天津市城区脑卒中患者卫生服务利用现状及影响因素分析
作者：董文莉 解鸿翔 文静 鲍捷 贾珉
单位：天津市食品卫生监督检验所(300011)
关键词：
中国慢性病预防与控制990315
天津市脑卒中发病、死亡均居国内较高水平，从1990～1996年天津市“四病”报病系统的脑卒中的发病、死亡数据可见，城市大大高于农村，男性高于女性，发病率呈明显上升趋势，尤以城市人群的情况更为突出；由于城市医疗条件的改善，城市中的死亡率在上升到一定水平后逐渐下降，预示今后城市中脑卒中现患病人越来越多。而且，随着我市居民平均期望寿命的增长、人口老龄化进程的不断加快，预计今后一段时间内，我市的脑卒中患者还会继续增加〔1〕。因此，如此庞大的脑卒中患者的卫生服务利用问题是我市卫生工作的一项严峻任务。本文旨在通过对天津市城区脑卒中患者卫生服务利用现状及其影响因素加以分析，从整体上了解脑卒中患者的卫生服务利用状况，并发现其中存在的问题，为我市合理分配使用卫生资源，提高卫生服务利用率提供依据，以便更好地为患者提供方便、可及、有效的卫生服务，以提高患者的生命质量。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 调查对象 本调查采用单纯随机抽样方法从市内6区每区各选取2个调查点，共12个调查点。各调查点根据“1992～1996年脑卒中患者登记册”中诊断依据具有临床症状和进行CT检查的确诊脑卒中患者，作为备选对象。再采用系统抽样方法在每个调查点抽取30例为调查对象，性别要求基本男女各半，共360例。应答率为98.6%，有效问卷335份。
1.2 调查内容 人口学资料、医疗费用负担方式、患病情况、恢复期状况、卫生服务利用情况，并进行活动能力评价。
1.3 调查方法 采用历史回顾法进行入户调查，问题可由家属、病人共同回答。
1.4 资料的整理与分析 采用Foxbase软件录入数据，采用Spss 6.0统计软件包进行分析处理。
1.5 统计分析 率的检验采用卡方检验、均数检验采用t检验或单向分类方差分析法；多因素分析采用多元逐步回归分析和Logistic回归分析。
, 百拇医药
1.6 质量控制 调查员由卫生院保健医生但任，调查前，对调查员进行统一培训。对问卷进行检查、核实，全部合格后方能输入计算机，录入后进行人机核对和区间逻辑检错。
2 结果与分析
2.1 脑卒中患者人口学特征 调查对象平均年龄为66.8岁，60岁以上的老年患者占84.7%，有48.7%的患者年龄介于60～70岁之间。男女性别比为1.13∶1。本患病人群女性患者无配偶者比例高于男性(P<0.001)；男性文化程度普遍高于女性(P<0.001)；女性中无工作者多于男性(P<0.001)；男性患者多数享受公费劳保医疗，而女性半劳保、自费较多(P<0.001)，以上差异男女均有显著性。经济收入男女之间无显著差异(P>0.05)。
2.2 脑卒中患者患病情况及恢复期状况(见表1) 在调查的335位患者中，梗塞型患者和出血型患者的比例为5.58∶1，疾病分型男女间无显著性差异。自发病至调查之日(1998年7月)止，平均患病年限为3.75年，平均发病年龄为63.55岁。64.5%的患者在恢复期存在至少一种后遗症，以肢体障碍和语言障碍为主。有42.4%的患者平时需专人陪伴，其中，女性有50.3%，男性有35.4%，女性明显高于男性(P<0.01)。60.9%的患者有不同程度的活动能力下降，其中19.4%患者没有别人帮助无法行走和照料自己，甚至长期卧床不起。
, 百拇医药
表1 脑卒中患者患病情况及恢复期状况 患病情况及恢复期状况
男
(n=178)
女
(n=157)
合计
(n=335)
统计量
P值
发病年龄(岁)
62.90
64.18
, 百拇医药
63.55
t=-1.33
>0.05
至1998年7月止患病年限(年)
3.90
3.59
3.75
t=1.75
>0.05
首发病型 梗塞型∶出血型
7.09∶1
4.41∶1
, 百拇医药
5.58∶1
χ2=2.41
>0.05
后遗症发生率(%)
62.9
66.2
64.5
χ2=0.40
>0.05
平时需专人陪伴率(%)
35.4
50.3
, 百拇医药
42.4
χ2=7.61
<0.05
活动能力分级
无明显症状(%)
43.3
34.4
39.1
轻度能力下降(%)
23.0
28.1
25.3
, 百拇医药
中度能力下降(%)
18.6
14.0
16.4
χ2=7.18
>0.05
重度能力下降(%)
8.4
10.8
9.6
严重能力下降(%)
6.7
, 百拇医药
12.7
9.6
2.3 脑卒中患者卫生服务利用基本情况(见表2) 可见，70%以上的患者都接受过住院治疗和门诊治疗，也有约40%的患者平时自己购买药品和采用针炙、按摩、理疗等辅助治疗手段治疗脑卒中。26.9%的患者因复发而再次住院。本次调查结果显示，患者平均住院次数为1.12次，住院利用者平均住院天数是40天，男性明显高于女性，具有显著性。患者1997年因治疗脑卒中而去医院看门诊4.92次。表2 脑卒中患者各种卫生服务利用的基本情况 卫生服务利用指标
男
(n=178)
女
(n=157)
合计
, 百拇医药
(n=335)
统计量
P值
住院治疗率(%)
80.9
73.2
77.3
χ2=2.783
>0.05
1997年一年内门诊利用率(%)
73.6
70.7
, http://www.100md.com
72.2
χ2=0.349
>0.05
1997年一年内自购药率(%)
39.3
47.8
43.3
χ2=2.423
>0.05
1997年一年内辅助治疗率(%)
39.3
39.5
, 百拇医药
39.4
χ2=0.009
>0.05
复发住院率(%)
29.2
24.2
26.9
χ2=1.067
>0.05
平均住院次数(次)
1.26
0.96
, http://www.100md.com
1.12
t=2.920
<0.05
住院利用者平均住院天数/次(天)
46.13
34.13
40.79
t=3.561
<0.05
1997年一年内年门诊次数(次)
5.14
4.67
, 百拇医药
4.92
t=0.393
>0.05
2.4 脑卒中患者卫生服务利用及其影响因素分析 以表3所列变量作为基本变量，进行单因素和多因素分析，结果见表4。可见，脑卒中患者卫生服务利用受多种因素的影响，其中医疗费用负担方式、有无后遗症及活动能力分级、以及患者的婚姻状况和职业对卫生服务利用的影响较大。干部及事业单位人员与享受公费劳保医疗的患者住院利用及1997年门诊利用较多，而较少自购药品。留有后遗症及活动能力下降越严重的患者对住院治疗和一些辅助治疗的利用越多。无工作者及无配偶患者对卫生服务利用的能力相对较弱。表3 单因素、多因素分析基本变量编码 基本变量
变 量 编 码
性别
1=女 0=男
, 百拇医药
婚姻状况
1=有配偶 0=无配偶
文化程度
1=初级 2=中级 3=高级
发病时职业：
工人
1=工人 0=其他
无工作
1=无工作 0=其它
干部及事业单位
1=干部及事业单位 0=其它
商业服务业人员
, http://www.100md.com
1=商业服务业人员 0=其它
离退休人员
1=离退休 0=其它
有无后遗症
1=有后遗症 0=无后遗症
活动能力分级
0=无 1=轻度下降 2=中度下降 3=重度下降 4=严重下降
医疗费用负担方式
1=公费劳保 0=自费半费
月人均收入
1≤300元 2=300元～ 3=500元～
, 百拇医药
患病年限
未编码
年 龄
未编码
表4 脑卒中患者卫生服务利用影响因素分析结果 分析变量
影响因素(影响方向)
是否住院
医疗费用负担(+)有无后遗症(+)
住院次数
婚姻状况(+)无工作者(-)有无后遗症(+)活动能力分级(+)
住院天数/次
, http://www.100md.com
干部及事业单位(+)无工作者(-)有无后遗症(+)
是否利用门诊
婚姻状况(+)
门诊次数/年
医疗费用负担方式(+)
是否自购药
医疗费用负担方式(-)
是否采用辅助治疗
无工作者(-)活动能力分级(+)
注：“+”表示正向影响，“-”表示负向影响，基本变量编码见表3
3 讨论
, 百拇医药
3.1 不同特征的患者卫生服务利用存在差异 本研究结果显示，半费及自费患者卫生服务利用不足，而享受公费、劳保的患者对住院和门诊卫生服务利用过度，提示今后应加以控制。无工作者及无配偶患者卫生服务利用能力相对较弱。可能与无配偶和无工作者多为高龄女性患者有关，一方面由于患者行动不便，无人帮助，以及受经济条件和医疗保健制度的制约，无力偿付医疗费用，而客观上无法就诊；另一方面，由于受文化程度影响，自我保健意识差，主观上不去就诊。调查结果还显示女性患者的疾病严重程度比男性患者更严重。因此，今后我们应更多地关注这些无配偶、无工作的女性患者，保证他们能得到基本的卫生服务，提高其生命质量。
3.2 加强脑卒中患者预防复发知识的宣传，减少复发、改善预后 脑卒中患者高复发率、高致残率是一个不可忽视的问题。本研究发现，天津市城区脑卒中患者复发住院率达26.9%，后遗症发生率达60%以上。所以在群体脑卒中防治中，除积极开展原发预防外，加强三级预防是非常重要的。因此今后应积极治疗现患病人，进行预防复发知识的宣传，教育患者定期检查治疗，积极开展社区康复工作。
, 百拇医药
3.3 开展社区卫生服务，发展家庭病床 随着医学模式的转变，疾病谱的变化及人口老龄化进程的加快，卫生服务模式必须顺应客观变化而及时调整。因此应注意卫生服务供需信息，主动调整服务内容和方向，以适应社会日益增长的经常变化的卫生需求。从本次调查结果可以看出，84.7%的患者为60岁以上的老年人群，而老年人群又是健康保健中的脆弱人群，最需要公平和可及性强的卫生服务。所以我国应大力发展符合我国国情的社区服务。目前，社区发展家庭病床是提供给脑卒中患者及老年人群最方便可及的卫生服务〔2〕。75%的脑卒中患者有不同程度的残疾，所以将家庭病床设立在患者的家中，集家庭医疗、家庭护理、家庭保健、生活料理、功能康复、健康教育为一体，在很大程度上既方便患者就诊，缓解住院难的局面；同时又降低医疗费用，减轻经济负担〔3〕。但是，我国目前家庭病床利用率很低〔4〕，一方面由于医院开设的家庭病床不够；另一方面由于治疗效果不佳，未得到患者的信任；而且还受医疗费用报销机制的限制。因此，今后我们应加强基层卫生服务设施的完善，培养技术上过硬的全科医生，改革医疗制度，以便为更多的患者提供公平、合理、有效的卫生服务。
, 百拇医药
参考文献
1 天津市卫生局四病办公室.天津市四病预防与控制情况介绍.中国慢性病预防与控制,1992,1(1)∶36
2 鲍勇,龚幼龙.家庭病床-老年社区卫生服务持续发展的重要举措.中国卫生事业管理,1998,5(5)∶254
3 高丽敏,刘士良.人口老龄化的影响及对策.中国卫生经济,1992,11(12)∶40
4 刘志梅,等.北京安贞小区脑血管病患者卫生服务利用分析.中国慢性病预防与控制,1994,2(2)∶55
(收稿：1999-01-29), http://www.100md.com
单位：天津市食品卫生监督检验所(300011)
关键词：
中国慢性病预防与控制990315
天津市脑卒中发病、死亡均居国内较高水平，从1990～1996年天津市“四病”报病系统的脑卒中的发病、死亡数据可见，城市大大高于农村，男性高于女性，发病率呈明显上升趋势，尤以城市人群的情况更为突出；由于城市医疗条件的改善，城市中的死亡率在上升到一定水平后逐渐下降，预示今后城市中脑卒中现患病人越来越多。而且，随着我市居民平均期望寿命的增长、人口老龄化进程的不断加快，预计今后一段时间内，我市的脑卒中患者还会继续增加〔1〕。因此，如此庞大的脑卒中患者的卫生服务利用问题是我市卫生工作的一项严峻任务。本文旨在通过对天津市城区脑卒中患者卫生服务利用现状及其影响因素加以分析，从整体上了解脑卒中患者的卫生服务利用状况，并发现其中存在的问题，为我市合理分配使用卫生资源，提高卫生服务利用率提供依据，以便更好地为患者提供方便、可及、有效的卫生服务，以提高患者的生命质量。
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1 对象与方法
1.1 调查对象 本调查采用单纯随机抽样方法从市内6区每区各选取2个调查点，共12个调查点。各调查点根据“1992～1996年脑卒中患者登记册”中诊断依据具有临床症状和进行CT检查的确诊脑卒中患者，作为备选对象。再采用系统抽样方法在每个调查点抽取30例为调查对象，性别要求基本男女各半，共360例。应答率为98.6%，有效问卷335份。
1.2 调查内容 人口学资料、医疗费用负担方式、患病情况、恢复期状况、卫生服务利用情况，并进行活动能力评价。
1.3 调查方法 采用历史回顾法进行入户调查，问题可由家属、病人共同回答。
1.4 资料的整理与分析 采用Foxbase软件录入数据，采用Spss 6.0统计软件包进行分析处理。
1.5 统计分析 率的检验采用卡方检验、均数检验采用t检验或单向分类方差分析法；多因素分析采用多元逐步回归分析和Logistic回归分析。
, 百拇医药
1.6 质量控制 调查员由卫生院保健医生但任，调查前，对调查员进行统一培训。对问卷进行检查、核实，全部合格后方能输入计算机，录入后进行人机核对和区间逻辑检错。
2 结果与分析
2.1 脑卒中患者人口学特征 调查对象平均年龄为66.8岁，60岁以上的老年患者占84.7%，有48.7%的患者年龄介于60～70岁之间。男女性别比为1.13∶1。本患病人群女性患者无配偶者比例高于男性(P<0.001)；男性文化程度普遍高于女性(P<0.001)；女性中无工作者多于男性(P<0.001)；男性患者多数享受公费劳保医疗，而女性半劳保、自费较多(P<0.001)，以上差异男女均有显著性。经济收入男女之间无显著差异(P>0.05)。
2.2 脑卒中患者患病情况及恢复期状况(见表1) 在调查的335位患者中，梗塞型患者和出血型患者的比例为5.58∶1，疾病分型男女间无显著性差异。自发病至调查之日(1998年7月)止，平均患病年限为3.75年，平均发病年龄为63.55岁。64.5%的患者在恢复期存在至少一种后遗症，以肢体障碍和语言障碍为主。有42.4%的患者平时需专人陪伴，其中，女性有50.3%，男性有35.4%，女性明显高于男性(P<0.01)。60.9%的患者有不同程度的活动能力下降，其中19.4%患者没有别人帮助无法行走和照料自己，甚至长期卧床不起。
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表1 脑卒中患者患病情况及恢复期状况 患病情况及恢复期状况
男
(n=178)
女
(n=157)
合计
(n=335)
统计量
P值
发病年龄(岁)
62.90
64.18
, 百拇医药
63.55
t=-1.33
>0.05
至1998年7月止患病年限(年)
3.90
3.59
3.75
t=1.75
>0.05
首发病型 梗塞型∶出血型
7.09∶1
4.41∶1
, 百拇医药
5.58∶1
χ2=2.41
>0.05
后遗症发生率(%)
62.9
66.2
64.5
χ2=0.40
>0.05
平时需专人陪伴率(%)
35.4
50.3
, 百拇医药
42.4
χ2=7.61
<0.05
活动能力分级
无明显症状(%)
43.3
34.4
39.1
轻度能力下降(%)
23.0
28.1
25.3
, 百拇医药
中度能力下降(%)
18.6
14.0
16.4
χ2=7.18
>0.05
重度能力下降(%)
8.4
10.8
9.6
严重能力下降(%)
6.7
, 百拇医药
12.7
9.6
2.3 脑卒中患者卫生服务利用基本情况(见表2) 可见，70%以上的患者都接受过住院治疗和门诊治疗，也有约40%的患者平时自己购买药品和采用针炙、按摩、理疗等辅助治疗手段治疗脑卒中。26.9%的患者因复发而再次住院。本次调查结果显示，患者平均住院次数为1.12次，住院利用者平均住院天数是40天，男性明显高于女性，具有显著性。患者1997年因治疗脑卒中而去医院看门诊4.92次。表2 脑卒中患者各种卫生服务利用的基本情况 卫生服务利用指标
男
(n=178)
女
(n=157)
合计
, 百拇医药
(n=335)
统计量
P值
住院治疗率(%)
80.9
73.2
77.3
χ2=2.783
>0.05
1997年一年内门诊利用率(%)
73.6
70.7
, http://www.100md.com
72.2
χ2=0.349
>0.05
1997年一年内自购药率(%)
39.3
47.8
43.3
χ2=2.423
>0.05
1997年一年内辅助治疗率(%)
39.3
39.5
, 百拇医药
39.4
χ2=0.009
>0.05
复发住院率(%)
29.2
24.2
26.9
χ2=1.067
>0.05
平均住院次数(次)
1.26
0.96
, http://www.100md.com
1.12
t=2.920
<0.05
住院利用者平均住院天数/次(天)
46.13
34.13
40.79
t=3.561
<0.05
1997年一年内年门诊次数(次)
5.14
4.67
, 百拇医药
4.92
t=0.393
>0.05
2.4 脑卒中患者卫生服务利用及其影响因素分析 以表3所列变量作为基本变量，进行单因素和多因素分析，结果见表4。可见，脑卒中患者卫生服务利用受多种因素的影响，其中医疗费用负担方式、有无后遗症及活动能力分级、以及患者的婚姻状况和职业对卫生服务利用的影响较大。干部及事业单位人员与享受公费劳保医疗的患者住院利用及1997年门诊利用较多，而较少自购药品。留有后遗症及活动能力下降越严重的患者对住院治疗和一些辅助治疗的利用越多。无工作者及无配偶患者对卫生服务利用的能力相对较弱。表3 单因素、多因素分析基本变量编码 基本变量
变 量 编 码
性别
1=女 0=男
, 百拇医药
婚姻状况
1=有配偶 0=无配偶
文化程度
1=初级 2=中级 3=高级
发病时职业：
工人
1=工人 0=其他
无工作
1=无工作 0=其它
干部及事业单位
1=干部及事业单位 0=其它
商业服务业人员
, http://www.100md.com
1=商业服务业人员 0=其它
离退休人员
1=离退休 0=其它
有无后遗症
1=有后遗症 0=无后遗症
活动能力分级
0=无 1=轻度下降 2=中度下降 3=重度下降 4=严重下降
医疗费用负担方式
1=公费劳保 0=自费半费
月人均收入
1≤300元 2=300元～ 3=500元～
, 百拇医药
患病年限
未编码
年 龄
未编码
表4 脑卒中患者卫生服务利用影响因素分析结果 分析变量
影响因素(影响方向)
是否住院
医疗费用负担(+)有无后遗症(+)
住院次数
婚姻状况(+)无工作者(-)有无后遗症(+)活动能力分级(+)
住院天数/次
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干部及事业单位(+)无工作者(-)有无后遗症(+)
是否利用门诊
婚姻状况(+)
门诊次数/年
医疗费用负担方式(+)
是否自购药
医疗费用负担方式(-)
是否采用辅助治疗
无工作者(-)活动能力分级(+)
注：“+”表示正向影响，“-”表示负向影响，基本变量编码见表3
3 讨论
, 百拇医药
3.1 不同特征的患者卫生服务利用存在差异 本研究结果显示，半费及自费患者卫生服务利用不足，而享受公费、劳保的患者对住院和门诊卫生服务利用过度，提示今后应加以控制。无工作者及无配偶患者卫生服务利用能力相对较弱。可能与无配偶和无工作者多为高龄女性患者有关，一方面由于患者行动不便，无人帮助，以及受经济条件和医疗保健制度的制约，无力偿付医疗费用，而客观上无法就诊；另一方面，由于受文化程度影响，自我保健意识差，主观上不去就诊。调查结果还显示女性患者的疾病严重程度比男性患者更严重。因此，今后我们应更多地关注这些无配偶、无工作的女性患者，保证他们能得到基本的卫生服务，提高其生命质量。
3.2 加强脑卒中患者预防复发知识的宣传，减少复发、改善预后 脑卒中患者高复发率、高致残率是一个不可忽视的问题。本研究发现，天津市城区脑卒中患者复发住院率达26.9%，后遗症发生率达60%以上。所以在群体脑卒中防治中，除积极开展原发预防外，加强三级预防是非常重要的。因此今后应积极治疗现患病人，进行预防复发知识的宣传，教育患者定期检查治疗，积极开展社区康复工作。
, 百拇医药
3.3 开展社区卫生服务，发展家庭病床 随着医学模式的转变，疾病谱的变化及人口老龄化进程的加快，卫生服务模式必须顺应客观变化而及时调整。因此应注意卫生服务供需信息，主动调整服务内容和方向，以适应社会日益增长的经常变化的卫生需求。从本次调查结果可以看出，84.7%的患者为60岁以上的老年人群，而老年人群又是健康保健中的脆弱人群，最需要公平和可及性强的卫生服务。所以我国应大力发展符合我国国情的社区服务。目前，社区发展家庭病床是提供给脑卒中患者及老年人群最方便可及的卫生服务〔2〕。75%的脑卒中患者有不同程度的残疾，所以将家庭病床设立在患者的家中，集家庭医疗、家庭护理、家庭保健、生活料理、功能康复、健康教育为一体，在很大程度上既方便患者就诊，缓解住院难的局面；同时又降低医疗费用，减轻经济负担〔3〕。但是，我国目前家庭病床利用率很低〔4〕，一方面由于医院开设的家庭病床不够；另一方面由于治疗效果不佳，未得到患者的信任；而且还受医疗费用报销机制的限制。因此，今后我们应加强基层卫生服务设施的完善，培养技术上过硬的全科医生，改革医疗制度，以便为更多的患者提供公平、合理、有效的卫生服务。
, 百拇医药
参考文献
1 天津市卫生局四病办公室.天津市四病预防与控制情况介绍.中国慢性病预防与控制,1992,1(1)∶36
2 鲍勇,龚幼龙.家庭病床-老年社区卫生服务持续发展的重要举措.中国卫生事业管理,1998,5(5)∶254
3 高丽敏,刘士良.人口老龄化的影响及对策.中国卫生经济,1992,11(12)∶40
4 刘志梅,等.北京安贞小区脑血管病患者卫生服务利用分析.中国慢性病预防与控制,1994,2(2)∶55
(收稿：1999-01-29), http://www.100md.com