经后路椎体横断截骨矫正术治疗陈旧性椎体骨折
作者：张怀成 姜义 贾正宇 曾祥嘉 吴盛强 吴金德
单位：张怀成 姜义 贾正宇 内江市第三人民医院骨科，四川 内江 641000；曾祥嘉 核工业部成都四一六医院骨科，四川 成都 610051；吴盛强 吴金德 资中县人民医院骨科，四川 资中 641200
关键词：脊柱骨折； 椎体横断； 骨切开术； 骨折固定术
临床骨科杂志990305
【摘要】 目的 介绍自行设计的经后路椎体横断截骨矫正术治疗陈旧性胸腰椎骨折的方法和疗效。方法 后路正中切口，咬除骨折椎一侧或双侧横突，切除一侧椎弓根。凿除骨折椎后凸部分椎体，直视下从椎体腰部横行切断，用RF钉复位固定、植骨融合。临床应用15例。结果 术后椎体畸形完全矫正，脊神经功能均有不同程度恢复。结论 该手术难度不大，损伤小，椎体、脊柱畸形矫正满意，脊柱的稳定性和运动功能不受到大的破坏。
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【中图分类号】 R683.2； R687.3
Treatment of old fracture of vertebrae through posterior approach and across medial vertebrae osteotomy
Zhang Huaicheng，Jiang Yi, Jia Zhengyu, Zeng Xiangjia, Wu Shengqiang, Wu Jinde
(Department of Orthopaedics,The 3rd People's Hospital of Neijiang, Neijiang, Sichuan 641000)
【Abstract】 Objective To discuss a self-designed operative technique,across the medial vertebrae,through posterior approach,for treating the old fracture of vertebrae and results of treatment. Methods Make a longitudinal incision over the spinous processes,cut off the unilateral or bilateral cross process of the fracture vertebrae,and carve the projection behind it,sever crossly the medial vertebrae,correct the deformity in spine by RF and fuse the cross-sections. 15 cases were treated by the technique. Results The deformity is corrected and the nerve function inproved.Conclusion The technique is not difficult and only shows a little impairment.The deformity is corrected satisfactorily.Few stability and function of spine are damaged.
, 百拇医药
【Key words】 spinal fractures; sever crossly vertebrae; osteotomy; fracture fixation
对陈旧性椎体骨折伴椎管狭窄或有脊神经损伤者，既不做椎体切除，又能使椎体达到正常复位的术式，目前尚未见报道。1997年以来，我们采用自行设计的经后路椎体横断截骨矫正术，达到了既不切除椎板、椎体，损伤小，又能使骨折椎体及椎管腔恢复正常的目的，疗效满意。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组15例，男10例，女5例；年龄17～49岁。病程最短25天，最长114天。致伤原因：高处坠落伤9例，车祸伤6例。损伤部位：T12 5例，L1 6例，L2 3例，L3 1例。爆裂型骨折11例，楔形压缩骨折4例；椎管狭窄13例。脊髓损伤13例，按Frankel分级：A级4例，B级3例，C级4例，D级2例。
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1.2 特殊器械 弧形骨衣刀2把，弧形铲刀2把，弧形骨刀2把，推刀1把，槽式档板2把。以上特殊器械均为自行设计。见图1。
图1 特殊器械 1.槽式挡板 2.弧形骨衣刀 3.弧形骨刀 4.弧形铲刀 5.推刀
1.3 手术方法 持续硬膜外麻醉。患者俯卧位，后正中切口，显露椎板、关节突及横突。确定好骨折椎体，将骨折椎体两侧横突咬除，用弧形骨衣刀在两侧椎弓根外行椎体骨膜下剥离，直至椎体前方。用2把槽式挡板从左右插入椎体，于前方汇合，以保护前方的大血管等组织。有椎管狭窄者，咬除一侧椎弓根和少部分小关节，打开椎管，直视下保护好脊髓。用弧形铲刀铲除椎体后凸畸形部分，扩大椎管腔，使脊髓充分减压(图2)。再用弧形骨刀以槽式挡板中央沟为引导，经椎体腰部从两侧横行凿断椎体。若椎体骨质较硬，用电钻或手摇钻沿槽式挡板中央沟钻一排孔，再用弧形骨刀凿断椎体。无椎管狭窄者，只作椎体横断。在上下相邻椎体椎弓根处安放RF角度钉，进行撑开复位固定。术中根据椎体压缩程度矫正畸形，达到正常椎体高度为止。取大块髂骨植入椎体骨缺损处(图3)。术中出血量600～1 000 ml，平均输血800 ml。
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图2 侧前方减压范围及截骨线
图3 RF矫正、固定、植骨术后
2 结果
15例术后切口均一期愈合，椎体畸形矫正。手术前后X线片比较，椎体前、后缘高度分别由术前的54%和75%矫正到术后的96%和95%～100%。脊柱畸形矫正，Cobb角由术前的23°恢复到34°。平均随访5个月以上，X线片复查椎体高度无畸形改变，3例有腰部不适症状，按Denis等〔1〕分级，P1级1例，P2级2例。术后时间越长，症状越少或消失。
脊神经恢复情况：Frankel A级4例恢复到C级，B级3例恢复到D级，C级4例和D级2例恢复到E级。
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3 典型病例
患者，男，29岁，车祸伤，T12压缩型骨折伴不全性截瘫(双下肢肌力3级，小便失禁)。5天后在他院行AF钉固定术，截瘫未见恢复，骨折未复位。20天后转入我院治疗，CT检查示椎管腔有一骨块压迫脊髓，X线片示T12楔型压缩1/2。伤后28天再次手术，行经后路椎体横断矫正术治疗，术后10天小便自解，肌力恢复到4级(图4)。
图4 术前术后CT片
A.术前：椎管内有一骨片压迫脊髓
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B.术后：骨块切除，脊髓减压
4 讨论
对椎体骨折手术治疗的看法不一，Deck认为5天内作后路固定，超过5天作前路手术，饶书城和劳汉昌认为1周内作后路手术，超过1周作前路手术，唐天驷〔2〕认为在10天内手术大多数可获得满意复位，对椎管内骨块可直接或间接复位，扩大椎管。另有作者〔3〕认为后路手术最大限度不过2周。我们的临床经验，后路手术超过1周复位不理想〔4〕。
大多数陈旧性椎体骨折不需手术，对于椎体畸形重，伴有疼痛症状、又属体力劳动者，椎管腔狭窄或伴有脊髓受压的仍需手术治疗，手术难度较大，方法不多。单纯的椎板切除减压，不能解除来自椎管前方骨块压迫的根本问题，并且还会加重脊柱不稳定〔5〕。侧前方入路切除椎体后凸部分，虽然能达到减压目的，但椎体畸形不能矫正，对体力劳动者有明显的影响。前方椎体切除固定植骨治疗，能很好地解决上述不足，但手术损伤大，出血多，一般医院开展较困难。
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经后路椎体横断矫正术最大特点是不作椎板、椎体切除，脊柱的稳定性未受到大的破坏，手术只作一侧椎弓根切除、椎体后凸部分切除和椎体横断，充分保护脊髓和椎体前组织，直视下手术危险性不大，损伤小，手术时间短(约2 h左右)，出血不多。本组有2例只作椎体横断，均无脊髓损伤。手术保留了原有椎体两端的正常结构，通过RF器械矫正和植骨使椎体恢复正常，椎管腔扩大，有利于脊神经恢复。本组9例不全瘫恢复满意，4例全瘫功能增进1～2级。临床资料证明，经后路椎体横断矫正术有三大优点：①可避免椎体切除等多种手术的不足。②最大可能地保存骨折椎体的完整性，不破坏脊柱的稳定性，不影响脊柱的运动功能。③手术创伤小，难度不大，出血少，术后恢复快，效果满意。
基金项目：四川省卫生厅科学基金资助项目(编号：98-2056)
作者简介:张怀成，男，45岁，副主任医师。研究方向：脊柱外科
曾祥嘉，男，49岁，副主任医师，科主任，副院长。研究方向：脊柱外科
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参考文献
1 Denis F, Armstrong GM, Searls K, et al. Acute thoracolumbar burst fractures in the absence neurologic deficit. Clin Orthop, 1984；(189):142～149
2 饶书城主编.脊柱外科手术学.第1版，北京：人民卫生出版社，1993：225～246
3 刘敬梅，李家富，孔凡华. AF系统治疗胸腰段椎体骨折6例. 中国矫形外科杂志，1998；5(1)：171～172
4 张怀成，贾正宇. 椎体横断RF术式治疗陈旧性椎体骨折临床探讨. 见：孙玉林，王守志，李文广主编. 中国骨伤科新技术. 第1版，香港：亚洲医药出版社，1998：130～131
5 陈德玉，赵定麟. 椎板切除对颈脊髓前部受压减压效果的生物力学探讨.中华骨科杂志，1998；18(12)：715～717
1999-02-01收稿，1999-04-19修回, http://www.100md.com
单位：张怀成 姜义 贾正宇 内江市第三人民医院骨科，四川 内江 641000；曾祥嘉 核工业部成都四一六医院骨科，四川 成都 610051；吴盛强 吴金德 资中县人民医院骨科，四川 资中 641200
关键词：脊柱骨折； 椎体横断； 骨切开术； 骨折固定术
临床骨科杂志990305
【摘要】 目的 介绍自行设计的经后路椎体横断截骨矫正术治疗陈旧性胸腰椎骨折的方法和疗效。方法 后路正中切口，咬除骨折椎一侧或双侧横突，切除一侧椎弓根。凿除骨折椎后凸部分椎体，直视下从椎体腰部横行切断，用RF钉复位固定、植骨融合。临床应用15例。结果 术后椎体畸形完全矫正，脊神经功能均有不同程度恢复。结论 该手术难度不大，损伤小，椎体、脊柱畸形矫正满意，脊柱的稳定性和运动功能不受到大的破坏。
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【中图分类号】 R683.2； R687.3
Treatment of old fracture of vertebrae through posterior approach and across medial vertebrae osteotomy
Zhang Huaicheng，Jiang Yi, Jia Zhengyu, Zeng Xiangjia, Wu Shengqiang, Wu Jinde
(Department of Orthopaedics,The 3rd People's Hospital of Neijiang, Neijiang, Sichuan 641000)
【Abstract】 Objective To discuss a self-designed operative technique,across the medial vertebrae,through posterior approach,for treating the old fracture of vertebrae and results of treatment. Methods Make a longitudinal incision over the spinous processes,cut off the unilateral or bilateral cross process of the fracture vertebrae,and carve the projection behind it,sever crossly the medial vertebrae,correct the deformity in spine by RF and fuse the cross-sections. 15 cases were treated by the technique. Results The deformity is corrected and the nerve function inproved.Conclusion The technique is not difficult and only shows a little impairment.The deformity is corrected satisfactorily.Few stability and function of spine are damaged.
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【Key words】 spinal fractures; sever crossly vertebrae; osteotomy; fracture fixation
对陈旧性椎体骨折伴椎管狭窄或有脊神经损伤者，既不做椎体切除，又能使椎体达到正常复位的术式，目前尚未见报道。1997年以来，我们采用自行设计的经后路椎体横断截骨矫正术，达到了既不切除椎板、椎体，损伤小，又能使骨折椎体及椎管腔恢复正常的目的，疗效满意。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组15例，男10例，女5例；年龄17～49岁。病程最短25天，最长114天。致伤原因：高处坠落伤9例，车祸伤6例。损伤部位：T12 5例，L1 6例，L2 3例，L3 1例。爆裂型骨折11例，楔形压缩骨折4例；椎管狭窄13例。脊髓损伤13例，按Frankel分级：A级4例，B级3例，C级4例，D级2例。
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1.2 特殊器械 弧形骨衣刀2把，弧形铲刀2把，弧形骨刀2把，推刀1把，槽式档板2把。以上特殊器械均为自行设计。见图1。
图1 特殊器械 1.槽式挡板 2.弧形骨衣刀 3.弧形骨刀 4.弧形铲刀 5.推刀
1.3 手术方法 持续硬膜外麻醉。患者俯卧位，后正中切口，显露椎板、关节突及横突。确定好骨折椎体，将骨折椎体两侧横突咬除，用弧形骨衣刀在两侧椎弓根外行椎体骨膜下剥离，直至椎体前方。用2把槽式挡板从左右插入椎体，于前方汇合，以保护前方的大血管等组织。有椎管狭窄者，咬除一侧椎弓根和少部分小关节，打开椎管，直视下保护好脊髓。用弧形铲刀铲除椎体后凸畸形部分，扩大椎管腔，使脊髓充分减压(图2)。再用弧形骨刀以槽式挡板中央沟为引导，经椎体腰部从两侧横行凿断椎体。若椎体骨质较硬，用电钻或手摇钻沿槽式挡板中央沟钻一排孔，再用弧形骨刀凿断椎体。无椎管狭窄者，只作椎体横断。在上下相邻椎体椎弓根处安放RF角度钉，进行撑开复位固定。术中根据椎体压缩程度矫正畸形，达到正常椎体高度为止。取大块髂骨植入椎体骨缺损处(图3)。术中出血量600～1 000 ml，平均输血800 ml。
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图2 侧前方减压范围及截骨线
图3 RF矫正、固定、植骨术后
2 结果
15例术后切口均一期愈合，椎体畸形矫正。手术前后X线片比较，椎体前、后缘高度分别由术前的54%和75%矫正到术后的96%和95%～100%。脊柱畸形矫正，Cobb角由术前的23°恢复到34°。平均随访5个月以上，X线片复查椎体高度无畸形改变，3例有腰部不适症状，按Denis等〔1〕分级，P1级1例，P2级2例。术后时间越长，症状越少或消失。
脊神经恢复情况：Frankel A级4例恢复到C级，B级3例恢复到D级，C级4例和D级2例恢复到E级。
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3 典型病例
患者，男，29岁，车祸伤，T12压缩型骨折伴不全性截瘫(双下肢肌力3级，小便失禁)。5天后在他院行AF钉固定术，截瘫未见恢复，骨折未复位。20天后转入我院治疗，CT检查示椎管腔有一骨块压迫脊髓，X线片示T12楔型压缩1/2。伤后28天再次手术，行经后路椎体横断矫正术治疗，术后10天小便自解，肌力恢复到4级(图4)。
图4 术前术后CT片
A.术前：椎管内有一骨片压迫脊髓
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B.术后：骨块切除，脊髓减压
4 讨论
对椎体骨折手术治疗的看法不一，Deck认为5天内作后路固定，超过5天作前路手术，饶书城和劳汉昌认为1周内作后路手术，超过1周作前路手术，唐天驷〔2〕认为在10天内手术大多数可获得满意复位，对椎管内骨块可直接或间接复位，扩大椎管。另有作者〔3〕认为后路手术最大限度不过2周。我们的临床经验，后路手术超过1周复位不理想〔4〕。
大多数陈旧性椎体骨折不需手术，对于椎体畸形重，伴有疼痛症状、又属体力劳动者，椎管腔狭窄或伴有脊髓受压的仍需手术治疗，手术难度较大，方法不多。单纯的椎板切除减压，不能解除来自椎管前方骨块压迫的根本问题，并且还会加重脊柱不稳定〔5〕。侧前方入路切除椎体后凸部分，虽然能达到减压目的，但椎体畸形不能矫正，对体力劳动者有明显的影响。前方椎体切除固定植骨治疗，能很好地解决上述不足，但手术损伤大，出血多，一般医院开展较困难。
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经后路椎体横断矫正术最大特点是不作椎板、椎体切除，脊柱的稳定性未受到大的破坏，手术只作一侧椎弓根切除、椎体后凸部分切除和椎体横断，充分保护脊髓和椎体前组织，直视下手术危险性不大，损伤小，手术时间短(约2 h左右)，出血不多。本组有2例只作椎体横断，均无脊髓损伤。手术保留了原有椎体两端的正常结构，通过RF器械矫正和植骨使椎体恢复正常，椎管腔扩大，有利于脊神经恢复。本组9例不全瘫恢复满意，4例全瘫功能增进1～2级。临床资料证明，经后路椎体横断矫正术有三大优点：①可避免椎体切除等多种手术的不足。②最大可能地保存骨折椎体的完整性，不破坏脊柱的稳定性，不影响脊柱的运动功能。③手术创伤小，难度不大，出血少，术后恢复快，效果满意。
基金项目：四川省卫生厅科学基金资助项目(编号：98-2056)
作者简介:张怀成，男，45岁，副主任医师。研究方向：脊柱外科
曾祥嘉，男，49岁，副主任医师，科主任，副院长。研究方向：脊柱外科
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参考文献
1 Denis F, Armstrong GM, Searls K, et al. Acute thoracolumbar burst fractures in the absence neurologic deficit. Clin Orthop, 1984；(189):142～149
2 饶书城主编.脊柱外科手术学.第1版，北京：人民卫生出版社，1993：225～246
3 刘敬梅，李家富，孔凡华. AF系统治疗胸腰段椎体骨折6例. 中国矫形外科杂志，1998；5(1)：171～172
4 张怀成，贾正宇. 椎体横断RF术式治疗陈旧性椎体骨折临床探讨. 见：孙玉林，王守志，李文广主编. 中国骨伤科新技术. 第1版，香港：亚洲医药出版社，1998：130～131
5 陈德玉，赵定麟. 椎板切除对颈脊髓前部受压减压效果的生物力学探讨.中华骨科杂志，1998；18(12)：715～717
1999-02-01收稿，1999-04-19修回, http://www.100md.com