透析低血压的相关因素
作者：蔡广研 陈香美 廖洪军 黄晓云
单位：解放军总医院肾科，北京 100853
关键词：血液透析；低血压；超滤量；透析充分性
军医进修学院学报科学990315 摘要 目的：探讨与透析低血压密切相关的临床因素。方法：总结了 1995 年 4 月至 1997 年 5 月我院维持性血液透析 114 例患者共 6 431 次透析中不同年龄、性别组透析低血压的发生率，分析了不同年龄与性别组超滤量与透析低血压发生率的关系；多因素逐步回归分析了透析低血压发生率与年龄、性别、血红蛋白、血浆白蛋白、KT/V、TACurea及透析膜的关系。结果：本组资料透析低血压发生率为 7.03%，其中青年组 8.19%、中年组 6.35%、老年组 5.61%，男性 5.48%、女性 11.61%。透析低血压的发生率随着超滤量的增加而增加，两者存在明显的正相关。在相同超滤条件下，老年及女性易于发生低血压。老年、女性、及透析不充分是导致透析低血压的独立危险因素。结论：限制透析间期液体摄入量及提高透析充分性有助于减少透析低血压的发生。
, 百拇医药
中国图书资料分类法分类号 R 459.5
Study on the clinical factors related to hemodialytic hypotension in patients with maintaining hemodialysis
Cai Guangyan, Chen Xiangmei, Liao Hongjun, Huang Xianyun (Department of Nephrology, General Hospital of PLA, Beijing 100853)
Abstract Objective:To study the clinical factors related to hemodialytic hypotension in patients with maintaining hemodialysis. Methods:The association of ultrafiltration with the incidence of hypotension during hemodialysis were investigated in 114 uremic patients and total 6431 dialysis treatments. The effects of age, sex, plasma albumin hemoglobin, KT/V, TACurea and different dialysis membranes were also investigated. Results:The incidence of hemodialysis hypotension in our data was 7.03%. More ultrafiltration increased the intradialytic hypotensive risk, with a significant positive correlation. Multiple factors analysis showed that patients, who were old, female and dialyzed inadequately, were more prone to suffer from hypotensive episodes. Conclusion:To prevent hypotension during dialysis, patients should be counseled to limit their interdialysis weight gain and dialyzed adequately.
, 百拇医药
Key Words hemodialysis; hypotension; ultrafiltration; dialysis adequacy
透析低血压是维持性血液透析最常见的并发症之一，国外报道其发生率为 10%～30%〔1〕，作者分析了我院维持性血液透析患者的透析低血压发生情况及相关影响因素。
1 对象和方法
1.1 对象 观察 1995 年 4 月至 1997 年 5 月我院行维持性血液透析患者 114 例共 6 431 次透析，其中男 78 例，女 36 例，年龄 18 岁至 76 岁(分组：年龄小于 40 岁为青年、 40 至 60 岁为中年、大于 60 岁为老年)。原发病为慢性肾小球肾炎 63 例、间质性肾炎 5 例、高血压肾病 8 例、多囊肾 5 例、狼疮性肾炎 3 例、糖尿病肾病 3 例、原因不明 27 例。透析时间 6 周至 108 周。有明确病因直接导致低血压者除外，如透前或透中服用降压药物、出血、腹泻及致热源反应等。另外，对 1996 年 12 月至 1997 年 5 月的 1 485 次血液透析，以每月为单位，于每月中旬采血测定血红蛋白、血浆白蛋白、透析前后的尿素氮，计算透析充分性指标KT/V与TACurea，前瞻性分析其与透析低血压发生率的关系。
, 百拇医药
1.2 透析条件 所有患者均采用碳酸盐透析液，每周透析时间 10～12 h，每周透析 2～3 次，血流量 200～250 ml/min，电导 135～140 ms/cm，透析液温度 36.5～37.2 ℃，透析器为醋酸纤维素膜或PMMA膜。
1.3 透析低血压的诊断标准 与透析前血压相比，平均动脉压下降 4.0 kPa (30 mmHg) 或收缩压小于 12.0 kPa (90 mmHg)〔4〕。
1.4 透析充分性的计算与判定〔2〕
1.4.1 KT/V计算公式 -ln(R-0.03-0.75×UF/W)其中R为每次透析后与透析前尿素氮比值，UF/W为每次透析超滤量与透析后的体重之比。KT/V大于 1.2 为透析充分，否则为透析不充分。
1.4.2 TACurea计算公式
T为每次的透析时数；θ为透析间期时数；CO1、Ct及CO2 分别为第一次透前、透后及二次透前的血尿素氮值。TACurea小于 0.5 g/L 为透析充分，否则为透析不充分。
, 百拇医药
1.5 相对超滤量 每次透析的实际超滤量与透前体重之比。
1.6 统计学方法 应用SAS统计软件，单因素分析用卡方检验，多因素采用逐步logistic回归。
2 结 果
2.1 透析低血压的发生率 为 7.03%。其中青年组 8.19%、中年组 6.35%、老年组 5.61%，老年组与青年组相比P<0.01；男性 5.48%、女性 11.61%，女性与男性相比P<0.01(表 1)。
表1 不同年龄及性别组透析低血压发生率 分 组
人 数
平均透析时间(周)
相对超滤量(%)
, http://www.100md.com
透析次数
低血压发生率(%)
男
性
青年组
28
24.32±14.76
5.65±1.38
1548
6.33
中年组
34
19.84±15.76
, http://www.100md.com
5.10±1.29
1456
6.39
老年组
16
29.00±15.08
4.58±0.96*
1799
4.00*
女
性
青年组
, 百拇医药
11
26.28±14.92
6.33±1.55
493
14.61
中年组
17
20.36±12.64
5.26±1.43
562
13.17△
老年组
, 百拇医药
8
28.08±19.28
4.77±1.09*
573
7.50*△
* 与同性别青年组相比P<0.01，△ 与同年龄组男性相比P<0.01
2.2 不同年龄、性别组的体重 (kg) 青年组为 57.10±10.54，中年组为 60.85±9.26，老年组为 59.10±11.66，各组间无统计学差异(P>0.05)。男性组为 62.47±9.12，女性组为 53.06±9.80，两组间有统计学差异(P<0.01)。
2.3 相对超滤量与透析低血压发生率 表 2 显示，当超滤量为 5%～6% 与 6%～7% 时，老年组及中年组发生率与青年组相比有显著性差异(P<0.01)。当大于 8% 时，老年组的发生率高达 86% (19/22)，明显高于青年组与中年组(P<0.001)。表 3 示，当超滤量小于 6% 时，女性组与男性组发生率相比有显著差异(P<0.05)。不同年龄及性别组超滤量与透析低血压发生率存在明显正相关(老年组经过对数变换)，其中青年组r=0.894、P＝0.041，中年组r=0.965、P＝0.008，老年组r=0.939、P＝0.017；男性组r=0.908、P＝0.033，女性组r=0.897、P＝0.039。
, 百拇医药
表2 不同年龄组相对超滤量与透析低血压发生率的关系(括号内为透析次数) 分 组
人 数
相 对 超 滤 量
<5%
5%～6%
6%～7%
7%～8%
>8%
青年组
39
2.5(529)
1.5(413)
, http://www.100md.com
5.0(360)
11.7(369)
25.9(352)
中年组
51
1.8(911)
5.3(358)*
10.4(316)*
11.2(129)
20.6(180)
老年组
24
, http://www.100md.com
3.3(1553)
5.9(375)*
10.9(265)*
13.1(145)
86.4(22)**
与青年组相比 * P<0.01 与青年组及中年组相比 ** P<0.001表3 不同性别组相对超滤量与透析低血压发生率的关系(括号内为透析次数) 分 组
人 数
相 对 超 滤 量
<5%
5%～6%
, 百拇医药
6%～7%
7%～8%
>8%
男性组
78
2.3(2172)
3.4(872)
7.7(679)
10.2(502)
24.6(305)
女性组
36
3.8(821)*
, 百拇医药
5.5(273)*
9.9(262)
12.0(191)
28.9(249)
与男性组相比 * P<0.05 ** P<0.01
2.4 年龄、性别、血红蛋白、血浆白蛋白、KT/V、TACurea、透析膜与透析低血压发生率的单因素分析与多因素逐步回归分析 见表 4。单因素分析发现，老年、女性、低蛋白血症与透析不充分者易于发生透析低血压，不同种类透析膜与透析低血压的关系不大；多因素逐步回归分析发现，年龄、性别、透析充分性对透析低血压有显著性影响，而贫血与低蛋白血症不是导致透析低血压的独立危险因素。
表4 年龄、性别、血红蛋白、血浆白蛋白、KT/V、TACurea、透析膜与透析低血压发生率的单因素分析及多因素逐步回归分析 危险因素指标
, 百拇医药
分 级
相关系数
标准误
相对危险度
(OR)
P
单因素分析
P
年龄
<40(1) 40～60(2) >60(3)
0.6573
0.3169
1.9296
, 百拇医药
0.0380
0.008
性别
男性(1) 女性(2)
1.0779
0.4420
2.9385
0.0147
0.014
KTV
≥1.2(1) <1.2(2)
1.2856
, http://www.100md.com
0.4173
3.6168
0.0021
0.006
TACurea
≤0.5g/L(1) >0.5g/L(2)
0.8522
0.3984
2.2448
0.0324
0.068
血浆白蛋白
, http://www.100md.com
≥40g/L(1) <40g/L(2)
-
-
-
-
0.015
血红蛋白
≥100g/L(1) <100g/L(2)
-
-
-
-
0.914
, 百拇医药
透析膜
醋酸纤维膜(1) PMMA(2)
-
-
-
-
0.902
3 讨 论
透析低血压的发生机制比较复杂，近来，国外学者曾分别从自主神经功能病变、左室肥厚与舒张功能障碍、血管顺应性下降与血管活性物质异常等多方面进行探讨〔3〕。临床上发现，透析低血压的发生是多因素作用的结果。本组资料透析低血压的发生率为 7.03%，明显低于文献报道〔1〕，可能与我们使用了容量超滤与碳酸盐透析等因素有关。
, 百拇医药
Takenaka〔6〕发现超滤量与血浆再充盈率、血浆再充盈率与透析前后平均动脉压的变化之间存在较好的相关性。在维持性血液透析的患者中，透析间期体重增加过多者屡见不鲜，约 52.7% 超过了体重的 5%，故单次超滤量过大可能导致透析低血压。本组资料显示，透析低血压的发生率均随超滤量的增加而增加，两者存在明显正相关。
单因素分析发现，老年、女性、低蛋白血症与透析不充分者易于发生透析低血压，不同种类透析膜与透析低血压的关系不大，与文献报道一致〔1〕；多因素逐步回归分析发现，仅年龄、性别、透析充分性与透析低血压关系密切，而贫血与低蛋白血症不是导致透析低血压的独立危险因素，这一点与文献报道不符〔5〕。透析低血压影响溶质与液体的清除，导致透析的充分性下降；而长期透析不充分，患者易出现各种合并症，心血管系统功能与营养状态差，维持血压的能力下降，导致低血压的发生率增高。
本文的结果显示，如果单次超滤量不足体重的 5%，不同年龄、性别组透析低血压的发生率均不足 4%。限制透析间期液体的摄入及提高透析的充分性不仅有助于减少低血压的发生，对提高维持性血液透析患者的远期存活率亦具有重要意义。
, 百拇医药
参考文献
1 Bregman H. Daugirdas JT. Complications During Hemodialysis. In: Daugirdas JT, Ing TS. Handbook of Dialysis. Boston： Little Brown and Company, 1994.149—168
2 刘 平，杨石红.慢性血液透析治疗方案与透析的充分性.见：王海燕主编.肾脏病学.第二版，北京：人民卫生出版社，1996：1481～1487
3 Raine AE. The susceptible patient. Nephrol-Dial-Transplant, 1996， 11 (Suppl 2):6
4 沈清瑞.维持性血液透析血压的控制.见：叶任高，沈清瑞主编.肾脏病诊断与治疗学.北京：人民卫生出版社，1994.629
5 Daugirdas JT. Dialysis hypotension: A hemodynamic analysis. Kidney Int, 1991，39:233
6 Takenaka T, Tsudhiya Y, Suzuki H. High-performance hemodiafiltration and blood pressure stability, Nephron, 1997，75:30
(1999—01—19收稿，1999—02—02修回), http://www.100md.com
单位：解放军总医院肾科，北京 100853
关键词：血液透析；低血压；超滤量；透析充分性
军医进修学院学报科学990315 摘要 目的：探讨与透析低血压密切相关的临床因素。方法：总结了 1995 年 4 月至 1997 年 5 月我院维持性血液透析 114 例患者共 6 431 次透析中不同年龄、性别组透析低血压的发生率，分析了不同年龄与性别组超滤量与透析低血压发生率的关系；多因素逐步回归分析了透析低血压发生率与年龄、性别、血红蛋白、血浆白蛋白、KT/V、TACurea及透析膜的关系。结果：本组资料透析低血压发生率为 7.03%，其中青年组 8.19%、中年组 6.35%、老年组 5.61%，男性 5.48%、女性 11.61%。透析低血压的发生率随着超滤量的增加而增加，两者存在明显的正相关。在相同超滤条件下，老年及女性易于发生低血压。老年、女性、及透析不充分是导致透析低血压的独立危险因素。结论：限制透析间期液体摄入量及提高透析充分性有助于减少透析低血压的发生。
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中国图书资料分类法分类号 R 459.5
Study on the clinical factors related to hemodialytic hypotension in patients with maintaining hemodialysis
Cai Guangyan, Chen Xiangmei, Liao Hongjun, Huang Xianyun (Department of Nephrology, General Hospital of PLA, Beijing 100853)
Abstract Objective:To study the clinical factors related to hemodialytic hypotension in patients with maintaining hemodialysis. Methods:The association of ultrafiltration with the incidence of hypotension during hemodialysis were investigated in 114 uremic patients and total 6431 dialysis treatments. The effects of age, sex, plasma albumin hemoglobin, KT/V, TACurea and different dialysis membranes were also investigated. Results:The incidence of hemodialysis hypotension in our data was 7.03%. More ultrafiltration increased the intradialytic hypotensive risk, with a significant positive correlation. Multiple factors analysis showed that patients, who were old, female and dialyzed inadequately, were more prone to suffer from hypotensive episodes. Conclusion:To prevent hypotension during dialysis, patients should be counseled to limit their interdialysis weight gain and dialyzed adequately.
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Key Words hemodialysis; hypotension; ultrafiltration; dialysis adequacy
透析低血压是维持性血液透析最常见的并发症之一，国外报道其发生率为 10%～30%〔1〕，作者分析了我院维持性血液透析患者的透析低血压发生情况及相关影响因素。
1 对象和方法
1.1 对象 观察 1995 年 4 月至 1997 年 5 月我院行维持性血液透析患者 114 例共 6 431 次透析，其中男 78 例，女 36 例，年龄 18 岁至 76 岁(分组：年龄小于 40 岁为青年、 40 至 60 岁为中年、大于 60 岁为老年)。原发病为慢性肾小球肾炎 63 例、间质性肾炎 5 例、高血压肾病 8 例、多囊肾 5 例、狼疮性肾炎 3 例、糖尿病肾病 3 例、原因不明 27 例。透析时间 6 周至 108 周。有明确病因直接导致低血压者除外，如透前或透中服用降压药物、出血、腹泻及致热源反应等。另外，对 1996 年 12 月至 1997 年 5 月的 1 485 次血液透析，以每月为单位，于每月中旬采血测定血红蛋白、血浆白蛋白、透析前后的尿素氮，计算透析充分性指标KT/V与TACurea，前瞻性分析其与透析低血压发生率的关系。
, 百拇医药
1.2 透析条件 所有患者均采用碳酸盐透析液，每周透析时间 10～12 h，每周透析 2～3 次，血流量 200～250 ml/min，电导 135～140 ms/cm，透析液温度 36.5～37.2 ℃，透析器为醋酸纤维素膜或PMMA膜。
1.3 透析低血压的诊断标准 与透析前血压相比，平均动脉压下降 4.0 kPa (30 mmHg) 或收缩压小于 12.0 kPa (90 mmHg)〔4〕。
1.4 透析充分性的计算与判定〔2〕
1.4.1 KT/V计算公式 -ln(R-0.03-0.75×UF/W)其中R为每次透析后与透析前尿素氮比值，UF/W为每次透析超滤量与透析后的体重之比。KT/V大于 1.2 为透析充分，否则为透析不充分。
1.4.2 TACurea计算公式
T为每次的透析时数；θ为透析间期时数；CO1、Ct及CO2 分别为第一次透前、透后及二次透前的血尿素氮值。TACurea小于 0.5 g/L 为透析充分，否则为透析不充分。, 百拇医药
1.5 相对超滤量 每次透析的实际超滤量与透前体重之比。
1.6 统计学方法 应用SAS统计软件，单因素分析用卡方检验，多因素采用逐步logistic回归。
2 结 果
2.1 透析低血压的发生率 为 7.03%。其中青年组 8.19%、中年组 6.35%、老年组 5.61%，老年组与青年组相比P<0.01；男性 5.48%、女性 11.61%，女性与男性相比P<0.01(表 1)。
表1 不同年龄及性别组透析低血压发生率 分 组
人 数
平均透析时间(周)
相对超滤量(%)
, http://www.100md.com
透析次数
低血压发生率(%)
男
性
青年组
28
24.32±14.76
5.65±1.38
1548
6.33
中年组
34
19.84±15.76
, http://www.100md.com
5.10±1.29
1456
6.39
老年组
16
29.00±15.08
4.58±0.96*
1799
4.00*
女
性
青年组
, 百拇医药
11
26.28±14.92
6.33±1.55
493
14.61
中年组
17
20.36±12.64
5.26±1.43
562
13.17△
老年组
, 百拇医药
8
28.08±19.28
4.77±1.09*
573
7.50*△
* 与同性别青年组相比P<0.01，△ 与同年龄组男性相比P<0.01
2.2 不同年龄、性别组的体重 (kg) 青年组为 57.10±10.54，中年组为 60.85±9.26，老年组为 59.10±11.66，各组间无统计学差异(P>0.05)。男性组为 62.47±9.12，女性组为 53.06±9.80，两组间有统计学差异(P<0.01)。
2.3 相对超滤量与透析低血压发生率 表 2 显示，当超滤量为 5%～6% 与 6%～7% 时，老年组及中年组发生率与青年组相比有显著性差异(P<0.01)。当大于 8% 时，老年组的发生率高达 86% (19/22)，明显高于青年组与中年组(P<0.001)。表 3 示，当超滤量小于 6% 时，女性组与男性组发生率相比有显著差异(P<0.05)。不同年龄及性别组超滤量与透析低血压发生率存在明显正相关(老年组经过对数变换)，其中青年组r=0.894、P＝0.041，中年组r=0.965、P＝0.008，老年组r=0.939、P＝0.017；男性组r=0.908、P＝0.033，女性组r=0.897、P＝0.039。
, 百拇医药
表2 不同年龄组相对超滤量与透析低血压发生率的关系(括号内为透析次数) 分 组
人 数
相 对 超 滤 量
<5%
5%～6%
6%～7%
7%～8%
>8%
青年组
39
2.5(529)
1.5(413)
, http://www.100md.com
5.0(360)
11.7(369)
25.9(352)
中年组
51
1.8(911)
5.3(358)*
10.4(316)*
11.2(129)
20.6(180)
老年组
24
, http://www.100md.com
3.3(1553)
5.9(375)*
10.9(265)*
13.1(145)
86.4(22)**
与青年组相比 * P<0.01 与青年组及中年组相比 ** P<0.001表3 不同性别组相对超滤量与透析低血压发生率的关系(括号内为透析次数) 分 组
人 数
相 对 超 滤 量
<5%
5%～6%
, 百拇医药
6%～7%
7%～8%
>8%
男性组
78
2.3(2172)
3.4(872)
7.7(679)
10.2(502)
24.6(305)
女性组
36
3.8(821)*
, 百拇医药
5.5(273)*
9.9(262)
12.0(191)
28.9(249)
与男性组相比 * P<0.05 ** P<0.01
2.4 年龄、性别、血红蛋白、血浆白蛋白、KT/V、TACurea、透析膜与透析低血压发生率的单因素分析与多因素逐步回归分析 见表 4。单因素分析发现，老年、女性、低蛋白血症与透析不充分者易于发生透析低血压，不同种类透析膜与透析低血压的关系不大；多因素逐步回归分析发现，年龄、性别、透析充分性对透析低血压有显著性影响，而贫血与低蛋白血症不是导致透析低血压的独立危险因素。
表4 年龄、性别、血红蛋白、血浆白蛋白、KT/V、TACurea、透析膜与透析低血压发生率的单因素分析及多因素逐步回归分析 危险因素指标
, 百拇医药
分 级
相关系数
标准误
相对危险度
(OR)
P
单因素分析
P
年龄
<40(1) 40～60(2) >60(3)
0.6573
0.3169
1.9296
, 百拇医药
0.0380
0.008
性别
男性(1) 女性(2)
1.0779
0.4420
2.9385
0.0147
0.014
KTV
≥1.2(1) <1.2(2)
1.2856
, http://www.100md.com
0.4173
3.6168
0.0021
0.006
TACurea
≤0.5g/L(1) >0.5g/L(2)
0.8522
0.3984
2.2448
0.0324
0.068
血浆白蛋白
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≥40g/L(1) <40g/L(2)
-
-
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0.015
血红蛋白
≥100g/L(1) <100g/L(2)
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0.914
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透析膜
醋酸纤维膜(1) PMMA(2)
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0.902
3 讨 论
透析低血压的发生机制比较复杂，近来，国外学者曾分别从自主神经功能病变、左室肥厚与舒张功能障碍、血管顺应性下降与血管活性物质异常等多方面进行探讨〔3〕。临床上发现，透析低血压的发生是多因素作用的结果。本组资料透析低血压的发生率为 7.03%，明显低于文献报道〔1〕，可能与我们使用了容量超滤与碳酸盐透析等因素有关。
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Takenaka〔6〕发现超滤量与血浆再充盈率、血浆再充盈率与透析前后平均动脉压的变化之间存在较好的相关性。在维持性血液透析的患者中，透析间期体重增加过多者屡见不鲜，约 52.7% 超过了体重的 5%，故单次超滤量过大可能导致透析低血压。本组资料显示，透析低血压的发生率均随超滤量的增加而增加，两者存在明显正相关。
单因素分析发现，老年、女性、低蛋白血症与透析不充分者易于发生透析低血压，不同种类透析膜与透析低血压的关系不大，与文献报道一致〔1〕；多因素逐步回归分析发现，仅年龄、性别、透析充分性与透析低血压关系密切，而贫血与低蛋白血症不是导致透析低血压的独立危险因素，这一点与文献报道不符〔5〕。透析低血压影响溶质与液体的清除，导致透析的充分性下降；而长期透析不充分，患者易出现各种合并症，心血管系统功能与营养状态差，维持血压的能力下降，导致低血压的发生率增高。
本文的结果显示，如果单次超滤量不足体重的 5%，不同年龄、性别组透析低血压的发生率均不足 4%。限制透析间期液体的摄入及提高透析的充分性不仅有助于减少低血压的发生，对提高维持性血液透析患者的远期存活率亦具有重要意义。
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参考文献
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5 Daugirdas JT. Dialysis hypotension: A hemodynamic analysis. Kidney Int, 1991，39:233
6 Takenaka T, Tsudhiya Y, Suzuki H. High-performance hemodiafiltration and blood pressure stability, Nephron, 1997，75:30
(1999—01—19收稿，1999—02—02修回), http://www.100md.com