Dick钉对脊椎爆裂型骨折椎管的间接减压作用
作者：王子平 龚敏 瞿芸
单位：南汇县周浦医院骨科，上海 201318
关键词：脊柱骨折；骨钉； 骨折固定术
New Page 1【摘要】 目的 评估Dick钉治疗脊椎爆裂型骨折对椎管的间接减压作用。方法 采用Dick钉治疗44例脊柱胸腰段(T12～L2)爆裂型骨折患者，其中35例使用CT作术前及随访时骨折椎椎管前后径测量，计算间接减压的百分比。结果 术前平均椎管入侵40.8%，随访时为25.3%，平均间接减压15.5%。44例中无迟发性脊髓神经受压发生。结论 后路间接减压效果与骨折椎平面、类型、手术时间早晚及手术医生的经验密切相关。
【中图分类号】 R683.2； R687.3
Effect of Dick screw in indirect spinal canal decompression on burst fractures
, 百拇医药
Wang Ziping, Gong Min, Qu Yun
(Department of Orthopaedic, Zhoupu Hospital of Nanhui County, Shanghai 201318)
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of indirect spinal canal decompression in burst fractures treated with Dick screw. Methods 44 cases of thoracolumbar(T12～L2) burst fractures were treated by Dick screw. The anteroposterior diameters of the injured spinal canals were measured by CT in 35 cases. The percentage of the indirect decompression was calculated. Results The mean spinal canal encroachment was 40.8% before operation and 25.3% at follow-up. The mean indirect decompression was 15.5%. Late spinal cord compression did not occur among 44 cases. Conclusion The effect of posterior indirect decompression is closely correlated with the fracture level， fracture type， timing of surgery and the surgeons experience.
, 百拇医药
【Key words】 spinal fractures; bone nails; fracture fixation,internal
脊椎胸腰段爆裂型骨折经后方入路复位椎弓根螺钉钢板内固定过程中，通过后纵韧带及椎间盘外侧纤维环的张应力，使骨折椎体后缘突入椎管的骨块复位，达到椎管间接减压的效果。有的作者认为此种间接减压效果不可靠，不能预测，需要作前路手术。作者对1990年8月～1997年12月44例胸腰段爆裂型骨折患者使用Dick钉整复内固定的间接减压作用作一回顾性研究，探讨侵入椎管骨块复位的可能性及相关因素。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组44例，男24例，女20例；年龄18～63岁。44例均为单一椎体爆裂型骨折。骨折平面：T12 3例， L1 26例，L2 15例。按Denis分型： A型15例，B型27例，C型2例。损伤原因：坠落伤29例，交通事故伤11例，压伤4例。手术时间：伤后6 h～15 天，37例1周内手术。本组44例患者来自2个医院。本院病员23例(A组)，由专科医生负责手术；外院21例(B组)，手术医生不固定，参与人数较多。随访复查由专一医生进行，随访时间6～89个月，平均39.5个月。
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1.2 影像学检查 44例均有较完整的术前、术后脊椎X线片，其中35例有术前及术后随访时的CT片。通过侧位X线片，对椎体前高、椎体后高、中柱侵入椎管及脊椎后凸角度(Cobb角)进行观测。CT主要对伤椎及相邻脊椎椎弓根区平面进行层厚4 mm扫描，以上下椎管矢状径的平均数作为伤椎伤前正常矢状径值，再根据伤椎实际矢状径，计算出伤椎中柱骨块侵入椎管的百分比。
1.3 手术方式 4枚椎弓根螺钉插钉成功后，安装连接杆，调整手术床，使病员成后伸位，并嘱台下助手作头、尾侧适当牵引，恢复胸腰段生理前凸，再提升骨折椎高度，摄片示复位满意后拧紧螺帽。
2 结果
2.1 X线片测量 44例术前与随访时测量平均数据分别为：椎体前高52.6%、75.5%;椎体后高93.1%、98.7%；中柱凸入椎管程度29.2%、14.5%；Cobb角15.9°、8.6°。
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2.2 CT测量 35例CT测量椎体后缘突入椎管平均值术前为40.8%，术后随访时为25.3%，平均间接减压达15.5%。X线侧位片测量椎管入侵程度低于CT扫描结果。35例中有13例为L2骨折，术前CT测量突入椎管43.3%，随访时为29.3%，间接减压14%，低于平均减压水平。
2.3 手术时间与效果 5天内手术患者31例，平均间接减压为16.6%，略高于平均间接减压水平。
2.4 效果与医生临床经验 A组术前椎管入侵46.7%，随访时为26.2%，间接减压20.5%。B组术前、随访分别为41.1%、27.2%,间接减压13.9%。
2.5 神经功能 44例术前27例有不同程度神经损伤，按Frankel分级：A级7例，B级1例，C级7例，D级12例。随访时为A级1例，C级1例，D级6例，E级19例。
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3 讨论
3.1 术式选择 胸腰段脊椎爆裂型骨折，常常合并有椎体后缘骨块突入椎管，引起椎管狭窄。Hashimoto等提出，椎管狭窄程度T11～T12>35%、L1>45%、L2>55%是实施减压的临界范围。不少学者〔1〕根据引起椎管狭窄骨块主要位于椎体后缘，主张直接作前路椎管减压术，认为直视下减压彻底、效果好。 Sjostrom等〔2〕认为施行后路切开复位椎弓根螺钉内固定，同时通过恢复脊柱前凸能达到椎管的间接减压作用，不需作创伤较大的前路减压术。本组 44例 采用后路方法，椎管受累程度平均下降15.5%，加上有限椎板减压椎管扩大的范围，绝大多数患者椎管狭窄程度大大低于上述临界值。
3.2 影响椎管间接减压效果的因素
, http://www.100md.com 3.2.1 骨折椎平面 间接减压效果T12、L1骨折优于L2骨折。这可能与T12、 L1正常生理状态下有轻度后凸，在恢复脊柱前凸过程中，后纵韧带及椎间盘纤维环张力较大，使骨块复位应力增强，而L2是后凸与腰椎前凸过渡椎，纵向韧带张应力增大不明显有关。根据间接复位能力不同这一特点，后期我们对L2骨折术前存在严重椎管入侵(>50%)者，在实施复位固定同时，作经椎弓根侧前方减压，使术后椎管腔达到足够的减压范围，见图1～3。
图1 L2爆裂型骨折术前X线片
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图2 L2爆裂型骨折术后X线片
图3 L2爆裂型骨折术前、术后CT片
3.2.2 骨折椎的分型 Sjostrom等〔2〕报道，Denis分型，A型间接复位效果优于B型，这与B型患者后纵韧带及纤维环损伤较为严重有关。本组A型间接减压达15.8%，B型为16.2%，B型间接复位效果反略优于A型。分析原因本组B型原发椎管入侵比较严重，不少病例附加了有限椎板切除，部分病例在实施椎板减压同时经椎管内侧壁对前方骨块进行了直接挤压复位。
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3.2.3 手术时间 手术时间早，骨折复位质量高，间接减压效果好。
3.2.4 医师经验 手术医生的临床经验与椎管间接减压有密切关系。Sjostrom等〔2〕报道，有经验的医师椎管间接减压程度为22%，经验较少的医生为10%。本组A组绝大多数病例为专科组医生处理，间接减压效果明显优于B组。
3.3 神经功能恢复情况 本组44例经Dick固定治疗，入院时有D级以上神经功能障碍27例，随访时只有8例，19例恢复正常。入院时7例神经功能评估为A级，其中6例有3～4级功能改善，这样的效果可能与少数病员入院时处于脊髓休克期，对原发神经损伤程度评估不准有关。总体来说神经功能改善的优良效果与早期及时固定、有效的间接减压是分不开的。随访中未发现因椎管狭窄致继发性神经损伤，而需作二次前路手术减压的病例。
(本文部分资料由南汇县中心医院骨科顾龙殿医师提供，特此感谢)
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基金项目：上海市医学领先专业特色专科建设基金资助课题(编号：NKFG 9701)
作者简介：王子平，男，54岁，主任医师，科主任。研究方向：脊柱外科
参考文献
1 Esses SI, Frcsc M, Botsford DJ, et al. Evaluation of surgical treatment for burst fractures. Spine, 1990;15(7):667～673
2 Sjostrom L, Karlstrom G, Pech P, et al. Indirect spinal canal decompression in burst fractures treated with pedicle screw instrumentation. Spine, 1996;21(1):113～123
1999-02-12收稿，1999-06-11修回, 百拇医药
单位：南汇县周浦医院骨科，上海 201318
关键词：脊柱骨折；骨钉； 骨折固定术
New Page 1【摘要】 目的 评估Dick钉治疗脊椎爆裂型骨折对椎管的间接减压作用。方法 采用Dick钉治疗44例脊柱胸腰段(T12～L2)爆裂型骨折患者，其中35例使用CT作术前及随访时骨折椎椎管前后径测量，计算间接减压的百分比。结果 术前平均椎管入侵40.8%，随访时为25.3%，平均间接减压15.5%。44例中无迟发性脊髓神经受压发生。结论 后路间接减压效果与骨折椎平面、类型、手术时间早晚及手术医生的经验密切相关。
【中图分类号】 R683.2； R687.3
Effect of Dick screw in indirect spinal canal decompression on burst fractures
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Wang Ziping, Gong Min, Qu Yun
(Department of Orthopaedic, Zhoupu Hospital of Nanhui County, Shanghai 201318)
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of indirect spinal canal decompression in burst fractures treated with Dick screw. Methods 44 cases of thoracolumbar(T12～L2) burst fractures were treated by Dick screw. The anteroposterior diameters of the injured spinal canals were measured by CT in 35 cases. The percentage of the indirect decompression was calculated. Results The mean spinal canal encroachment was 40.8% before operation and 25.3% at follow-up. The mean indirect decompression was 15.5%. Late spinal cord compression did not occur among 44 cases. Conclusion The effect of posterior indirect decompression is closely correlated with the fracture level， fracture type， timing of surgery and the surgeons experience.
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【Key words】 spinal fractures; bone nails; fracture fixation,internal
脊椎胸腰段爆裂型骨折经后方入路复位椎弓根螺钉钢板内固定过程中，通过后纵韧带及椎间盘外侧纤维环的张应力，使骨折椎体后缘突入椎管的骨块复位，达到椎管间接减压的效果。有的作者认为此种间接减压效果不可靠，不能预测，需要作前路手术。作者对1990年8月～1997年12月44例胸腰段爆裂型骨折患者使用Dick钉整复内固定的间接减压作用作一回顾性研究，探讨侵入椎管骨块复位的可能性及相关因素。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组44例，男24例，女20例；年龄18～63岁。44例均为单一椎体爆裂型骨折。骨折平面：T12 3例， L1 26例，L2 15例。按Denis分型： A型15例，B型27例，C型2例。损伤原因：坠落伤29例，交通事故伤11例，压伤4例。手术时间：伤后6 h～15 天，37例1周内手术。本组44例患者来自2个医院。本院病员23例(A组)，由专科医生负责手术；外院21例(B组)，手术医生不固定，参与人数较多。随访复查由专一医生进行，随访时间6～89个月，平均39.5个月。
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1.2 影像学检查 44例均有较完整的术前、术后脊椎X线片，其中35例有术前及术后随访时的CT片。通过侧位X线片，对椎体前高、椎体后高、中柱侵入椎管及脊椎后凸角度(Cobb角)进行观测。CT主要对伤椎及相邻脊椎椎弓根区平面进行层厚4 mm扫描，以上下椎管矢状径的平均数作为伤椎伤前正常矢状径值，再根据伤椎实际矢状径，计算出伤椎中柱骨块侵入椎管的百分比。
1.3 手术方式 4枚椎弓根螺钉插钉成功后，安装连接杆，调整手术床，使病员成后伸位，并嘱台下助手作头、尾侧适当牵引，恢复胸腰段生理前凸，再提升骨折椎高度，摄片示复位满意后拧紧螺帽。
2 结果
2.1 X线片测量 44例术前与随访时测量平均数据分别为：椎体前高52.6%、75.5%;椎体后高93.1%、98.7%；中柱凸入椎管程度29.2%、14.5%；Cobb角15.9°、8.6°。
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2.2 CT测量 35例CT测量椎体后缘突入椎管平均值术前为40.8%，术后随访时为25.3%，平均间接减压达15.5%。X线侧位片测量椎管入侵程度低于CT扫描结果。35例中有13例为L2骨折，术前CT测量突入椎管43.3%，随访时为29.3%，间接减压14%，低于平均减压水平。
2.3 手术时间与效果 5天内手术患者31例，平均间接减压为16.6%，略高于平均间接减压水平。
2.4 效果与医生临床经验 A组术前椎管入侵46.7%，随访时为26.2%，间接减压20.5%。B组术前、随访分别为41.1%、27.2%,间接减压13.9%。
2.5 神经功能 44例术前27例有不同程度神经损伤，按Frankel分级：A级7例，B级1例，C级7例，D级12例。随访时为A级1例，C级1例，D级6例，E级19例。
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3 讨论
3.1 术式选择 胸腰段脊椎爆裂型骨折，常常合并有椎体后缘骨块突入椎管，引起椎管狭窄。Hashimoto等提出，椎管狭窄程度T11～T12>35%、L1>45%、L2>55%是实施减压的临界范围。不少学者〔1〕根据引起椎管狭窄骨块主要位于椎体后缘，主张直接作前路椎管减压术，认为直视下减压彻底、效果好。 Sjostrom等〔2〕认为施行后路切开复位椎弓根螺钉内固定，同时通过恢复脊柱前凸能达到椎管的间接减压作用，不需作创伤较大的前路减压术。本组 44例 采用后路方法，椎管受累程度平均下降15.5%，加上有限椎板减压椎管扩大的范围，绝大多数患者椎管狭窄程度大大低于上述临界值。
3.2 影响椎管间接减压效果的因素
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图1 L2爆裂型骨折术前X线片
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图2 L2爆裂型骨折术后X线片
图3 L2爆裂型骨折术前、术后CT片
3.2.2 骨折椎的分型 Sjostrom等〔2〕报道，Denis分型，A型间接复位效果优于B型，这与B型患者后纵韧带及纤维环损伤较为严重有关。本组A型间接减压达15.8%，B型为16.2%，B型间接复位效果反略优于A型。分析原因本组B型原发椎管入侵比较严重，不少病例附加了有限椎板切除，部分病例在实施椎板减压同时经椎管内侧壁对前方骨块进行了直接挤压复位。
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3.2.3 手术时间 手术时间早，骨折复位质量高，间接减压效果好。
3.2.4 医师经验 手术医生的临床经验与椎管间接减压有密切关系。Sjostrom等〔2〕报道，有经验的医师椎管间接减压程度为22%，经验较少的医生为10%。本组A组绝大多数病例为专科组医生处理，间接减压效果明显优于B组。
3.3 神经功能恢复情况 本组44例经Dick固定治疗，入院时有D级以上神经功能障碍27例，随访时只有8例，19例恢复正常。入院时7例神经功能评估为A级，其中6例有3～4级功能改善，这样的效果可能与少数病员入院时处于脊髓休克期，对原发神经损伤程度评估不准有关。总体来说神经功能改善的优良效果与早期及时固定、有效的间接减压是分不开的。随访中未发现因椎管狭窄致继发性神经损伤，而需作二次前路手术减压的病例。
(本文部分资料由南汇县中心医院骨科顾龙殿医师提供，特此感谢)
, http://www.100md.com
基金项目：上海市医学领先专业特色专科建设基金资助课题(编号：NKFG 9701)
作者简介：王子平，男，54岁，主任医师，科主任。研究方向：脊柱外科
参考文献
1 Esses SI, Frcsc M, Botsford DJ, et al. Evaluation of surgical treatment for burst fractures. Spine, 1990;15(7):667～673
2 Sjostrom L, Karlstrom G, Pech P, et al. Indirect spinal canal decompression in burst fractures treated with pedicle screw instrumentation. Spine, 1996;21(1):113～123
1999-02-12收稿，1999-06-11修回, 百拇医药