1998-11-25 修回：1998-12-07), http://www.100md.com