崩漏的辨证论治及体会
作者：邹思曼
单位：邹思曼 广东省深圳市南山区妇幼保健院，深圳市南山区桃园路
关键词：
新中医990341崩漏是妇科临床常见病，也是疑难急重证。所谓“疑”是历代医家对此病的概念认识尚不一致,妇女出现的阴道大量流血或持续下血，包括了许多妇科疾病所共有的症状。“难”是临床症状易反复，证型错综复杂，且病因多端，病变非一脏受累，治疗颇为棘手，难于一时获效。“急”是血崩如注，大量耗血，损及健康。“重”是阴血骤虚，晕仆欲脱(出血性休克)。
崩漏的概念：在传统认识上，认为凡妇科经、带、胎、产、杂病所出现的阴道下血证，其势如崩的称崩中，淋漓不尽的称漏下，并将有阴道出血的多种妇科疾病(如功能性子宫出血、女性生殖器官炎症、肿瘤等)出现阴道出血的共有症状，都归属崩漏疾病范畴。在前人认识的基础上，为了有利于对崩漏的病因病机及辨证论治的研究和探析，笔者认为：崩漏归类在月经疾病的范围是恰切的，而其他病证所致的似崩似漏的阴道出血证(如赤带、胎漏、产后出血、瘕、外伤出血等)则不应属此列。即是说：崩漏是月经的期、量严重紊乱的一类月经疾病(与现代的功能性子宫出血相似)。经血非时崩下不止或淋漓漏下不尽者称为崩漏，前者又称崩中或经崩，后者又称漏下或经漏。
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1 病因病机
崩漏的病因不越三因(外因、内因、不内外因)，不离寒热虚实四纲。《内经》将它的病机纳入阴阳之轨，提出“阴虚阳搏渭之崩”。后代医家又补充了脏腑、气血、冲任的病理机制：脾虚，统摄无权，冲任不摄；肾虚，封藏失职，冲任不固；血热，热伤冲任，迫血妄行；血瘀，瘀阻冲任，新血不得归经。总之，不论何种病因，致使冲任损伤，不能制约经血，都可以成崩中或漏下。
崩与漏，临床表现不同，崩势急，出血量多，漏势缓，出血量少，两者可互相转化，若久崩不止，气血耗竭，必致成漏，久漏不止，病势日进，亦将成崩。正所谓“漏为崩之渐，崩为漏之甚”。“崩漏之病，本系一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中”。崩与漏在病因上有着内在联系，互为因果，但在症状表现和区别治疗上又各异。
2 辨证论治
崩漏以下血为主症，对本病的辨证，笔者认为，首先应根据月经的期、量、色、质变化及其主要临床症状，以辨其寒、热、虚、实属性；再结合兼症及素体状况；舌、脉辨其病累何经何脏，或在气在血。此外，患者的不同年龄阶段亦是崩漏辨证的重要参考，如青春期患者多属先天肾气不足，育龄期患者多见肝郁血热，更年期患者多因肝肾亏损或脾气虚弱。
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临床上常可分为4种证型：脾虚、肾虚、血热、血瘀。一般而言，崩漏虚证多而实证少，热证多而寒证少；即使是火，亦为虚火。但由于相互因果关系与干扰因素，临床表现往往错综复杂，虚实互见。如脾肾阳虚互见，肝肾阴虚互见，脾肾虚兼肝气郁滞，气虚血热兼有瘀阻。另外，因病程久暂不同，病之性质亦可转变，如初起为血热实证，久则气血耗伤而转为虚证。
崩漏论治，历代医家提出不少理论和经验，总结了治崩的三大法：塞流、澄源、复旧。
笔者体会，崩漏论治仍应本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，“谨守病机”参合临床见症，采取塞流需澄源，澄源当固本的灵活运用原则。
2.1 塞流 为急则治其标之法，崩之势急宜固脱，“有形之血不能骤生，无形之气所当急固”。傅青主曰：“其最妙者，不去止血，而止血之味合于补气之中也”。在“塞流”中补气摄血为常法，常选用独参汤，取“甚者独行”之意。“胶固”和“炭涩”可随证加入补气药中使用。叶天士云：“留得一分自家之血，便留得一分气”，可知塞流固脱之重要。
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2.2 澄源 即是澄本求源，“缓则治其本”之意，用于出血将止或明显减少之后，此时重在辨证求因，从因而治。据寒、热、虚、实之不同，采用“清而止之”，“温而止之”，“补而止之”，“泻而止之”的方法，以温、清、补、泻4法以控制继续出血。
①清而止之：血热致崩为多为常，而此热又有实热、肝郁化热、虚热之分，因崩漏之热以虚热居多，故用药时既要注意热的一面，又要注意“护阴”的一面。实热崩漏常用代表方为清热固经汤，其组方原则是清热、护阴兼固涩；肝郁化热的常用代表方为丹栀逍遥散，常加入养肝柔肝之品，如旱莲草、桑椹、女贞子等；虚热多为肾水不足，水不涵木致肝、心之火偏亢，常用代表方为六味地黄汤、二至丸等，还可加入龙骨，牡蛎、龟板等育阴潜阳药物。总之，血热采用“清而止之”法，使血安而止。
②温而止之：此法适用于平素体质虚寒或热崩过用苦寒之药之变证，以及失血过多，气随血耗，阳随阴走，真阳无权镇摄之寒崩，常用代表方为固本止崩汤，方中姜炭为治寒崩之要药，姜炒炭后去其辛味，加上炒黑有止血涩血之功。治寒崩选药上，注意“温阳不能用桂附，养血不能用芎归”。因辛温之药走而不守易动血，寒证往往兼有虚证，故多选用甘而温的药物，且温而能散寒，甘能生血能助正，甘能缓能补，常用药如艾叶、续断、杜仲等。
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③补而止之：因肾、肝、脾虚能致崩漏，气虚、冲任亏损亦可致崩漏，暴崩久漏后也可成气血两虚或阴阳两虚。“虚者补而止之”是对脏腑、冲任、气血、阴阳的虚损所致崩漏的治法，如肝肾阴虚的治疗应滋肾阴涵肝木，常用左归丸、二至丸；脾肾阳虚宜温补脾肾，常用右归丸去附、桂、归，加入黄芪、党参、白术、炮姜等，以补肾健脾，益气摄血，在补肾法中，还可适当加入一些血肉有情之品以填精益髓，如鹿角胶、阿胶、紫河车、龟板等。
④泻而止之：是据“实则泻之”原则，针对气滞血瘀之实证，即采用“通因通用”活血化瘀法。适用于崩漏中夹有瘀症者，在选择活血祛瘀药时，既有活血又能止血化瘀生新之品，如蒲黄、益母草、三七等，常用方为失笑散。但瘀血不是崩漏的全过程，而是疾病的某一阶段，血止后则随症治疗，以达到化瘀而不伤正。
2.3 复旧 是恢复气血，调整和巩固月经周期，防其复发为目的，此法用于血止之后，及时补其精血，恢复机能，巩固疗效，以调补肝、脾、肾为原则，特别是益肾为主。肾为先天之本，主藏精气，是冲任之本与月经关系极为密切，所以补肾在治疗崩漏后期及调整月经周期至关重要。肝有谓“女子之先天”之说，是指肝主疏泄司血海，胞宫的充盈、溢泄与肝之气机调畅顺达有很大关系。脾为后天之本，气血生化之源，又主统血，所以补脾在治疗崩漏后期恢复气血甚为重要。
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3 体会
崩漏一证，为月经的期、量严重紊乱的一类月经病，临床以区别于其他病症所致的似崩似漏的阴道出血症。本病病因复杂，病机随变，证型错综复杂，临床以虚证居多(脾肾阳虚、肝肾阴虚)，实证较少；热证较多而寒证较少，“若去血过多，则热随血去”，实热也转变为虚热。治疗崩漏，急则治其标，健脾补气摄血为要，注意止血而不留瘀；缓则治其本，重在补肾调肝。新病症轻，病在气血，着重气血辨证(气滞、气虚、血热、血瘀)，以调理气血为主。久病重病，病在脏腑(肝、脾、肾)，以调补肝、脾、肾为主，同时治疗上须顾及各个年龄阶段的不同和肾气盛衰的特点：青春期肾气初盛，机体尚未完全成熟，影响冲任，治以补肾为主；中年妇女因经、孕、产、乳易伤于血，肝为藏血之脏，常为肝血不足、气血不畅，则应调养肝脾为主；更年期肾气渐衰，天癸将竭，气血皆虚，当益血之源，脾统血主运化，故重在健脾补肾。在用药上，辛温动血药虽不宜用，但纯用芩、连一类苦寒伤阴药又不宜，须选用甘寒之品滋阴清热。在使用炭类止血药中，应根据寒、热、虚、实之不同而选用，如血热宜选侧柏炭、炒栀子、地榆炭；虚寒用姜炭、艾炭、血余炭；血瘀则用山楂炭、蒲黄炭等。
总之，崩漏乃属急证，大失血时能致晕厥虚脱，在治本时必须治标，必要时或以治标为主；本病虽愈，但易复发，血止后仍宜药物调养，尤其注重养肝健脾补肾以调理阴阳气血为原则，以巩固疗效。
收稿日期：1998-11-20, http://www.100md.com
单位：邹思曼 广东省深圳市南山区妇幼保健院，深圳市南山区桃园路
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新中医990341崩漏是妇科临床常见病，也是疑难急重证。所谓“疑”是历代医家对此病的概念认识尚不一致,妇女出现的阴道大量流血或持续下血，包括了许多妇科疾病所共有的症状。“难”是临床症状易反复，证型错综复杂，且病因多端，病变非一脏受累，治疗颇为棘手，难于一时获效。“急”是血崩如注，大量耗血，损及健康。“重”是阴血骤虚，晕仆欲脱(出血性休克)。
崩漏的概念：在传统认识上，认为凡妇科经、带、胎、产、杂病所出现的阴道下血证，其势如崩的称崩中，淋漓不尽的称漏下，并将有阴道出血的多种妇科疾病(如功能性子宫出血、女性生殖器官炎症、肿瘤等)出现阴道出血的共有症状，都归属崩漏疾病范畴。在前人认识的基础上，为了有利于对崩漏的病因病机及辨证论治的研究和探析，笔者认为：崩漏归类在月经疾病的范围是恰切的，而其他病证所致的似崩似漏的阴道出血证(如赤带、胎漏、产后出血、瘕、外伤出血等)则不应属此列。即是说：崩漏是月经的期、量严重紊乱的一类月经疾病(与现代的功能性子宫出血相似)。经血非时崩下不止或淋漓漏下不尽者称为崩漏，前者又称崩中或经崩，后者又称漏下或经漏。
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1 病因病机
崩漏的病因不越三因(外因、内因、不内外因)，不离寒热虚实四纲。《内经》将它的病机纳入阴阳之轨，提出“阴虚阳搏渭之崩”。后代医家又补充了脏腑、气血、冲任的病理机制：脾虚，统摄无权，冲任不摄；肾虚，封藏失职，冲任不固；血热，热伤冲任，迫血妄行；血瘀，瘀阻冲任，新血不得归经。总之，不论何种病因，致使冲任损伤，不能制约经血，都可以成崩中或漏下。
崩与漏，临床表现不同，崩势急，出血量多，漏势缓，出血量少，两者可互相转化，若久崩不止，气血耗竭，必致成漏，久漏不止，病势日进，亦将成崩。正所谓“漏为崩之渐，崩为漏之甚”。“崩漏之病，本系一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中”。崩与漏在病因上有着内在联系，互为因果，但在症状表现和区别治疗上又各异。
2 辨证论治
崩漏以下血为主症，对本病的辨证，笔者认为，首先应根据月经的期、量、色、质变化及其主要临床症状，以辨其寒、热、虚、实属性；再结合兼症及素体状况；舌、脉辨其病累何经何脏，或在气在血。此外，患者的不同年龄阶段亦是崩漏辨证的重要参考，如青春期患者多属先天肾气不足，育龄期患者多见肝郁血热，更年期患者多因肝肾亏损或脾气虚弱。
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临床上常可分为4种证型：脾虚、肾虚、血热、血瘀。一般而言，崩漏虚证多而实证少，热证多而寒证少；即使是火，亦为虚火。但由于相互因果关系与干扰因素，临床表现往往错综复杂，虚实互见。如脾肾阳虚互见，肝肾阴虚互见，脾肾虚兼肝气郁滞，气虚血热兼有瘀阻。另外，因病程久暂不同，病之性质亦可转变，如初起为血热实证，久则气血耗伤而转为虚证。
崩漏论治，历代医家提出不少理论和经验，总结了治崩的三大法：塞流、澄源、复旧。
笔者体会，崩漏论治仍应本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，“谨守病机”参合临床见症，采取塞流需澄源，澄源当固本的灵活运用原则。
2.1 塞流 为急则治其标之法，崩之势急宜固脱，“有形之血不能骤生，无形之气所当急固”。傅青主曰：“其最妙者，不去止血，而止血之味合于补气之中也”。在“塞流”中补气摄血为常法，常选用独参汤，取“甚者独行”之意。“胶固”和“炭涩”可随证加入补气药中使用。叶天士云：“留得一分自家之血，便留得一分气”，可知塞流固脱之重要。
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2.2 澄源 即是澄本求源，“缓则治其本”之意，用于出血将止或明显减少之后，此时重在辨证求因，从因而治。据寒、热、虚、实之不同，采用“清而止之”，“温而止之”，“补而止之”，“泻而止之”的方法，以温、清、补、泻4法以控制继续出血。
①清而止之：血热致崩为多为常，而此热又有实热、肝郁化热、虚热之分，因崩漏之热以虚热居多，故用药时既要注意热的一面，又要注意“护阴”的一面。实热崩漏常用代表方为清热固经汤，其组方原则是清热、护阴兼固涩；肝郁化热的常用代表方为丹栀逍遥散，常加入养肝柔肝之品，如旱莲草、桑椹、女贞子等；虚热多为肾水不足，水不涵木致肝、心之火偏亢，常用代表方为六味地黄汤、二至丸等，还可加入龙骨，牡蛎、龟板等育阴潜阳药物。总之，血热采用“清而止之”法，使血安而止。
②温而止之：此法适用于平素体质虚寒或热崩过用苦寒之药之变证，以及失血过多，气随血耗，阳随阴走，真阳无权镇摄之寒崩，常用代表方为固本止崩汤，方中姜炭为治寒崩之要药，姜炒炭后去其辛味，加上炒黑有止血涩血之功。治寒崩选药上，注意“温阳不能用桂附，养血不能用芎归”。因辛温之药走而不守易动血，寒证往往兼有虚证，故多选用甘而温的药物，且温而能散寒，甘能生血能助正，甘能缓能补，常用药如艾叶、续断、杜仲等。
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③补而止之：因肾、肝、脾虚能致崩漏，气虚、冲任亏损亦可致崩漏，暴崩久漏后也可成气血两虚或阴阳两虚。“虚者补而止之”是对脏腑、冲任、气血、阴阳的虚损所致崩漏的治法，如肝肾阴虚的治疗应滋肾阴涵肝木，常用左归丸、二至丸；脾肾阳虚宜温补脾肾，常用右归丸去附、桂、归，加入黄芪、党参、白术、炮姜等，以补肾健脾，益气摄血，在补肾法中，还可适当加入一些血肉有情之品以填精益髓，如鹿角胶、阿胶、紫河车、龟板等。
④泻而止之：是据“实则泻之”原则，针对气滞血瘀之实证，即采用“通因通用”活血化瘀法。适用于崩漏中夹有瘀症者，在选择活血祛瘀药时，既有活血又能止血化瘀生新之品，如蒲黄、益母草、三七等，常用方为失笑散。但瘀血不是崩漏的全过程，而是疾病的某一阶段，血止后则随症治疗，以达到化瘀而不伤正。
2.3 复旧 是恢复气血，调整和巩固月经周期，防其复发为目的，此法用于血止之后，及时补其精血，恢复机能，巩固疗效，以调补肝、脾、肾为原则，特别是益肾为主。肾为先天之本，主藏精气，是冲任之本与月经关系极为密切，所以补肾在治疗崩漏后期及调整月经周期至关重要。肝有谓“女子之先天”之说，是指肝主疏泄司血海，胞宫的充盈、溢泄与肝之气机调畅顺达有很大关系。脾为后天之本，气血生化之源，又主统血，所以补脾在治疗崩漏后期恢复气血甚为重要。
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3 体会
崩漏一证，为月经的期、量严重紊乱的一类月经病，临床以区别于其他病症所致的似崩似漏的阴道出血症。本病病因复杂，病机随变，证型错综复杂，临床以虚证居多(脾肾阳虚、肝肾阴虚)，实证较少；热证较多而寒证较少，“若去血过多，则热随血去”，实热也转变为虚热。治疗崩漏，急则治其标，健脾补气摄血为要，注意止血而不留瘀；缓则治其本，重在补肾调肝。新病症轻，病在气血，着重气血辨证(气滞、气虚、血热、血瘀)，以调理气血为主。久病重病，病在脏腑(肝、脾、肾)，以调补肝、脾、肾为主，同时治疗上须顾及各个年龄阶段的不同和肾气盛衰的特点：青春期肾气初盛，机体尚未完全成熟，影响冲任，治以补肾为主；中年妇女因经、孕、产、乳易伤于血，肝为藏血之脏，常为肝血不足、气血不畅，则应调养肝脾为主；更年期肾气渐衰，天癸将竭，气血皆虚，当益血之源，脾统血主运化，故重在健脾补肾。在用药上，辛温动血药虽不宜用，但纯用芩、连一类苦寒伤阴药又不宜，须选用甘寒之品滋阴清热。在使用炭类止血药中，应根据寒、热、虚、实之不同而选用，如血热宜选侧柏炭、炒栀子、地榆炭；虚寒用姜炭、艾炭、血余炭；血瘀则用山楂炭、蒲黄炭等。
总之，崩漏乃属急证，大失血时能致晕厥虚脱，在治本时必须治标，必要时或以治标为主；本病虽愈，但易复发，血止后仍宜药物调养，尤其注重养肝健脾补肾以调理阴阳气血为原则，以巩固疗效。
收稿日期：1998-11-20, http://www.100md.com
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