系统性红斑狼疮患者妊娠对胎、婴幼儿的影响
作者：张惠英 洪素英 潘伟芬 陈顺乐 连明
单位：200001 上海第二医科大学附属仁济医院(张惠英、洪素英、潘伟芬、陈顺乐)；上海市青浦县中心医院(连明)
关键词：系统性红斑狼疮发；妊娠；胎婴幼儿；丹佛智能筛选
上海医学 SHANGHAI MEDICAL JOURNAL 1999年 第3期 No3 1999 【摘要】 目的 探讨系统性红斑狼疮(SLE)患者妊娠对胎、婴儿影响和幼儿智力发育状况影响。方法 对80例SLE妊娠的临床资料作前瞻性分析，分析新生儿存活情况，45例幼儿采取DDST筛选智能。结果 80例SLE孕妇获婴儿81例(双胎1例)，均存活。18个月至7岁半幼儿共45例进行DDST筛选，其中智力异常2例(0.4%)。 结论 妊娠期间强的松适量口服及妊娠期SLE恶化时增加剂量和干预性早产是降低围产儿死亡的关键。SLE妊娠与正常妊娠的幼儿智力异常分别为0.4%及0.8%，二者无统计学差异。
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Influence of systemic lupus erythematosus complicating pregnancy on fetus and infants
ZHANG Huiying, HONG Suying, PAN Weifen, et al.
Ren Ji Hospital, Shanghai Second Medical University, 200001
【Abstract】 Objective To estimate the effect of SLE complicating pregnancy on fetus and infanst and on their intelligence development. Methods To carry out a prospective analysis on viability of neonates in 80 pregnant women compelicated by SLE and compare their intelligence development with those of 45 newborn infants using Denven development screening test (DDST). Results 81 viable neonates were delivered by 80 gravid suffering from SLE.(one of these patients gave birth to a twin) 45 infants' intelligence from 18-month-old to 7.5-year-old were tested by DDST. Two of them were abnormal (The abnormal rate was 0.4%). Conclusions Using suitable dosage of prednisone when SLE complicates poregnancy and increasing the dosage of prednisone when the disease becomes worse is the key measure of reducing the perinatal morbidity. The rate of infants' abnormal intelligence development in SLE complicating pregnancy is 0.4%, where as in normal pregnancy it is 0.8%, There is no statistical difference between the two.(Shanghai Med J, 1999,22:157-159)
, 百拇医药
【Key words】 Systemic lupus erythematosus Pregnancy Fetus and infant Denver deveiopment screening test
系统性红斑狼疮(SLE)是一种好发于生育年龄的自身免疫性疾病，其广泛的免疫损害引起多系统病变，易导致流产、死胎、早产及胎儿宫内发育迟缓。妊娠前控制SLE病情，妊娠期SLE恶化时必需加大强的松用量和适时实施干预性早产，是降低围产儿死亡的有效措施。本文80例SLE患者妊娠获得81个活婴。母婴均存活，对其中45个幼儿作智能测定，今将结果报道如下。
临床资料
一、一般情况
1988年7月到1997年2月，在我院分娩产妇总数8342例，其中合并SLE者80例(9.59‰)，年龄22～43岁，平均32岁，初产妇74例，经产妇6例，SLE病程最短2年，最长20年，平均5.3年，孕前诊断为SLE 75例，本次妊娠初发5例，获81个婴儿(1例双胎)母儿均存活。以往有流产史45例，3次以上7例，1例高达7次，其它37例均为1～2次流产。其中有2例曾作肾脏穿刺。所有患者皆符合风湿病学会制定的SLE诊断标准[1]。
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二、按病情分型
本组患者按妊娠前和妊娠期的SLE病情分为稳定期、活动期及妊娠初发期。
(一) 稳定期 指患者已经停服皮质激素一年以上或妊娠前后应用少量激素无SLE的临床表现。
(二) 活动期 指患者有发热、皮疹、口腔溃疡、关节炎或脏器损伤，血沉增高超过50mm/h。
(三) 妊娠初发期 指妊娠期初发病者。
本文妊娠前属稳定期72例，活动期3例，本次妊娠初发者5例均为活动期。妊娠期(包括妊娠初发)之活动期47例，稳定期33例。
三、临床观察处理
(一) 胎盘功能不全 24小时尿E3值<10mg共17例(21.3%)，除1例为稳定期，其余16例均为活动期。胎盘功能低下24小时尿E3值<5mg者10例(12.5%)，均为活动期。
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(二) 促胎肺成熟 对SLE孕妇活动期者须作干预性早产，均作羊膜腔穿刺，羊水作L/S比值。同时地塞米松10mg注入羊膜腔促胎肺成熟。本文80例中作穿刺者24例，共39人次，穿刺1次者18例，2次者3例，3次者2例，4次者1例，5次者1例。穿刺者孕周最早为31 4/7周，最晚为36周。
(三) 分娩方式、孕周及新生儿情况 1、会阴切开自娩5例，产钳术3例，剖宫产72例(其中1例为双胎)，共获新生儿81例。2、分娩孕周：最早为31 2/7周，最迟40周，<36周36例，≥36周44例。3、新生儿情况：出生时Apgar评分6分者4例，5分者1例，≥9分者76例(1例双胎)。无一例早产儿发生RDS，无一例新生儿畸形和死亡。新生儿体重、出生孕周与病情分类有关，见表1。
四、幼儿智力测定
80例SLE产妇中随访45例幼儿，年龄18个月～7岁半，应用美国“丹佛智能筛选方法(Denver Developmental Screening Test)结果正常者43例，异常者2例(0.4%)。
, 百拇医药
表1 SLE活动期、稳定期与胎儿体重、出生孕周关系
项目
活动期 47例
稳定期
33例
P值
例数
%
例数
%
胎儿体重
(g)
<2500
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26*
55
5
15
P<0.001
≥2500
22
47
28
85
出生孕周
(周)
<36
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15
32
1
3
P<0.01
≥36
32
68
32
97
五、治疗
强的松作为孕期、产后常规用药。
(一)、 孕前未用者，孕期给10mg/日。
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(二)、 孕前5～15mg/d维持者，孕期加倍应用，可根据活动程度加量，最大量达60mg/d。个别病情严重者，采用大剂量甲基强的松龙60～100mg/d静脉滴注，约4～5天，快速控制病情后减量，以口服强的松维持。
(三)、 产后3天内加用氢化可的松100mg/d静脉滴注，连续3天。分娩开始(或者剖宫产术开始)强的松口服量比孕时加倍，最大量为60mg/d，维持2～4周后逐渐减量。
六、 产后不喂母乳，因强的松可通过乳汁影响婴儿。 讨论
一、SLE妊娠过程中流产、早产、死胎关系
SLE妊娠过程中流产、早产、死胎及IUGR等均明显高于正常人群，胎儿的丢失率为正常人群的2～3倍[2]。这可能与自身抗体排斥反应或病情严重脏器受损有关。本文80例中72例于妊娠前病情已稳定，其中47例虽在妊娠期病情恶化转入活动期，由于根据活动的程度，加大强的松剂量来控制病情，因此未发生流产与死胎。
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二、妊娠与SLE相互影响
文献报道中，多认为妊娠能使SLE恶化，恶化率为17%～55%，胎儿丢失率可高达29%，特别是活动期更高达45.5%[3]。本文妊娠前期为稳定期72例，妊娠期为活动期者47例(包括妊娠期初发者)的恶化率与文献报道的相仿。由于24例采取了干预性早产，使胎儿脱离宫内不良的内环境，从而提高了早产儿的存活率，本文无一例死亡。
三、SLE胎盘电镜变化
据Abramousky[4]和狄文等报道，SLE胎盘在电镜下，可见绒毛内小动脉呈闭塞性内膜炎改变，胎盘绒毛纤细，分支少，可影响胎盘功能，24小时尿E3值监测是预测胎儿胎盘功能的方法之一。本文前面已提到胎盘功能低下尿E3值<10mg共17例，16例为SLE活动期，1例为稳定期，特别是E3<5mg者，说明胎盘功能严重受累，胎儿濒临死亡，经B超排除大畸形后，采取剖宫产，使早产儿均存活，未发现任何畸形。
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四、强的松对胎婴儿影响
妊娠期均采用强的松口服。由于胎盘能产生11-β-去氢酶，使从母体循环中进入胎盘的强的松成为无活性的11-酮基形式[5]，因此胎儿和新生儿均不受药物影响。同时产后不喂母乳，从而也避免药物对婴幼儿之影响。
五、SLE对幼儿的智力影响
本文45例采取DDST对幼儿进行智力测定，发现2例智力异常。上海市的小儿智能调查弱智发病率为0.8%，与本文的0.4%无统计学差异，与国内报道基本一致[6]。
参考文献
[1] 陈顺乐，许以华，顾越英，等.系统性红斑狼疮诊断标准的研究.中华内科杂志，1987，26：533.
[2] Wallace DJ, Idmund L, Pubori S, et al. Lupus Erythematosus 3rd ED. Lea Febiger Philadelphia, 1987:565.
, 百拇医药
[3] Burkett G. Lupus nephropathy and pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 1985, 28:310.
[4] Abramowsky CR. Decidual vasculopathy of the placenta in lupus erythematosus. New Engl J Med, 1980, 18:699.
[5] Blanford AT. In vitro metabolism of prednisone, dexamethasone, betamethasone and cortisone by the human placenta. Am J Obstet Gynecol, 1977,127:264.
[6] 刘湘云，朱锡英，郑慕时，等.129例产时窒息小儿体格和智能发育调查.中华儿科杂志，1983，22：5.
(收稿：1998-07-14 修回：1998-11-14), 百拇医药
单位：200001 上海第二医科大学附属仁济医院(张惠英、洪素英、潘伟芬、陈顺乐)；上海市青浦县中心医院(连明)
关键词：系统性红斑狼疮发；妊娠；胎婴幼儿；丹佛智能筛选
上海医学 SHANGHAI MEDICAL JOURNAL 1999年 第3期 No3 1999 【摘要】 目的 探讨系统性红斑狼疮(SLE)患者妊娠对胎、婴儿影响和幼儿智力发育状况影响。方法 对80例SLE妊娠的临床资料作前瞻性分析，分析新生儿存活情况，45例幼儿采取DDST筛选智能。结果 80例SLE孕妇获婴儿81例(双胎1例)，均存活。18个月至7岁半幼儿共45例进行DDST筛选，其中智力异常2例(0.4%)。 结论 妊娠期间强的松适量口服及妊娠期SLE恶化时增加剂量和干预性早产是降低围产儿死亡的关键。SLE妊娠与正常妊娠的幼儿智力异常分别为0.4%及0.8%，二者无统计学差异。
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Influence of systemic lupus erythematosus complicating pregnancy on fetus and infants
ZHANG Huiying, HONG Suying, PAN Weifen, et al.
Ren Ji Hospital, Shanghai Second Medical University, 200001
【Abstract】 Objective To estimate the effect of SLE complicating pregnancy on fetus and infanst and on their intelligence development. Methods To carry out a prospective analysis on viability of neonates in 80 pregnant women compelicated by SLE and compare their intelligence development with those of 45 newborn infants using Denven development screening test (DDST). Results 81 viable neonates were delivered by 80 gravid suffering from SLE.(one of these patients gave birth to a twin) 45 infants' intelligence from 18-month-old to 7.5-year-old were tested by DDST. Two of them were abnormal (The abnormal rate was 0.4%). Conclusions Using suitable dosage of prednisone when SLE complicates poregnancy and increasing the dosage of prednisone when the disease becomes worse is the key measure of reducing the perinatal morbidity. The rate of infants' abnormal intelligence development in SLE complicating pregnancy is 0.4%, where as in normal pregnancy it is 0.8%, There is no statistical difference between the two.(Shanghai Med J, 1999,22:157-159)
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【Key words】 Systemic lupus erythematosus Pregnancy Fetus and infant Denver deveiopment screening test
系统性红斑狼疮(SLE)是一种好发于生育年龄的自身免疫性疾病，其广泛的免疫损害引起多系统病变，易导致流产、死胎、早产及胎儿宫内发育迟缓。妊娠前控制SLE病情，妊娠期SLE恶化时必需加大强的松用量和适时实施干预性早产，是降低围产儿死亡的有效措施。本文80例SLE患者妊娠获得81个活婴。母婴均存活，对其中45个幼儿作智能测定，今将结果报道如下。
临床资料
一、一般情况
1988年7月到1997年2月，在我院分娩产妇总数8342例，其中合并SLE者80例(9.59‰)，年龄22～43岁，平均32岁，初产妇74例，经产妇6例，SLE病程最短2年，最长20年，平均5.3年，孕前诊断为SLE 75例，本次妊娠初发5例，获81个婴儿(1例双胎)母儿均存活。以往有流产史45例，3次以上7例，1例高达7次，其它37例均为1～2次流产。其中有2例曾作肾脏穿刺。所有患者皆符合风湿病学会制定的SLE诊断标准[1]。
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二、按病情分型
本组患者按妊娠前和妊娠期的SLE病情分为稳定期、活动期及妊娠初发期。
(一) 稳定期 指患者已经停服皮质激素一年以上或妊娠前后应用少量激素无SLE的临床表现。
(二) 活动期 指患者有发热、皮疹、口腔溃疡、关节炎或脏器损伤，血沉增高超过50mm/h。
(三) 妊娠初发期 指妊娠期初发病者。
本文妊娠前属稳定期72例，活动期3例，本次妊娠初发者5例均为活动期。妊娠期(包括妊娠初发)之活动期47例，稳定期33例。
三、临床观察处理
(一) 胎盘功能不全 24小时尿E3值<10mg共17例(21.3%)，除1例为稳定期，其余16例均为活动期。胎盘功能低下24小时尿E3值<5mg者10例(12.5%)，均为活动期。
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(二) 促胎肺成熟 对SLE孕妇活动期者须作干预性早产，均作羊膜腔穿刺，羊水作L/S比值。同时地塞米松10mg注入羊膜腔促胎肺成熟。本文80例中作穿刺者24例，共39人次，穿刺1次者18例，2次者3例，3次者2例，4次者1例，5次者1例。穿刺者孕周最早为31 4/7周，最晚为36周。
(三) 分娩方式、孕周及新生儿情况 1、会阴切开自娩5例，产钳术3例，剖宫产72例(其中1例为双胎)，共获新生儿81例。2、分娩孕周：最早为31 2/7周，最迟40周，<36周36例，≥36周44例。3、新生儿情况：出生时Apgar评分6分者4例，5分者1例，≥9分者76例(1例双胎)。无一例早产儿发生RDS，无一例新生儿畸形和死亡。新生儿体重、出生孕周与病情分类有关，见表1。
四、幼儿智力测定
80例SLE产妇中随访45例幼儿，年龄18个月～7岁半，应用美国“丹佛智能筛选方法(Denver Developmental Screening Test)结果正常者43例，异常者2例(0.4%)。
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表1 SLE活动期、稳定期与胎儿体重、出生孕周关系
项目
活动期 47例
稳定期
33例
P值
例数
%
例数
%
胎儿体重
(g)
<2500
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26*
55
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P<0.001
≥2500
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出生孕周
(周)
<36
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≥36
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五、治疗
强的松作为孕期、产后常规用药。
(一)、 孕前未用者，孕期给10mg/日。
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(二)、 孕前5～15mg/d维持者，孕期加倍应用，可根据活动程度加量，最大量达60mg/d。个别病情严重者，采用大剂量甲基强的松龙60～100mg/d静脉滴注，约4～5天，快速控制病情后减量，以口服强的松维持。
(三)、 产后3天内加用氢化可的松100mg/d静脉滴注，连续3天。分娩开始(或者剖宫产术开始)强的松口服量比孕时加倍，最大量为60mg/d，维持2～4周后逐渐减量。
六、 产后不喂母乳，因强的松可通过乳汁影响婴儿。 讨论
一、SLE妊娠过程中流产、早产、死胎关系
SLE妊娠过程中流产、早产、死胎及IUGR等均明显高于正常人群，胎儿的丢失率为正常人群的2～3倍[2]。这可能与自身抗体排斥反应或病情严重脏器受损有关。本文80例中72例于妊娠前病情已稳定，其中47例虽在妊娠期病情恶化转入活动期，由于根据活动的程度，加大强的松剂量来控制病情，因此未发生流产与死胎。
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二、妊娠与SLE相互影响
文献报道中，多认为妊娠能使SLE恶化，恶化率为17%～55%，胎儿丢失率可高达29%，特别是活动期更高达45.5%[3]。本文妊娠前期为稳定期72例，妊娠期为活动期者47例(包括妊娠期初发者)的恶化率与文献报道的相仿。由于24例采取了干预性早产，使胎儿脱离宫内不良的内环境，从而提高了早产儿的存活率，本文无一例死亡。
三、SLE胎盘电镜变化
据Abramousky[4]和狄文等报道，SLE胎盘在电镜下，可见绒毛内小动脉呈闭塞性内膜炎改变，胎盘绒毛纤细，分支少，可影响胎盘功能，24小时尿E3值监测是预测胎儿胎盘功能的方法之一。本文前面已提到胎盘功能低下尿E3值<10mg共17例，16例为SLE活动期，1例为稳定期，特别是E3<5mg者，说明胎盘功能严重受累，胎儿濒临死亡，经B超排除大畸形后，采取剖宫产，使早产儿均存活，未发现任何畸形。
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四、强的松对胎婴儿影响
妊娠期均采用强的松口服。由于胎盘能产生11-β-去氢酶，使从母体循环中进入胎盘的强的松成为无活性的11-酮基形式[5]，因此胎儿和新生儿均不受药物影响。同时产后不喂母乳，从而也避免药物对婴幼儿之影响。
五、SLE对幼儿的智力影响
本文45例采取DDST对幼儿进行智力测定，发现2例智力异常。上海市的小儿智能调查弱智发病率为0.8%，与本文的0.4%无统计学差异，与国内报道基本一致[6]。
参考文献
[1] 陈顺乐，许以华，顾越英，等.系统性红斑狼疮诊断标准的研究.中华内科杂志，1987，26：533.
[2] Wallace DJ, Idmund L, Pubori S, et al. Lupus Erythematosus 3rd ED. Lea Febiger Philadelphia, 1987:565.
, 百拇医药
[3] Burkett G. Lupus nephropathy and pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 1985, 28:310.
[4] Abramowsky CR. Decidual vasculopathy of the placenta in lupus erythematosus. New Engl J Med, 1980, 18:699.
[5] Blanford AT. In vitro metabolism of prednisone, dexamethasone, betamethasone and cortisone by the human placenta. Am J Obstet Gynecol, 1977,127:264.
[6] 刘湘云，朱锡英，郑慕时，等.129例产时窒息小儿体格和智能发育调查.中华儿科杂志，1983，22：5.
(收稿：1998-07-14 修回：1998-11-14), 百拇医药