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编号:10241593
CO2激光在耳鼻咽喉科的应用
http://www.100md.com 《华西医学》 1999年第3期
     作者:刘庆余 林代诚

    单位:华西医科大学附属第四医院(成都 610041)

    关键词:

    华西医学990389 [中图分类号]R762;R454.2 [文献标识码]D

    激光(Laser)是本世纪60年代发现的新光源,并在美国率先应用于医学。首次在耳鼻咽喉科应用是在1967年,Goldman将激光通过石英棒和光学纤维装置作了乳突凿开术以及中耳及喉部手术。1968年Strong MS首先将CO2激光用于治疗耳、鼻喉科疾病。70年代以来,激光低能量照射、激光凝固、激光汽化或切除等方法,也逐步地广泛应用于耳鼻喉科。与此同时各种激光医用治疗机也应运而生。目前应用于耳鼻咽喉科主要有CO2、He-Ne、Nd:YAG、Ar离子等激光治疗机,其中以CO2激光医疗机临床应用较为广泛。本文综述CO2激光在耳鼻咽喉科的应用,以供同行参考。
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    1 耳科

    1.1 耳廓皮下囊肿

    对小于0.5cm的囊肿,常规消毒,局麻,采用CO2激光直接烧灼汽化,功率3~5W。

    大于0.5cm的囊肿,常规消毒,局麻,用CO2激光刀(波长10.6μm,聚焦光斑直径0.3cm,输出功率30W)在囊肿最低位作切口,消除囊内分泌物(切口应与囊肿直径等长,以便于引流,不易封闭导致复发)。牵开切口,用CO2激光破坏囊腔内膜至组织呈黑色炭化为度。术毕囊内填塞油纱条压迫止血。

    术后24小时拔除油纱条,改用盐水纱条引流,每天换药一次,一周后不再引流,让其自行愈合。适当配合服用抗生素以抗感染。术后嘱患者睡觉时取向手术侧卧位以便伤口充分引流。

    有条件可配合He-Ne激光照射伤口,功率8~25mW,术后一天开始,每日1次,每次15~20分钟,连续1周。
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    1.2 耳廓假性囊肿

    又称耳廓浆液性骨膜炎,是耳廓骨膜无菌性炎症反应。激光治疗法:(1)同耳廓皮下囊肿。但在清除囊内分泌物后,只用2.5%碘酒烧灼以达到破坏囊壁内膜。(2)用CO2激光输出功率为30W,在囊肿上、下方各打一洞,每天用8mW He-Ne激光局部照射15分钟,3~8天可痊愈。

    CO2激光能量高,打洞迅速,无痛苦;He-Ne激光有破坏囊壁、减少渗出,促进粘连的作用,能改善局部血液循环,加速愈合过程。

    1.3 外耳道色素痣

    此种痣长大常堵塞外耳道口,引起患者听力下降。

    治疗:常规消毒,局麻。采用30W连续可调CO2激光行凝固、炭化、汽化,一次可愈,无疤痕无畸形。
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    1.4 外耳道皮脂腺囊肿

    患者取坐位,常规消毒,局麻。CO2激光波长10.6μm,光斑直径0.2mm,功率0~35W可调。用爱利氏钳提起肿物囊壁暴露部分,以激光刀将两侧皮肤与囊冲逐层分离,取出完整的乳白色球形囊肿物。若有粘连,可用低功率的激光束汽化残余囊壁。术毕涂红霉素软膏无菌包扎。

    1.5 外耳道乳头状瘤

    常规消毒,局部浸润麻醉。用CO2激光医疗机,功率15W,聚焦照射。先在乳头状瘤边切割一圈,再炭化或汽化瘤体至根部,烧灼至创面光滑,无增殖的肿瘤组织,一般应低于皮面1~2mm为宜。术后涂以京万红软膏。次日以紫草油滴耳,每日2次至愈合为止。对于耳道深部的肿瘤,为了使术野暴露清晰,在耳道内放入扩耳镜。为防止激光损伤鼓膜造成穿孔,可用薄盐水棉片贴耳道壁并慎于耳道深部复盖鼓膜予以保护。
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    1.6 外耳道鳞癌

    常规消毒,浸麻。采用CO2激光,波长10.6μm,功率0~30W可调(功率调节在4~25W之间,功率密度10~1000W/cm2,根据肿瘤性质、大小及部位而定),从瘤体外2~3mm处正常组织开始,渐次向中心将肿瘤组织彻底汽化干净,深至正常组织为度。术后创面涂绿药膏,一周后复查,若有可疑病灶残留,可增补激光治疗一次,配合化疗三次。

    2 鼻科

    2.1 肥厚性鼻炎和过敏性鼻炎

    2.1.1 CO2激光散焦照射:照射功率和距离,以局部出现温热舒适为宜。每日1次,每次20分钟,10~15天为1疗程。

    2.1.2 CO2激光凝固术:先用1%麻黄素收缩下鼻甲,排除分泌物。再用1%的卡因表麻。显露需凝固的下鼻甲区。用CO2激光波长10.6μm,功率1~10W连续可调分档,光斑≤0.2mm,工作电流6~9mA,枪头对准病变部位,凝固至呈表面褐色改变为宜。时间约2~3秒。术后5~7天组织轻度水肿,分泌物增多。个别出现鼻塞,可适当用1%麻黄素滴鼻。
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    2.1.3 双下鼻甲CO2激光炭化:双下鼻甲粘膜表麻6~7分钟后,用鼻镜充分暴露下鼻甲,将激光电压调至170V,输出功率20W,光斑对准后,先间断周围炭化,然后中心炭化致下鼻甲平坦为宜。若有出血,可用激光凝固法加强2次即可。少数病例治疗后仍有鼻塞,可在4周后补加1次。

    对过敏性鼻炎,Tomoshig等认为,炭化下鼻甲粘膜,可抑制变态性反应。

    2.1.4 CO2激光和YAG激光联合治疗:收敛和表麻双侧鼻甲部分,用CO2激光功率为2~8W,聚焦汽化下鼻甲前端的肥大部分,继之用功率为23~60W的YAG激光从纤维输出,于下鼻甲表面以点状照射式划痕,从后往前进行照射,局部肥厚部分,可片状照射,使粘膜呈白色。如有息肉样变或息肉,可直接插入息肉内。息肉体较大者,先用息肉圈套摘除,其基底再作局部照射。

    2.2 鼻衄
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    用鼻镜撑开鼻前孔,检查发现出血部位,有1%麻黄素液喷雾鼻腔使鼻腔粘膜收缩,清除鼻腔中血痂,进行表麻。将CO2激光功率调到25W,激光刀头对准出血部位,距离1.5~2.0cm,作汽化扫描,时间2~6秒,使出血区粘膜形成一焦痂。术后在创面涂红霉素软膏。嘱患者勿用力擤鼻。10天左右自然愈合。

    2.3 鼻息肉

    中鼻甲息肉样变及单发性息肉直接行CO2激光汽化或凝固。多发性息肉及反复性鼻息肉先用圈套摘除术,再用CO2激光汽化或凝固息肉残基。

    术前表麻,充分收敛鼻腔。采用CO2激光波长10.6μm,输出功率31.2W,激光刀头末端尽量接近(约2mm)息肉根部进行切割、汽化、凝固、止血,及时清除烟雾、炭化物及鼻腔分泌物。较小息肉,行扫描式汽化;对较大息肉用圈套器收紧后,汽化基根部及残蒂,然后凝固止血。术后无需填塞纱布,给口服适量抗生素预防伤口感染。
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    2.4 鼻中隔血肿

    采用CO2—He-Ne激光联合医疗机治疗。患者取坐位,常规消毒,表麻。He-Ne激光指示,对准鼻中隔血肿隆起明显一侧外缘最低处,CO2激光输出功率密度20~25W/cm2,戳穿血肿,放出积血。若血肿小者,用无菌棉签伸入血肿腔内彻底消除血块及积血后,粘膜复位,用凡士林纱条填塞鼻腔即可。血肿大者,在其前缘行纵形切开。

    2.5 鼻中隔糜烂

    常规消毒,局麻。在窥鼻镜下暴露糜烂部。CO2激光输出功率10~15W,光斑直径0.5mm,光距3cm,从上至下斜行划痕扫描数道平行斜面,以粘膜呈灰白色为度。术后无需特殊处理,5天内患者忌食辛辣,不宜剧烈运动。

    2.6 鼻中隔毛细血管瘤
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    患侧鼻道用1%可卡因棉片表麻后,用0.1%洗必泰棉球常规消毒,取1%利多卡因2毫升加盐酸肾上腺素1滴,在瘤体基底注入。CO2激光,波长10.6μm,输出功率≥40W,连续波,治疗电流20mA±,聚焦光束对准病灶,距离3cm,以脉冲式汽化瘤体达基底部1~2mm。

    2.7 鼻窦炎

    临床上可应用CO2激光作上颌窦凿开术。

    术前常规粘膜表面麻醉。先用CO2激光刀切开唇龈沟粘膜,显露上颌窦前骨壁,切开骨壁,光凝病变组织。将患者头部稍转向对侧,先在鼻道内放置1%麻黄素棉片,然后采用光凝窦内侧壁造口处粘膜、骨壁和鼻腔外侧粘膜。术毕常规缝合切口,一周拆线。

    2.8 鼻腔新生物

    常规消毒,浸麻或表麻。
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    新生物较小、表浅又在鼻前庭,视野清楚者,用CO2激光,波长10.6μm,功率4~25W可调,功率密度10~1000W/cm2,激光刀距病变组织1~4cm,进行切割、炭化、汽化或凝固。恶性者用较大功率,至肿物完全消失为止。

    若新生物在鼻后孔及深部,采用YAG激光为宜。

    2.9 上颌窦癌

    常规消毒,表麻或浸麻,先行上颌窦凿开术,再用CO2激光,波长10.6μm,功率4~25W,功率密度10~1000W/cm2之间,聚焦光斑直径0.3cm,汽化癌体,残面部分则从静脉滴入5mgHPD/kg,24小时后用组合式He-Ne激光(300mW/cm2),根据病变大小进行单或多点照射。

    3 咽喉科
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    3.1 慢性扁桃炎

    3.1.1 CO2激光汽化术:表麻,不加肾上腺素。用扁桃挤切刀,将扁桃挤压于刀环内,收紧固定后,再用组织钳夹持扁桃向咽中线牵拉,用小湿棉球将扁桃推移,让出刀环,暴露刀环夹持之扁桃组织,用CO2激光汽化刀环间组织,使扁桃脱落。术后伤口局部仅有轻度水肿反应。

    3.1.2 陷窝性扁桃体炎的扁桃体切除:在现有的CO2激光器上装一快速扫描器(Swiftlase), 将聚焦的 CO2 激光束发射到需切除的组织上,此装置具大功率(20~25W)高精度的特点,可以100μm的厚度逐层汽化扁桃体表层而不损伤相邻组织。

    操作前让患者深吸一口气,然后缓慢呼气15~20秒钟,术者此时在扁桃体上操作。手术可20秒钟完成〔26〕
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    3.2 扁桃体囊肿

    CO2激光,波长10.6μm,功率≥40W,光斑<0.2cm,连续输出,以He-Ne激光作为光路指示光。治疗时电流调到20mA,左手用压舌板压舌,使病灶暴露,右手持激光刀柄,使刀头指示光对准病灶,脚踏开关控制脉冲输出,四周挤压,使内容物完全排出。先将前壁汽化,再对残留囊壁基底作光凝固处理,同时吸除烟雾,两周后复查。

    3.3 慢性咽炎

    患者取坐位,表麻后,用CO2激光,波长10.6μm,电压140~150V,光斑2mm激光束对准咽后壁增生的淋巴滤泡逐个烧灼汽化,不可太深,较正常粘膜稍凹即可。对联合成片者,分次汽化切除,咽后壁充血区可采用慢速移动烧灼凝固法。术后少数患者有吞咽痛,常规给予洗必泰嗽口。3~4天创面结痂,2周左右脱痂而愈。嘱患者三周内避免辛辣与过烫食物。
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    (若采用He-Ne激光,用波长632.8μm,电流15mA,将光纤末梢消毒后送入口腔,对准咽部照射15分钟,每日1次,10次为一疗程)。

    3.4 咽角化症

    CO2激光,输出功率4~8W,功率密度127~255W/cm2,对准病灶汽化、炭化直达基底部。

    3.4 声带小结、声带炎

    CO2激光散焦照射颈前喉区,距离1~1.5m,以局部有舒适温热感即可。每日1次,每次15分钟,10~15日为一疗程。

    4 结语

    CO2激光除对以上耳鼻咽喉科常见病、多发病、疑难病的治疗外,还可以治疗其它一些疾病,不再赘述。
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    CO2激光应用于耳鼻咽喉科临床可以有两个方面:①聚焦作为手术刀应用;②低功率散焦照射用于理疗或经衰减后(约30mW~40mW)作为光针而用于针灸。由于聚焦的CO2激光对组织切除的高效性,它被用作手术刀的功能就成为主要方面,而且已取得十分显著的效果。

    目前,用于耳鼻咽喉科临床上,主要有CO2、He-Ne、Nd:YAG和Ar离子激光四种系列的医疗机,其中,CO2激光由于其方向性好,能量高度集中,能使病变组织迅速凝固汽化,可方便地对准病灶进行切割,可封闭直径1.5mm的小血管,出血少等优点而被广泛使用。但是,CO2激光波长较长,使用普通玻璃和石英光纤时,传输消耗很大,新材料的导光光纤还在研制中,故目前在耳鼻咽喉科使用范围上有较大的局限性。对于病变组织表浅,术野开阔清晰的部位,可充分发挥其作用,而对那些病变组织深在的、术野狭小的部位,则难以应用。在后者情况下,则需要使用YAG激光医疗机治疗方能奏效,因为它用光纤导光,操作灵活,不影响术野,无远端穿透性,同时还配有He-Ne同步光导,也不损伤邻近组织,光纤可长可短,能获得较佳的治疗效果。所以设备较全的耳鼻咽喉科激光治疗室,YAG激光医疗机的配备是必不可少的。

    激光医学在日新月异地发展着,近年来,在激光诊断癌症和激光动力学(PDT)治疗癌症上,取得了一些可喜的进展。这将同时给耳鼻咽喉科癌症患者带来福音。激光医学在耳鼻咽喉科领域的拓展,无论理论上和实践上,都有待于我们不断的努力。

    (参考文献1~33略)

    (收稿日期:1999-06-02), 百拇医药