泌尿外科支架管应用120例体会
作者：欧雄广 黄亚特
单位：湖南省株洲市一医院(株洲 412000)
关键词：导尿管插入术；导管，留置；外科手术，泌尿系
湖南医学990321 为了克服肾盂、输尿管术后梗阻，预防狭窄，保护肾功能，减少术后漏尿、肾积水等并发症的发生，自1992年2月至1998年10月作者等在泌尿外科手术中应用进口猪尾管、国产硅塑双J及双猪尾管及国产聚酯输尿管导管、国产硅橡胶“T”管、行支架管引流120例，均获得满意效果，无一例漏尿，亦无输尿管狭窄发生，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组120例，男性89例，女性31例。年龄10岁以下2例，20岁以上118例。其中，肾盂切开取石22例，输尿管切开取石82列，回结肠可控膀胱1例，回肠膀胱5例，输尿管膀胱吻合7例，先天性巨输尿管症行输尿管裁剪3例。术前行静脉肾盂造影检查、尿培养与一定量抗生素治疗。
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1.2 置管方法 采用进口猪尾管、国产硅塑双J或双猪尾管及国产聚酯输尿管导管、国产硅橡胶“T”管。根据腹平片所示第2腰椎到耻骨联合上2 cm垂直距离或根据公式[1](长度=0.125×身高+0.5 cm)，选择猪尾管长度，口径选用F6～F8大小。本组肾盂手术22例，其中12例直视下置猪尾管从猪尾管的一端插入，将导丝沿肾盂向下慢慢插入膀胱，与术前测得输尿管长度复核，拔出导丝，保留肾端卷曲部分在肾盂内。输尿管切开取石，则先向肾盂及膀胱插入有刻度的输尿管导管，两长度相加即为所需支架管的长度。插入后抽吸冲洗，有助于确定支架管的两端是否在肾盂或膀胱内。一般术前不留导尿管，让膀胱保留一定的尿量，当支架管置入后用手压迫膀胱，可见尿液返流，即证实支架管已进入膀胱。如有严重感染，则不用此法。
2 结果
本组置管一般时间为10～15 d，最长2个月(4例)，无支架管断裂。输尿管上段切开取石，导管未置入膀胱开放手术取出1例，女性排尿导管自行脱出2例，5例双侧输尿管经腹一次切开取石置管，仅术后3 d出现血尿，无腹膜反应。置输尿管导管者24例，术后10例出现活动后腰痛，排尿疼痛2例；1月以上有导管结壳现象。放置国产猪尾管72例，术后感觉活动后腰痛4例，拔管后症状均消失，无导管结壳。进口猪尾管无上述现象。肾盂输尿管剪裁成形术后置管，置管后有局部发热且排尿后加重，3周内拔管未见输尿管口充血水肿，4周后拔管时可见输尿管口充血水肿，给速尿后输尿管蠕动正常，120例手术均1期愈合。
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3 讨论
3.1 置管指征 支架管可用于解除梗阻、保护输尿管吻合或修复处，并可促进早期早瘘的愈合。各种导管可分别采取逆行，经皮顺行，或术中放置。支架管可暂时性放置，也可较长期放置，但不得超过12周，但要掌握如下指征：①输尿管受压，造成上尿路梗阻；②输尿管狭窄引起的漏尿；③输尿管镜引起的损伤；④肾盂、输尿管手术中可能漏尿者；⑤输尿管移植和输尿管端口或端侧吻合术后[2]。
3.2 置管注意事项 ①采用T管要注意固定导管时不能牵拉太紧，以免引起输尿管成角畸形或使T管横臂脱出。拔管前先行造影，拔管后如漏尿或吻合口狭窄，可膀胱镜下逆行插入内支架管。作者认为放置双猪尾导管作内支架，比用T管更为优越，因T管易引起输尿管成角畸形，或T管横臂脱出，且外引流易引起感染。②输尿管肾盂或输尿管膀胱吻合时，选择管径大小适中的医用硅橡胶管，婴儿饲管或猪尾巴管，用5F输尿管导管测量吻合口至肾盂及至膀胱的距离，如使用硅橡胶管或饲管需剪多个小的侧孔，侧孔间距为1.5 cm，缝合口不能有张力，可同时作肾造瘘或膀胱内留置气囊导尿管，亦可耻骨上膀胱造瘘，引流肾盂及膀胱，利于吻合口愈合。③在肠代膀胱术时，如支架管放入肠代膀胱内侧须与造瘘管相连以利拔除方便；但作者主张支架管直接引出体外，同时膀胱内另置一根造瘘管以减少肠代膀胱内的尿液和冲洗膀胱，以防粘液堵塞，有利于各吻合口愈合。本组1例回结肠可控膀胱支架管放在肠代膀胱内，由于造瘘管堵塞，尿液滞留，在膀胱内造成吻合口漏尿，结果需再次手术修补瘘口后愈合。④小儿女童先天性巨输尿管症术后，输尿管支架管易于和小水囊导尿管一道脱出，可采用容积较大的水囊导尿管，并将导尿管固定在小阴唇上，也可从尿道插入8～12F橡胶导尿管，在尿管尖端缝一根2号丝线，两线头穿过膀胱和腹壁，在纱布上打结固定[3]。⑤术中注意避免损伤输尿管，放置前一定要用输尿管导管探查输尿管通畅情况，切勿用暴力，否则引起输尿管损伤，必要时可用输尿管扩张器扩张狭窄部后置猪尾管[4]。
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3.3 关于支架管的拔除 肾盂T管多在3周后拔除，输尿管切开取石多在术后2周后拔除，输尿管吻合术在4～6周后经膀胱镜拔出。为了拔除方便，当患者同时有膀胱切口时可将双猪尾导管连在气囊导尿管或膀胱造瘘管的尖端，在拔除导尿管或耻骨上膀胱造瘘时一起将支架管取出。在女性有时则可用导尿管将缝在支架管上的线带出尿道口，固定于阴唇上。如导管放置时间较长，需定期拍片，检查其位置，作尿常规及尿培养，检查是否有感染。有结石形成倾向的病人，导管放置时间更不宜太长，最好每6周换一次支架管。取支架管时，如成锐角牵拉支架管时可致支架管断裂，如支架管不易拔除，则不要强行拉扯，应24 h内再试，用小力持续牵引有时可有助于导管的拔除。
3.4 并发症及处理 如排尿紊乱，尿频，夜尿增多，可给解痉药。腰痛或下腹疼痛，给予消炎痛常可缓解。留置导尿管可以预防返流引起排尿时的腰腹痛及引起肾功能损害，并应给予抗生素防治感染。梗阻是常见也是严重并发症，尤其在使用输尿管导管作支架时，因导尿管本身的质量问题，且输尿管导管无侧孔，容易致钙盐或分泌物堵塞，通常发生在插入支架管的2个月内，对于结石病人应定期更换支架管，最好为6～8周更换一次，如输尿管导管则更换时间更短。支架管放置过久可发生破碎应引起注意，本组支架脱出2例均为女性在排尿时发生，考虑为导管上端未置于肾盂内所致，均未引起不良后果，但有1例未插入膀胱，后经手术取出，应引起重视。本组120例中，放国产猪尾管72例，进口管10例，输尿管导管24例，F8号导尿管10例，肾盂术后T管4例，以猪尾管病例反应较小，尤以进口管为佳，而输尿管导管24例中10例腰痛，主要是质硬，且易产生钙盐沉积，一般放置时间不超过1个月。因进口管昂贵，作者提倡使用国产硅塑双猪尾管。
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参考文献
1 Gill GW.The post-natal development of muscle and connective tissue of the normal ureter:a quantitative.Br J Urol,1974,46:81
2 刘 军.双J管内引流在尿路手术中的应用.中华泌尿外科杂志，1996，17(9)：551
3 李龙承，张 旭.泌尿外科手术谱.北京：人民卫生出版社，1996.458
4 武德能.双J管肾盂输尿管膀胱内引流.实用泌尿外科杂志，1997，4(1)：28
(19981119 收稿), 百拇医药
单位：湖南省株洲市一医院(株洲 412000)
关键词：导尿管插入术；导管，留置；外科手术，泌尿系
湖南医学990321 为了克服肾盂、输尿管术后梗阻，预防狭窄，保护肾功能，减少术后漏尿、肾积水等并发症的发生，自1992年2月至1998年10月作者等在泌尿外科手术中应用进口猪尾管、国产硅塑双J及双猪尾管及国产聚酯输尿管导管、国产硅橡胶“T”管、行支架管引流120例，均获得满意效果，无一例漏尿，亦无输尿管狭窄发生，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组120例，男性89例，女性31例。年龄10岁以下2例，20岁以上118例。其中，肾盂切开取石22例，输尿管切开取石82列，回结肠可控膀胱1例，回肠膀胱5例，输尿管膀胱吻合7例，先天性巨输尿管症行输尿管裁剪3例。术前行静脉肾盂造影检查、尿培养与一定量抗生素治疗。
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1.2 置管方法 采用进口猪尾管、国产硅塑双J或双猪尾管及国产聚酯输尿管导管、国产硅橡胶“T”管。根据腹平片所示第2腰椎到耻骨联合上2 cm垂直距离或根据公式[1](长度=0.125×身高+0.5 cm)，选择猪尾管长度，口径选用F6～F8大小。本组肾盂手术22例，其中12例直视下置猪尾管从猪尾管的一端插入，将导丝沿肾盂向下慢慢插入膀胱，与术前测得输尿管长度复核，拔出导丝，保留肾端卷曲部分在肾盂内。输尿管切开取石，则先向肾盂及膀胱插入有刻度的输尿管导管，两长度相加即为所需支架管的长度。插入后抽吸冲洗，有助于确定支架管的两端是否在肾盂或膀胱内。一般术前不留导尿管，让膀胱保留一定的尿量，当支架管置入后用手压迫膀胱，可见尿液返流，即证实支架管已进入膀胱。如有严重感染，则不用此法。
2 结果
本组置管一般时间为10～15 d，最长2个月(4例)，无支架管断裂。输尿管上段切开取石，导管未置入膀胱开放手术取出1例，女性排尿导管自行脱出2例，5例双侧输尿管经腹一次切开取石置管，仅术后3 d出现血尿，无腹膜反应。置输尿管导管者24例，术后10例出现活动后腰痛，排尿疼痛2例；1月以上有导管结壳现象。放置国产猪尾管72例，术后感觉活动后腰痛4例，拔管后症状均消失，无导管结壳。进口猪尾管无上述现象。肾盂输尿管剪裁成形术后置管，置管后有局部发热且排尿后加重，3周内拔管未见输尿管口充血水肿，4周后拔管时可见输尿管口充血水肿，给速尿后输尿管蠕动正常，120例手术均1期愈合。
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3 讨论
3.1 置管指征 支架管可用于解除梗阻、保护输尿管吻合或修复处，并可促进早期早瘘的愈合。各种导管可分别采取逆行，经皮顺行，或术中放置。支架管可暂时性放置，也可较长期放置，但不得超过12周，但要掌握如下指征：①输尿管受压，造成上尿路梗阻；②输尿管狭窄引起的漏尿；③输尿管镜引起的损伤；④肾盂、输尿管手术中可能漏尿者；⑤输尿管移植和输尿管端口或端侧吻合术后[2]。
3.2 置管注意事项 ①采用T管要注意固定导管时不能牵拉太紧，以免引起输尿管成角畸形或使T管横臂脱出。拔管前先行造影，拔管后如漏尿或吻合口狭窄，可膀胱镜下逆行插入内支架管。作者认为放置双猪尾导管作内支架，比用T管更为优越，因T管易引起输尿管成角畸形，或T管横臂脱出，且外引流易引起感染。②输尿管肾盂或输尿管膀胱吻合时，选择管径大小适中的医用硅橡胶管，婴儿饲管或猪尾巴管，用5F输尿管导管测量吻合口至肾盂及至膀胱的距离，如使用硅橡胶管或饲管需剪多个小的侧孔，侧孔间距为1.5 cm，缝合口不能有张力，可同时作肾造瘘或膀胱内留置气囊导尿管，亦可耻骨上膀胱造瘘，引流肾盂及膀胱，利于吻合口愈合。③在肠代膀胱术时，如支架管放入肠代膀胱内侧须与造瘘管相连以利拔除方便；但作者主张支架管直接引出体外，同时膀胱内另置一根造瘘管以减少肠代膀胱内的尿液和冲洗膀胱，以防粘液堵塞，有利于各吻合口愈合。本组1例回结肠可控膀胱支架管放在肠代膀胱内，由于造瘘管堵塞，尿液滞留，在膀胱内造成吻合口漏尿，结果需再次手术修补瘘口后愈合。④小儿女童先天性巨输尿管症术后，输尿管支架管易于和小水囊导尿管一道脱出，可采用容积较大的水囊导尿管，并将导尿管固定在小阴唇上，也可从尿道插入8～12F橡胶导尿管，在尿管尖端缝一根2号丝线，两线头穿过膀胱和腹壁，在纱布上打结固定[3]。⑤术中注意避免损伤输尿管，放置前一定要用输尿管导管探查输尿管通畅情况，切勿用暴力，否则引起输尿管损伤，必要时可用输尿管扩张器扩张狭窄部后置猪尾管[4]。
, http://www.100md.com
3.3 关于支架管的拔除 肾盂T管多在3周后拔除，输尿管切开取石多在术后2周后拔除，输尿管吻合术在4～6周后经膀胱镜拔出。为了拔除方便，当患者同时有膀胱切口时可将双猪尾导管连在气囊导尿管或膀胱造瘘管的尖端，在拔除导尿管或耻骨上膀胱造瘘时一起将支架管取出。在女性有时则可用导尿管将缝在支架管上的线带出尿道口，固定于阴唇上。如导管放置时间较长，需定期拍片，检查其位置，作尿常规及尿培养，检查是否有感染。有结石形成倾向的病人，导管放置时间更不宜太长，最好每6周换一次支架管。取支架管时，如成锐角牵拉支架管时可致支架管断裂，如支架管不易拔除，则不要强行拉扯，应24 h内再试，用小力持续牵引有时可有助于导管的拔除。
3.4 并发症及处理 如排尿紊乱，尿频，夜尿增多，可给解痉药。腰痛或下腹疼痛，给予消炎痛常可缓解。留置导尿管可以预防返流引起排尿时的腰腹痛及引起肾功能损害，并应给予抗生素防治感染。梗阻是常见也是严重并发症，尤其在使用输尿管导管作支架时，因导尿管本身的质量问题，且输尿管导管无侧孔，容易致钙盐或分泌物堵塞，通常发生在插入支架管的2个月内，对于结石病人应定期更换支架管，最好为6～8周更换一次，如输尿管导管则更换时间更短。支架管放置过久可发生破碎应引起注意，本组支架脱出2例均为女性在排尿时发生，考虑为导管上端未置于肾盂内所致，均未引起不良后果，但有1例未插入膀胱，后经手术取出，应引起重视。本组120例中，放国产猪尾管72例，进口管10例，输尿管导管24例，F8号导尿管10例，肾盂术后T管4例，以猪尾管病例反应较小，尤以进口管为佳，而输尿管导管24例中10例腰痛，主要是质硬，且易产生钙盐沉积，一般放置时间不超过1个月。因进口管昂贵，作者提倡使用国产硅塑双猪尾管。
, 百拇医药
参考文献
1 Gill GW.The post-natal development of muscle and connective tissue of the normal ureter:a quantitative.Br J Urol,1974,46:81
2 刘 军.双J管内引流在尿路手术中的应用.中华泌尿外科杂志，1996，17(9)：551
3 李龙承，张 旭.泌尿外科手术谱.北京：人民卫生出版社，1996.458
4 武德能.双J管肾盂输尿管膀胱内引流.实用泌尿外科杂志，1997，4(1)：28
(19981119 收稿), 百拇医药