全直肠及系膜切除结肠肛管吻合术治疗低位直肠癌
作者：张长春 陈达成
单位：四川省营山县医院外科 营山 638150
关键词：
川北医学院学报990340 文章编号：1005-3697(1999)03-0053-02 中图分类号：R735.37 文献标识码：A
低位直肠癌指直肠下1/3的肿瘤或中1/3的巨大肿瘤。传统治疗术式以miles术为主。对于上述直肠中下段癌肿病人现在认为手术时如能切除肿瘤下方3cm以上肠段，许多外科学者倡导尽可能采用保肛手术[1]。1992年MacFarlane已提出肿瘤在肛缘4cm以上便可保肛。仅仅对仲瘤组织浸润范围或切除范围波及肛直肠环时，才行miles术[2]。现广泛开展的保肛手术为：Parks结肠肛管吻合术。在肿瘤的根治方面人们曾认为肿瘤邻近的腹会阴，直肠系膜，肛提肌，坐骨直肠窝脂肪组织，两侧髂内动脉周围淋巴结等均为危险组织需加以切除。一百多年来，数百万的病人接受了该手术。但统计表明仍有2/3的直肠癌病人死于所患的疾病，主要原因仍是肿瘤局部复发。有人认为该类术式，特别是miles术是具有潜在危险的手术，因为它造成的手术创面可能是因种植引起复发的先决条件。因此主张作直肠及全部直肠系膜切除，尽量保留肛门括约肌[3]。近5年来，我院对DukesA、B期符合上述保肛条件的低位直肠癌病人12例，采用直肠及系膜切除Parks结肠肛管吻合术。随访达2a以上，同时与同期随机抽样的20例低位直肠癌(Dukes A、B期)采用传统术式的病人相比较。现将结果报告于后。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 治疗组：病例12例，男8例，女4例，年龄38至67岁，平均年龄41.2岁。直肠肿瘤距肛缘：4cm～7.2cm，平均5.1cm，肿瘤均未侵及肛管直肠环，术中未扪及肿大转移淋巴结。对照组：病例20例，男13例，女7例，年龄32岁至71岁，平均年龄43.1岁。直肠肿瘤距肛缘4cm～8.2cm，平均4.9cm，肿瘤亦未侵及肛管直肠环，术中及扪及肿大转移淋巴结。
1.2 治疗组大体病理，Dukes分期和组织学分型 见表1。
表1 治疗组Dukes分期和组织学分型 Dukes分期
组织学分型
A1A2B1B2
, 百拇医药
粘液癌
低分化
中分化
高分化
1 3 4 4
2例
3例
5例
2例
大体病理：溃疡型6例，增生型4例，浸润型2例。
对照组大体病理：
溃疡型10例，增生型6例，浸润型4例。Dukes分期和组织学分型 见表2表2 对组Dudes分期和组织学分型 Dukes分期
, http://www.100md.com
组织学分型
A1A2B1B2
粘液癌
低分化
中分化
高分化
2 5 7 6
3例
4例
8例
5例
以上病例资料表明，治疗组与对照组相仿，有临床可比性。
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1.3 治疗 治疗组：术前禁食2d，严格肠道准备，导泻。术后禁食5～7d，胃肠外营养支持治疗。良好的硬膜外麻醉。术中仔细分辨含血管和淋巴管的围绕直肠的正确脂肪组织界面，即直肠系膜及其周围结构[4]，作全直肠及系膜切除。充分扩肛，自肛缘向四周缝吊数针牵引，暴露齿状线。若直肠切除不完全，可经会阴完全切除。游离降结肠及脾曲，使吻合无张力。经肛门拖下近端结肠与肛管粘膜及括约肌行间断吻合(Parks方法)。术中注意保留肛门动脉，严格掌握无瘤技术。盆腔低负压引流，肛管引流。术后15d～30d内常规5-Fu加低剂量叶酸辅助化疗。1例失访，11例随访达2a以上。
对照组：术前准备，术后治疗同治疗组。手术miles术16例，Bacor术4例。手术行直肠癌标准治术，从肠系膜下动脉根部结扎切断，廓清N1(251)、N2(252)、N3(253)淋巴结。盆腔淋巴结清扫：两侧髂内动脉周围淋巴结，坐骨直肠窝脂肪组织、肛提肌、直肠系膜等。其它治疗同治疗组。2例失访，18例随访达3a以上。
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治疗组、对照组切除标本送病理检查均未发现残端残留癌细胞。
2 结 果
治疗组术后病人临床治愈，无吻合口漏发生。肛门功能在术后3mon内每日排便4～10次。75%的患者能区别排便与排气，33%的患者偶有失禁。随着时间推移，肛门功能逐渐好转，1a后优良率达94%。术后6mon内有6例，并发轻度肛门狭窄，经肛门扩张术等治疗明显好转。狭窄率占50%。治疗组2a生存率90%，局部复发率9%。对照组2a，3a生存率分别为94%、67%，局部复发率为22%(2a内)，其中腹壁肛门口复发率占5.6%，会阴部为14.4%。肿瘤复发是以复发包块病灶病检，盆腔CT检查等为诊断依据。两组病例相比2a生存率无显著差异(P>0.05)。复发率对照组高于治疗组，有显著差异(P<0.01)。与文献报导相仿[3]。
3 讨 论
, 百拇医药 3.1 在直肠癌的治疗中，一些原认为无法保肛的低位直肠癌病例经直肠及系膜全切除Parks结肠肛管吻合，至少有2/3这样的病人可以避免永久性人工肛门[4]。人工肛门无凝是直肠癌病人生存质量低的一个重要因素，尽管人们作了不少努力，但至今仍无满意的人工肛门手术方式替代原有肛门。
3.2 直肠的淋巴引流主要向近侧多，向远侧少，因此手术时远切缘距癌2～5cm则可[5]。1987年黑龙江省肿瘤医院贾尔民等报告200例直肠癌标本病检发现肿瘤远侧浸润距离平均为1.6±1.2cm，同时认为安全远切缘为2～3cm。总之，直肠与胃不同，粘膜内无淋巴管，对于早期直肠癌，转移的机会较少，这已成定论，可以避免不必要的大手术。对于Dukes A、B期病例，未发现肿大转移淋巴结者，作全直肠及系膜切除结肠与肛管吻合优于miles术者已有许多报告。我院收治病例与报道相仿。
3.3 直肠癌根治术后局部创面种植复发，已成为不容忽视的死亡原因，因它接受再次根治切除的机会少，难度大，Gligher等认为约50%的局部复发系术中癌细胞种植引起，北条庆一发现术后吻合口复发有16.7%系术中癌细胞种植引起。广泛盆腔清扫淋巴结，无疑会增大癌细胞种植机会。我们认为对于未发现肿大淋巴结转移的早期直肠癌例可开展这术式。
, 百拇医药
3.4 对于该种术式，我们的体会是：①术中严格掌握无瘤技术，强调充分清除直肠系膜的重要性，可以提高根治效果。②良好的麻醉，充分扩肛，足够长有良好血供的近端结肠，可以保证满意的吻合。
参考文献
1 郁宝铭.保留肛管括约功能手术在根治直肠癌中的选用.实用外科杂志，1993；13∶233
2 Wolff BG,Lateral margin of resection in adenoCarcinoma of the rectun,World Surg.1992；16∶467
3 Heald K J.Dis colon Rectun，1997；40(7)∶747
4 詹文华.欧美结直肠癌诊治近况.中国实用外科杂志，1998；11(18)∶692
5 莫善兢.直肠癌保肛手术的探讨.中国实用外科志杂，1996；3(16)∶136
(收稿日期：1999-06-30), http://www.100md.com
单位：四川省营山县医院外科 营山 638150
关键词：
川北医学院学报990340 文章编号：1005-3697(1999)03-0053-02 中图分类号：R735.37 文献标识码：A
低位直肠癌指直肠下1/3的肿瘤或中1/3的巨大肿瘤。传统治疗术式以miles术为主。对于上述直肠中下段癌肿病人现在认为手术时如能切除肿瘤下方3cm以上肠段，许多外科学者倡导尽可能采用保肛手术[1]。1992年MacFarlane已提出肿瘤在肛缘4cm以上便可保肛。仅仅对仲瘤组织浸润范围或切除范围波及肛直肠环时，才行miles术[2]。现广泛开展的保肛手术为：Parks结肠肛管吻合术。在肿瘤的根治方面人们曾认为肿瘤邻近的腹会阴，直肠系膜，肛提肌，坐骨直肠窝脂肪组织，两侧髂内动脉周围淋巴结等均为危险组织需加以切除。一百多年来，数百万的病人接受了该手术。但统计表明仍有2/3的直肠癌病人死于所患的疾病，主要原因仍是肿瘤局部复发。有人认为该类术式，特别是miles术是具有潜在危险的手术，因为它造成的手术创面可能是因种植引起复发的先决条件。因此主张作直肠及全部直肠系膜切除，尽量保留肛门括约肌[3]。近5年来，我院对DukesA、B期符合上述保肛条件的低位直肠癌病人12例，采用直肠及系膜切除Parks结肠肛管吻合术。随访达2a以上，同时与同期随机抽样的20例低位直肠癌(Dukes A、B期)采用传统术式的病人相比较。现将结果报告于后。
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1 临床资料
1.1 一般资料 治疗组：病例12例，男8例，女4例，年龄38至67岁，平均年龄41.2岁。直肠肿瘤距肛缘：4cm～7.2cm，平均5.1cm，肿瘤均未侵及肛管直肠环，术中未扪及肿大转移淋巴结。对照组：病例20例，男13例，女7例，年龄32岁至71岁，平均年龄43.1岁。直肠肿瘤距肛缘4cm～8.2cm，平均4.9cm，肿瘤亦未侵及肛管直肠环，术中及扪及肿大转移淋巴结。
1.2 治疗组大体病理，Dukes分期和组织学分型 见表1。
表1 治疗组Dukes分期和组织学分型 Dukes分期
组织学分型
A1A2B1B2
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粘液癌
低分化
中分化
高分化
1 3 4 4
2例
3例
5例
2例
大体病理：溃疡型6例，增生型4例，浸润型2例。
对照组大体病理：
溃疡型10例，增生型6例，浸润型4例。Dukes分期和组织学分型 见表2表2 对组Dudes分期和组织学分型 Dukes分期
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组织学分型
A1A2B1B2
粘液癌
低分化
中分化
高分化
2 5 7 6
3例
4例
8例
5例
以上病例资料表明，治疗组与对照组相仿，有临床可比性。
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1.3 治疗 治疗组：术前禁食2d，严格肠道准备，导泻。术后禁食5～7d，胃肠外营养支持治疗。良好的硬膜外麻醉。术中仔细分辨含血管和淋巴管的围绕直肠的正确脂肪组织界面，即直肠系膜及其周围结构[4]，作全直肠及系膜切除。充分扩肛，自肛缘向四周缝吊数针牵引，暴露齿状线。若直肠切除不完全，可经会阴完全切除。游离降结肠及脾曲，使吻合无张力。经肛门拖下近端结肠与肛管粘膜及括约肌行间断吻合(Parks方法)。术中注意保留肛门动脉，严格掌握无瘤技术。盆腔低负压引流，肛管引流。术后15d～30d内常规5-Fu加低剂量叶酸辅助化疗。1例失访，11例随访达2a以上。
对照组：术前准备，术后治疗同治疗组。手术miles术16例，Bacor术4例。手术行直肠癌标准治术，从肠系膜下动脉根部结扎切断，廓清N1(251)、N2(252)、N3(253)淋巴结。盆腔淋巴结清扫：两侧髂内动脉周围淋巴结，坐骨直肠窝脂肪组织、肛提肌、直肠系膜等。其它治疗同治疗组。2例失访，18例随访达3a以上。
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治疗组、对照组切除标本送病理检查均未发现残端残留癌细胞。
2 结 果
治疗组术后病人临床治愈，无吻合口漏发生。肛门功能在术后3mon内每日排便4～10次。75%的患者能区别排便与排气，33%的患者偶有失禁。随着时间推移，肛门功能逐渐好转，1a后优良率达94%。术后6mon内有6例，并发轻度肛门狭窄，经肛门扩张术等治疗明显好转。狭窄率占50%。治疗组2a生存率90%，局部复发率9%。对照组2a，3a生存率分别为94%、67%，局部复发率为22%(2a内)，其中腹壁肛门口复发率占5.6%，会阴部为14.4%。肿瘤复发是以复发包块病灶病检，盆腔CT检查等为诊断依据。两组病例相比2a生存率无显著差异(P>0.05)。复发率对照组高于治疗组，有显著差异(P<0.01)。与文献报导相仿[3]。
3 讨 论
, 百拇医药 3.1 在直肠癌的治疗中，一些原认为无法保肛的低位直肠癌病例经直肠及系膜全切除Parks结肠肛管吻合，至少有2/3这样的病人可以避免永久性人工肛门[4]。人工肛门无凝是直肠癌病人生存质量低的一个重要因素，尽管人们作了不少努力，但至今仍无满意的人工肛门手术方式替代原有肛门。
3.2 直肠的淋巴引流主要向近侧多，向远侧少，因此手术时远切缘距癌2～5cm则可[5]。1987年黑龙江省肿瘤医院贾尔民等报告200例直肠癌标本病检发现肿瘤远侧浸润距离平均为1.6±1.2cm，同时认为安全远切缘为2～3cm。总之，直肠与胃不同，粘膜内无淋巴管，对于早期直肠癌，转移的机会较少，这已成定论，可以避免不必要的大手术。对于Dukes A、B期病例，未发现肿大转移淋巴结者，作全直肠及系膜切除结肠与肛管吻合优于miles术者已有许多报告。我院收治病例与报道相仿。
3.3 直肠癌根治术后局部创面种植复发，已成为不容忽视的死亡原因，因它接受再次根治切除的机会少，难度大，Gligher等认为约50%的局部复发系术中癌细胞种植引起，北条庆一发现术后吻合口复发有16.7%系术中癌细胞种植引起。广泛盆腔清扫淋巴结，无疑会增大癌细胞种植机会。我们认为对于未发现肿大淋巴结转移的早期直肠癌例可开展这术式。
, 百拇医药
3.4 对于该种术式，我们的体会是：①术中严格掌握无瘤技术，强调充分清除直肠系膜的重要性，可以提高根治效果。②良好的麻醉，充分扩肛，足够长有良好血供的近端结肠，可以保证满意的吻合。
参考文献
1 郁宝铭.保留肛管括约功能手术在根治直肠癌中的选用.实用外科杂志，1993；13∶233
2 Wolff BG,Lateral margin of resection in adenoCarcinoma of the rectun,World Surg.1992；16∶467
3 Heald K J.Dis colon Rectun，1997；40(7)∶747
4 詹文华.欧美结直肠癌诊治近况.中国实用外科杂志，1998；11(18)∶692
5 莫善兢.直肠癌保肛手术的探讨.中国实用外科志杂，1996；3(16)∶136
(收稿日期：1999-06-30), http://www.100md.com