脲激酶治疗甲皮瓣移植与断指再植后的血循环危象(附四例报告)
作者：王岚 侯明钟
单位：200080 上海市第一人民医院整形科
关键词：
脲激酶治疗甲皮瓣移植与断指再植后的 血循环危象 脲激酶作为溶栓药物，已广泛应用于治疗急性心肌梗死、深部静脉血栓形成等多种血栓梗塞性疾病，但对于治疗皮瓣游离移植与断指再植后的血循环危象报道不多。我们用该药治疗发生血循环危象的
甲皮瓣移植2例，断指再植2例，获得良好效果，现报道如下。
临床资料
[例1] 患者女，22岁。因电击伤后右拇指Ⅳ级缺损1月，于1996年8月27日入院。1996年8月29日在臂丛+连续硬膜外阻滞麻醉下行左足甲皮瓣游离移植，包裹异体手指复合组织再造右拇。因左足第1跖背动脉(FDMA)属GilbertⅢ型，暴露皮瓣血管与剥离十分困难。动脉反复痉挛，皮瓣苍白，术中用热敷，局部及静脉点滴扩血管药物，均不能缓解。血压、脉搏平稳，麻醉满意，未能寻出引起动脉痉挛的原因。观察2小时不见好转，于是不断蒂，皮瓣原位缝合，敷料松松包扎，返回病房，继续保温解痉治疗。20小时后，皮瓣红润，皮温升高，即断蒂移植到手上，皮瓣断蒂1小时恢复血运。但第4天，皮温下降3°C，皮瓣又反复痉挛苍白，立即静脉应用脲激酶3万u，肝素6 250u，一日2次。24小时后，皮瓣转红，皮温升高，即维持脲激酶3万u，每日静脉点滴，共7天，皮瓣存活。其间每日监测凝血酶原时间和血小板，使PT延长小于正常的2倍。
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[例2] 患者女，33岁。因冲床压伤，左拇、示指Ⅳ级缺失8个月，于1998年4月17日入院。入院后于1998年4月21日，用右NFDF4甲皮瓣移植包裹异体手指复合组织再造左拇。右足背动脉缺如，FDMAⅣ型，从足底弓发出，由于进入皮瓣的趾底动脉误断伤，当即皮瓣苍白，于该断处又做趾底动脉吻合，皮瓣恢复红润后，断蒂移植到手，趾底动脉与桡动脉背支吻合。皮瓣恢复血运55分钟，皮色红润，皮温高。术后第3天，皮温下降4°C，皮瓣苍白。多普勒超声探测检查，动脉吻合口通畅，即用脲激酶3万u静脉滴入，维持此剂量共5天，加上轻柔的向心端按摩拇指，皮瓣恢复红润，皮温当即上升，皮瓣存活。其间每日查凝血酶原时间(PT)及血小板(BPC)，使PT在14～15秒(正常为12秒)，BPC在200×109/L-1左右，没有全身出血情况发生。
[例3] 患者男，36岁。因刀砍伤于1998年1月20日行急诊断指再植术。术中见右示指近节指骨基底以远大部离断，仅掌侧1cm皮肤相连，指端皮肤苍白。术中吻合桡侧指动脉及指背静脉各一根，断指恢复血运时间为5小时。术后血运欠佳，24小时内予再次探查，重新吻合指动脉及指背静脉，但动脉痉挛，血运差未完全消除。术后予肝素3 125u，每6小时肌注1次，第2天加用脲激酶2万u/d静脉滴注，共2天，血运恢复良好状态，断指存活。
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讨论
在显微外科手术中，遇血管变异或过细，术中血管损伤或皮瓣血运欠佳，确信血循环危象不是由血栓引起，可应用小剂量脲激酶，在术后48小时的非血栓形成好发期，常能转危为安，使危象解除，皮瓣与指体存活。
脲激酶对于48小时的新鲜血块内的纤维蛋白能起直接溶解的作用，若血块生成72小时以上，因血块表面已有内皮细胞覆盖，此药就不能起溶栓作用[1]。皮瓣移植3～4天后的血循环危象，常由血管痉挛引起，即使血栓刚形成，此时用脲激酶亦可化解，应是用药的最佳时机。我们的病例脲激酶采用3万u/d，持续5～7天，均能使血循环危象解除，皮瓣存活。大剂量脲激酶应用，可引起全身纤溶状态过度 ，引起严重出血的并发症[2]。小剂量脲激酶既能使血循环危象解除，又不易引起出血。虽比较安全，但蔡锦方等[3]对4例用药6～7日后出现鼻衄，故小剂量用药时仍应监测出凝血时间与凝血酶元时间，使其控制在正常的2倍之内。在应用脲激酶时，合用肝素可防止血栓再形成。肝素可采用小剂量肌注或静脉注射。肝素的半衰期比脲激酶长，用后能阻止不溶于水的多肽积聚再形成纤维蛋白，也可防止血小板的积聚，进而防止血栓再出现[4]。
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参考文献
[1] 朱盛修.现代显微外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1994.192-193.
[2] 陈春光，王一波，李帜华，等.中等剂量脲激酶对急性心肌梗塞的溶栓效果.中华内科杂志，1989，28：277.
[3] 蔡锦方，曹学诚，潘冀清.应用脲激酶挽救发生血循环危象的再植断指.中华显微外科杂志，1993，16：57.
[4] 顾玉东主编.手的修复与再造.上海医科大学出版社，1995.246-251.
(收稿：1998-11-26 修回：1998-12-19), 百拇医药
单位：200080 上海市第一人民医院整形科
关键词：
脲激酶治疗甲皮瓣移植与断指再植后的 血循环危象 脲激酶作为溶栓药物，已广泛应用于治疗急性心肌梗死、深部静脉血栓形成等多种血栓梗塞性疾病，但对于治疗皮瓣游离移植与断指再植后的血循环危象报道不多。我们用该药治疗发生血循环危象的
甲皮瓣移植2例，断指再植2例，获得良好效果，现报道如下。临床资料
[例1] 患者女，22岁。因电击伤后右拇指Ⅳ级缺损1月，于1996年8月27日入院。1996年8月29日在臂丛+连续硬膜外阻滞麻醉下行左足
甲皮瓣游离移植，包裹异体手指复合组织再造右拇。因左足第1跖背动脉(FDMA)属GilbertⅢ型，暴露皮瓣血管与剥离十分困难。动脉反复痉挛，皮瓣苍白，术中用热敷，局部及静脉点滴扩血管药物，均不能缓解。血压、脉搏平稳，麻醉满意，未能寻出引起动脉痉挛的原因。观察2小时不见好转，于是不断蒂，皮瓣原位缝合，敷料松松包扎，返回病房，继续保温解痉治疗。20小时后，皮瓣红润，皮温升高，即断蒂移植到手上，皮瓣断蒂1小时恢复血运。但第4天，皮温下降3°C，皮瓣又反复痉挛苍白，立即静脉应用脲激酶3万u，肝素6 250u，一日2次。24小时后，皮瓣转红，皮温升高，即维持脲激酶3万u，每日静脉点滴，共7天，皮瓣存活。其间每日监测凝血酶原时间和血小板，使PT延长小于正常的2倍。, http://www.100md.com
[例2] 患者女，33岁。因冲床压伤，左拇、示指Ⅳ级缺失8个月，于1998年4月17日入院。入院后于1998年4月21日，用右NFDF4甲皮瓣移植包裹异体手指复合组织再造左拇。右足背动脉缺如，FDMAⅣ型，从足底弓发出，由于进入皮瓣的趾底动脉误断伤，当即皮瓣苍白，于该断处又做趾底动脉吻合，皮瓣恢复红润后，断蒂移植到手，趾底动脉与桡动脉背支吻合。皮瓣恢复血运55分钟，皮色红润，皮温高。术后第3天，皮温下降4°C，皮瓣苍白。多普勒超声探测检查，动脉吻合口通畅，即用脲激酶3万u静脉滴入，维持此剂量共5天，加上轻柔的向心端按摩拇指，皮瓣恢复红润，皮温当即上升，皮瓣存活。其间每日查凝血酶原时间(PT)及血小板(BPC)，使PT在14～15秒(正常为12秒)，BPC在200×109/L-1左右，没有全身出血情况发生。
[例3] 患者男，36岁。因刀砍伤于1998年1月20日行急诊断指再植术。术中见右示指近节指骨基底以远大部离断，仅掌侧1cm皮肤相连，指端皮肤苍白。术中吻合桡侧指动脉及指背静脉各一根，断指恢复血运时间为5小时。术后血运欠佳，24小时内予再次探查，重新吻合指动脉及指背静脉，但动脉痉挛，血运差未完全消除。术后予肝素3 125u，每6小时肌注1次，第2天加用脲激酶2万u/d静脉滴注，共2天，血运恢复良好状态，断指存活。
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讨论
在显微外科手术中，遇血管变异或过细，术中血管损伤或皮瓣血运欠佳，确信血循环危象不是由血栓引起，可应用小剂量脲激酶，在术后48小时的非血栓形成好发期，常能转危为安，使危象解除，皮瓣与指体存活。
脲激酶对于48小时的新鲜血块内的纤维蛋白能起直接溶解的作用，若血块生成72小时以上，因血块表面已有内皮细胞覆盖，此药就不能起溶栓作用[1]。皮瓣移植3～4天后的血循环危象，常由血管痉挛引起，即使血栓刚形成，此时用脲激酶亦可化解，应是用药的最佳时机。我们的病例脲激酶采用3万u/d，持续5～7天，均能使血循环危象解除，皮瓣存活。大剂量脲激酶应用，可引起全身纤溶状态过度 ，引起严重出血的并发症[2]。小剂量脲激酶既能使血循环危象解除，又不易引起出血。虽比较安全，但蔡锦方等[3]对4例用药6～7日后出现鼻衄，故小剂量用药时仍应监测出凝血时间与凝血酶元时间，使其控制在正常的2倍之内。在应用脲激酶时，合用肝素可防止血栓再形成。肝素可采用小剂量肌注或静脉注射。肝素的半衰期比脲激酶长，用后能阻止不溶于水的多肽积聚再形成纤维蛋白，也可防止血小板的积聚，进而防止血栓再出现[4]。
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参考文献
[1] 朱盛修.现代显微外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1994.192-193.
[2] 陈春光，王一波，李帜华，等.中等剂量脲激酶对急性心肌梗塞的溶栓效果.中华内科杂志，1989，28：277.
[3] 蔡锦方，曹学诚，潘冀清.应用脲激酶挽救发生血循环危象的再植断指.中华显微外科杂志，1993，16：57.
[4] 顾玉东主编.手的修复与再造.上海医科大学出版社，1995.246-251.
(收稿：1998-11-26 修回：1998-12-19), 百拇医药