股骨转子间骨折不同内固定疗效的比较
作者：魏志海 江彰温 马台 朱建民
单位：魏志海 江彰温 马台 上海宝山中心医院骨科，上海 201900；朱建民 上海第八人民医院骨科，上海 200233
关键词：股骨骨折；骨钉；骨折固定术，内；病例对照研究
New Page 1【摘要】 目的 探讨股骨转子间骨折内固定物的临床效果。方法 对216例股骨转子间骨折，采用多枚中空长加压螺钉、鹅头三翼钉、Richard钉、γ钉4种内固定器材内固定，并进行临床随访分析。结果 随访半年以上，存活患者199例骨折全部愈合。据黄公怡关节功能评定标准，优良率分别为：中空长加压螺钉94.9%、鹅头三翼钉85.1%、Richard钉93.1%、γ钉100%。 结论 中空长加压螺钉系闭合穿钉内固定，手术创伤少，且内固定牢靠，稳定型骨折及年老体弱者应首选此术式。γ钉为最牢固的内固定，系半闭合手术，手术创伤相对较小，不稳定骨折应首选此术式。
, 百拇医药
【中图分类号】 R683.42; R687.3
Comparisons of effects of internal fixation devices in the treatment of intertrochanteric fractures of femur
Wei Zhihai, Jiang Zhangwen, Ma Tai, Zhu Jianmin
(Department of Orthopaedics, Baoshan Central Hospital of Shanghai, Shanghai 201900)
【Abstract】 Objective To observe the clinical effect of internal fixation devices in treatment of intertrochanteric fractures of femur. Methods 4 kinds of internal fixation devices including hollow long pressurizing screw, Mc Laughlin nail, Richard screw and γ pin were chosen for treating 216 patients with intertrochanteric fractures of the femur, and the patients were followed up for 6 months. Results 199 survival patients had the fractures united. According to Huang Gongyis standard of joint function, excellent or good results were seen in 94.9%,85.1%,93.1%,100%, respectively. Conclusion Hollow long pressurizing screw is propitious to be used in patients with stable fracture or elderly, debilitated patients because of its solidity and fewer operative trauma. However, γ pin is the most solid internal fixation device and should be firstly chosen in patients with unstable fracture.
, 百拇医药
【Key words】 femoral fractures; bone nails; fracture fixation, internal; case-control studies
股骨转子间骨折是老年人的常见病、多发病，早期手术内固定目前已被人们广泛接受。作者共收治股骨转子间骨折216例，现对其临床疗效进行对比分析。
1 材料与方法
1.1 病例资料 手术治疗股骨转子间骨折216例，按Evans分型，Ⅰ型15例，Ⅱ型102例，Ⅲ型58例，Ⅳ型41例。Ⅰ、Ⅱ型为稳定性骨折，Ⅲ、Ⅳ型为不稳定性骨折。采用2～3枚中空长加压螺钉内固定103例，稳定型84例，不稳定型19例；男48例，女55例，年龄48～90岁。鹅头三翼钉54例，稳定型26例，不稳定型28例；男30例，女24例，年龄50～86岁。Richard 钉31例，稳定型5例，不稳定型26例；男14例，女17例，年龄50～84岁。γ钉28例，稳定型2例，不稳定型26例；男15例，女13例，年龄49～82岁。
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1.2 手术方法 4种术式均在骨科牵引床上，C形臂X线机透视下应用相同的闭合复位方式。中空长加压螺钉在局麻下闭合穿钉2～3枚内固定；其它3种术式均在硬膜外麻醉下，切开复位内固定。4种术式切口长度、手术时间、出血量比较见表1。
1.3 术后处理 中空长加压螺钉和鹅头三翼钉内固定患者第2天坐起活动，并行下肢肌肉收缩练习，忌内收及盘腿活动。2周后患者在床上自行翻身，不需外固定。6～8周后离床扶拐行走，3个月后完全负重行走。Richard钉和γ钉术后1周主动伸屈髋膝关节，并作肌肉主动收缩锻炼，2周后扶拐离床活动，3个月后开始完全负重。
表1 4种术式切口长度、手术时间和出血量比较
内固定
切口长度
(cm)
, 百拇医药
手术时间
(min)
出血量
(ml)
长加压螺钉
1.5～3(2.0)
20～60(30)
5～100(30)
鹅头三翼钉
12～20(15)
60～180(90)
100～400(240)
, 百拇医药
Richard钉
12～20(16)
90～280(140)
200～1 000(400)
γ钉
12～20(14)
60～200(110)
150～800(300)
注：括号内为平均值。
2 结果
按黄公怡1984年提出的关节功能评定标准评定疗效。随访6～18个月，存活患者199例骨折全部愈合。中空长加压螺钉98例，5例发生髋内翻(占5.1%)，螺钉松动滑脱2例，未见螺钉折弯松动现象，关节功能优良93例(94.9%)。鹅头钉47例，4例发生髋内翻(8.5%)，钉板连接螺钉松动3例(6.4%)，2例钉尖穿破股骨头，关节功能优良40例(85.1%)。Richard钉29例，2例发生髋内翻(6.9%)，关节功能优良27例(93.1%)。γ钉25例，无髋内翻发生，关节功能优良25例(100%)。术后X线随访资料见表2。
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表2 术后X线随访资料
内固定
n
髋内翻
螺钉穿过
股骨头
大转子
骨折
螺钉
松动
合计
(%)
长加压螺钉
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98
5
2
2
2
11(11.2)
鹅头三翼钉
47
4
2
1
3
10(21.3)
, http://www.100md.com Richard钉
29
2
1
—
—
3(10.3)
γ钉
25
—
—
1
—
1(4.0)
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3 讨论
近年来，对转子间内固定的机械稳定性要求较高。随着生物力学的发展，手术内固定的观点已被广大学者所赞同，且都把精力集中在内固定物的改进和选择方面。不同类型的骨折又有其各自不尽相同的处理方法。
3.1 稳定型骨折或年老多病者应首选中空长加压螺钉内固定 采用最简单、创伤最小的方法，使患者股骨近端达到解剖复位、尽早恢复行走功能是临床治疗的目的。股骨转子间骨折大多为高龄患者，且很多患者伴有心肺功能不全、糖尿病等多种相对手术禁忌证，如不及时手术内固定，长期卧床会引起一系列并发症，病死率极高。对这些患者，作者常规在C形臂X线监视器下，行闭合复位小切口穿2～3枚中空长加压螺钉内固定，取得了良好的效果。局麻下操作，对全身情况影响小。加之闭合复位穿钉内固定，骨折端骨膜及软组织未剥离，骨折端相对固定牢靠。胥少汀等〔1〕用4枚斯氏针固定尸体股骨转子间骨折最大负载为170 kg。本组资料未见一例中空螺钉折弯，说明其抗弯强度足够。多枚螺钉固定，又有防旋转作用，加之螺钉为双头螺纹，可防止螺钉向外滑脱。手术内固定后患者不但骨折连续性得以恢复，而且由于创伤小、便于护理，手术后能早期被动及主动活动，可避免长期卧床引起的一系列并发症的发生。临床所见2例大转子骨折及2例螺钉松动，均为不稳定型骨折并明显骨质疏松者。
, 百拇医药
3.2 不稳定型骨折应选用γ钉内固定 尽管4种内固定结构不同，但其作用都是对股骨转子间正常结构的模拟桥接和功能替代。根据本组4种内固定的随访发现，最坚强的内固定为γ钉，这与其髓内固定后，原力臂内移缩短、弯应力减小〔2～3〕以及拉力螺钉具有加压骨折端、固定股骨头及颈部有关，同时具备滑动固定的特点。此手术系半闭合手术，创伤较鹅头三翼钉及Richard钉小。γ钉固定后可早期下地活动。故不稳定型骨折可首选此术式。
3.3 鹅头三翼钉不是治疗股骨转子间骨折的理想内固定物 鹅头三翼钉使用已有很长的历史，据报道并发症很多〔4〕。有关资料〔5〕显示其抗弯强度仅50 kg。众所周知，它既无静力性加压作用，又无动力性加压作用，强度差，不能承受体重，因而不能早期起床活动。而且尾部螺钉极易松动、滑脱，造成钉板分离，而达不到固定目的。此手术创伤亦较大，故目前不是治疗股骨转子间骨折的理想内固定物。
3.4 不稳定型骨折用Richard钉者应避免过早下地 自1955年Richard钉开始应用以来，在国际上得到了广泛的应用和重视，而且取得了比较理想的疗效。从该钉的结构看，它有静力性和动力性加压作用。有报道〔6，7〕该钉的抗弯强度为280 kg，并在临床应用中取得了满意的疗效。本组有2例髋内翻形成，均系不稳定型骨折。作者认为Richard钉虽然结构牢靠，能有效承受体重，但无抗旋转作用，故不能有效防止骨折旋转移位。所以术后下地时间应根据骨折类型及骨质疏松程度及手术情况而定，不能过分强调早期下地活动，尤其是不稳定型骨折患者，过早下地活动，易产生骨折端旋转移位。
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作者简介：魏志海，男，44岁，主治医师。研究方向：创伤骨科
参考文献
1 胥少汀，李晴航，何秋春，等.实验性粗隆间股骨骨折不同内固定方法的生物力学比较.中华外科杂志，1991；29(4)：251～254
2 梁伟国，钟志龙，李斯明，等.改良γ钉手术治疗股骨转子周围部骨折.中华骨科杂志，1995；15(7)：512～515
3 周建伟，魏亦兵，张志玉，等.γ钉与滑动式鹅头钉的生物力学测定与比较.中华骨科杂志，1996；16(4)：251～257
4 王金河，朱大木.麦氏鹅头钉内固定治疗股骨转子间骨折失误8例报告.中华骨科杂志，1994；14(12)：778～780
5 范卫民，陶松年，王道新，等.四种股骨转子间骨折内固定物的力学对比及疗效评价.中华骨科杂志，1996；16(4)：229～231
6 王福权，骆燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志，1990；10(3)：165～167
7 王福权，路奎元，张 华，等.加压滑动鹅头钉治疗老年股骨转子间骨折106例分析.骨与关节损伤杂志，1995；10(1)：12～14
1998-12-08收稿，1999-04-09修回, 百拇医药
单位：魏志海 江彰温 马台 上海宝山中心医院骨科，上海 201900；朱建民 上海第八人民医院骨科，上海 200233
关键词：股骨骨折；骨钉；骨折固定术，内；病例对照研究
New Page 1【摘要】 目的 探讨股骨转子间骨折内固定物的临床效果。方法 对216例股骨转子间骨折，采用多枚中空长加压螺钉、鹅头三翼钉、Richard钉、γ钉4种内固定器材内固定，并进行临床随访分析。结果 随访半年以上，存活患者199例骨折全部愈合。据黄公怡关节功能评定标准，优良率分别为：中空长加压螺钉94.9%、鹅头三翼钉85.1%、Richard钉93.1%、γ钉100%。 结论 中空长加压螺钉系闭合穿钉内固定，手术创伤少，且内固定牢靠，稳定型骨折及年老体弱者应首选此术式。γ钉为最牢固的内固定，系半闭合手术，手术创伤相对较小，不稳定骨折应首选此术式。
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【中图分类号】 R683.42; R687.3
Comparisons of effects of internal fixation devices in the treatment of intertrochanteric fractures of femur
Wei Zhihai, Jiang Zhangwen, Ma Tai, Zhu Jianmin
(Department of Orthopaedics, Baoshan Central Hospital of Shanghai, Shanghai 201900)
【Abstract】 Objective To observe the clinical effect of internal fixation devices in treatment of intertrochanteric fractures of femur. Methods 4 kinds of internal fixation devices including hollow long pressurizing screw, Mc Laughlin nail, Richard screw and γ pin were chosen for treating 216 patients with intertrochanteric fractures of the femur, and the patients were followed up for 6 months. Results 199 survival patients had the fractures united. According to Huang Gongyis standard of joint function, excellent or good results were seen in 94.9%,85.1%,93.1%,100%, respectively. Conclusion Hollow long pressurizing screw is propitious to be used in patients with stable fracture or elderly, debilitated patients because of its solidity and fewer operative trauma. However, γ pin is the most solid internal fixation device and should be firstly chosen in patients with unstable fracture.
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【Key words】 femoral fractures; bone nails; fracture fixation, internal; case-control studies
股骨转子间骨折是老年人的常见病、多发病，早期手术内固定目前已被人们广泛接受。作者共收治股骨转子间骨折216例，现对其临床疗效进行对比分析。
1 材料与方法
1.1 病例资料 手术治疗股骨转子间骨折216例，按Evans分型，Ⅰ型15例，Ⅱ型102例，Ⅲ型58例，Ⅳ型41例。Ⅰ、Ⅱ型为稳定性骨折，Ⅲ、Ⅳ型为不稳定性骨折。采用2～3枚中空长加压螺钉内固定103例，稳定型84例，不稳定型19例；男48例，女55例，年龄48～90岁。鹅头三翼钉54例，稳定型26例，不稳定型28例；男30例，女24例，年龄50～86岁。Richard 钉31例，稳定型5例，不稳定型26例；男14例，女17例，年龄50～84岁。γ钉28例，稳定型2例，不稳定型26例；男15例，女13例，年龄49～82岁。
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1.2 手术方法 4种术式均在骨科牵引床上，C形臂X线机透视下应用相同的闭合复位方式。中空长加压螺钉在局麻下闭合穿钉2～3枚内固定；其它3种术式均在硬膜外麻醉下，切开复位内固定。4种术式切口长度、手术时间、出血量比较见表1。
1.3 术后处理 中空长加压螺钉和鹅头三翼钉内固定患者第2天坐起活动，并行下肢肌肉收缩练习，忌内收及盘腿活动。2周后患者在床上自行翻身，不需外固定。6～8周后离床扶拐行走，3个月后完全负重行走。Richard钉和γ钉术后1周主动伸屈髋膝关节，并作肌肉主动收缩锻炼，2周后扶拐离床活动，3个月后开始完全负重。
表1 4种术式切口长度、手术时间和出血量比较
内固定
切口长度
(cm)
, 百拇医药
手术时间
(min)
出血量
(ml)
长加压螺钉
1.5～3(2.0)
20～60(30)
5～100(30)
鹅头三翼钉
12～20(15)
60～180(90)
100～400(240)
, 百拇医药
Richard钉
12～20(16)
90～280(140)
200～1 000(400)
γ钉
12～20(14)
60～200(110)
150～800(300)
注：括号内为平均值。
2 结果
按黄公怡1984年提出的关节功能评定标准评定疗效。随访6～18个月，存活患者199例骨折全部愈合。中空长加压螺钉98例，5例发生髋内翻(占5.1%)，螺钉松动滑脱2例，未见螺钉折弯松动现象，关节功能优良93例(94.9%)。鹅头钉47例，4例发生髋内翻(8.5%)，钉板连接螺钉松动3例(6.4%)，2例钉尖穿破股骨头，关节功能优良40例(85.1%)。Richard钉29例，2例发生髋内翻(6.9%)，关节功能优良27例(93.1%)。γ钉25例，无髋内翻发生，关节功能优良25例(100%)。术后X线随访资料见表2。
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表2 术后X线随访资料
内固定
n
髋内翻
螺钉穿过
股骨头
大转子
骨折
螺钉
松动
合计
(%)
长加压螺钉
, http://www.100md.com
98
5
2
2
2
11(11.2)
鹅头三翼钉
47
4
2
1
3
10(21.3)
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29
2
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3(10.3)
γ钉
25
—
—
1
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1(4.0)
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3 讨论
近年来，对转子间内固定的机械稳定性要求较高。随着生物力学的发展，手术内固定的观点已被广大学者所赞同，且都把精力集中在内固定物的改进和选择方面。不同类型的骨折又有其各自不尽相同的处理方法。
3.1 稳定型骨折或年老多病者应首选中空长加压螺钉内固定 采用最简单、创伤最小的方法，使患者股骨近端达到解剖复位、尽早恢复行走功能是临床治疗的目的。股骨转子间骨折大多为高龄患者，且很多患者伴有心肺功能不全、糖尿病等多种相对手术禁忌证，如不及时手术内固定，长期卧床会引起一系列并发症，病死率极高。对这些患者，作者常规在C形臂X线监视器下，行闭合复位小切口穿2～3枚中空长加压螺钉内固定，取得了良好的效果。局麻下操作，对全身情况影响小。加之闭合复位穿钉内固定，骨折端骨膜及软组织未剥离，骨折端相对固定牢靠。胥少汀等〔1〕用4枚斯氏针固定尸体股骨转子间骨折最大负载为170 kg。本组资料未见一例中空螺钉折弯，说明其抗弯强度足够。多枚螺钉固定，又有防旋转作用，加之螺钉为双头螺纹，可防止螺钉向外滑脱。手术内固定后患者不但骨折连续性得以恢复，而且由于创伤小、便于护理，手术后能早期被动及主动活动，可避免长期卧床引起的一系列并发症的发生。临床所见2例大转子骨折及2例螺钉松动，均为不稳定型骨折并明显骨质疏松者。
, 百拇医药
3.2 不稳定型骨折应选用γ钉内固定 尽管4种内固定结构不同，但其作用都是对股骨转子间正常结构的模拟桥接和功能替代。根据本组4种内固定的随访发现，最坚强的内固定为γ钉，这与其髓内固定后，原力臂内移缩短、弯应力减小〔2～3〕以及拉力螺钉具有加压骨折端、固定股骨头及颈部有关，同时具备滑动固定的特点。此手术系半闭合手术，创伤较鹅头三翼钉及Richard钉小。γ钉固定后可早期下地活动。故不稳定型骨折可首选此术式。
3.3 鹅头三翼钉不是治疗股骨转子间骨折的理想内固定物 鹅头三翼钉使用已有很长的历史，据报道并发症很多〔4〕。有关资料〔5〕显示其抗弯强度仅50 kg。众所周知，它既无静力性加压作用，又无动力性加压作用，强度差，不能承受体重，因而不能早期起床活动。而且尾部螺钉极易松动、滑脱，造成钉板分离，而达不到固定目的。此手术创伤亦较大，故目前不是治疗股骨转子间骨折的理想内固定物。
3.4 不稳定型骨折用Richard钉者应避免过早下地 自1955年Richard钉开始应用以来，在国际上得到了广泛的应用和重视，而且取得了比较理想的疗效。从该钉的结构看，它有静力性和动力性加压作用。有报道〔6，7〕该钉的抗弯强度为280 kg，并在临床应用中取得了满意的疗效。本组有2例髋内翻形成，均系不稳定型骨折。作者认为Richard钉虽然结构牢靠，能有效承受体重，但无抗旋转作用，故不能有效防止骨折旋转移位。所以术后下地时间应根据骨折类型及骨质疏松程度及手术情况而定，不能过分强调早期下地活动，尤其是不稳定型骨折患者，过早下地活动，易产生骨折端旋转移位。
, http://www.100md.com
作者简介：魏志海，男，44岁，主治医师。研究方向：创伤骨科
参考文献
1 胥少汀，李晴航，何秋春，等.实验性粗隆间股骨骨折不同内固定方法的生物力学比较.中华外科杂志，1991；29(4)：251～254
2 梁伟国，钟志龙，李斯明，等.改良γ钉手术治疗股骨转子周围部骨折.中华骨科杂志，1995；15(7)：512～515
3 周建伟，魏亦兵，张志玉，等.γ钉与滑动式鹅头钉的生物力学测定与比较.中华骨科杂志，1996；16(4)：251～257
4 王金河，朱大木.麦氏鹅头钉内固定治疗股骨转子间骨折失误8例报告.中华骨科杂志，1994；14(12)：778～780
5 范卫民，陶松年，王道新，等.四种股骨转子间骨折内固定物的力学对比及疗效评价.中华骨科杂志，1996；16(4)：229～231
6 王福权，骆燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志，1990；10(3)：165～167
7 王福权，路奎元，张 华，等.加压滑动鹅头钉治疗老年股骨转子间骨折106例分析.骨与关节损伤杂志，1995；10(1)：12～14
1998-12-08收稿，1999-04-09修回, 百拇医药