循证医学与临床医学教育
作者：李静 王家良
单位：华西医科大学第一临床医学院临床流行病学教研室(成都 610041)
关键词：
华西医学990307 [中图分类号]R181.3+2；R192 [文献标识码]D
国际著名教育家保罗*朗格朗(Paul Lengrand)的终身教育(Lifelong education)思想认为，教育不再是为了传授知识，而是促进人的发展。在终身教育制度下，教师的作用不应是单纯传递知识，而应培养学生的自学能力、发掘学生的特长、形成学生良好的个性品质。
我国的高等学校教学工作长期存在教学内容陈旧、教学方法过死、人才培养模式单一的问题〔1〕。我国培养的大学生基础理论和基本训练较好，但创造精神和创造能力不足是很大的弱点。因此，改革教学方法，加强创新精神和创造能力的培养，加强学生在教学活动中的主体地位，培养学生主动学习的意识和能力，是我国高校教学改革的重要任务。
, 百拇医药
目前的医学教育模式同样存在一些弊端。传统的医学教育使我们现有的知识和临床技能随着时间的飞逝而逐渐过时。Ransey等〔2〕发现医学生掌握新知识的情况与从医学院毕业的年限之间呈显著负相关关系。加拿大的一项研究发现〔3〕，临床医师能否合理选择高血压药物取决于从医学院毕业的年限，而不是患者靶器官损害的严重程度。因此，为了更新知识和提高临床技能，临床医师常常参加一些继续教育(Continuing medical education, CME)项目的培训，而对有关医学继续教育项目的随机对照试验进行系统评价(Systematic review, SR)却发现〔4〕，传统的、灌输式CME项目虽然能短时期内增加知识，却既不能改变临床医师的临床实践行为，也不能改善疾病的最终结局。
1 循证医学——新型的临床医学教育模式
循证医学(Evidence-based medicine, EBM)起源于19世纪中叶，强调任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据。在疾病的诊断和治疗过程中，应将个人的临床专业知识与现有的最好临床科学研究证据结合起来进行综合考虑，为每个病员作出最佳的诊治决策。从医学教育的角度看，循证医学是一种与传统教学模式不同的学习方法，通过采用下述三种循证医学的策略，可使医学生、医务工作者的临床知识和技能及时得到更新。
, 百拇医药
1.1 学会如何实践循证医学
通过自学以问题为基础的循证医学课程(Problem-based EBM curriculum)，掌握学习的技巧和方法，成为一名终身的自我教育者(Lifelong,self-directed learner)。Shin等〔5〕将以问题为基础的、自我教育式EBM课程与传统医学教学方式进行比较，发现前者的毕业生在掌握高血压的最新诊断、处理知识上明显优于后者的毕业生，这与医学生毕业后在临床实践中能够应用EBM的学习方法，不断地自我吸收和更新知识有密切关系。
1.2 查寻和应用他人从事循证医学的研究结果
对于不能亲自实践循证医学方法的临床医务工作者，可采用目前的两种科学、可靠的研究结果以摆脱单纯依赖过时杂志、药商代表和传统综述的局面。一是由方法学家与具有丰富临床经验的临床医生合作，将研究方法科学、结论准确而又具有临床实用价值的文章以结构摘要的形式二次出版并附有专家评述。这类文章只占所有医学文献的2%，以光盘或印刷的形式发表在“Best evidence”杂志上，是最可靠的临床研究证据之一；另一种是系统评价，其基本过程是系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，经过严格评价，筛选出符合质量合格标准者，进行定量分析和合成(Meta-analysis)得出综合、可靠的结论，为疾病的预防、治疗和康复提供高水平、高质量的证据，使忙碌的临床医务工作者能在短时间内查寻到科学、可靠的信息。
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1.3 采用他人制定的循证医学方法
如果临床医务工作者既不能实践循证医学，也不能查寻相关的证据，也可以通过采用已被证明能改善临床医学实践的循证医学方法以更新自己的临床知识和技能，如接受他人对我们临床工作质量的评价和反馈、听取学过循证医学的老师的建议、参考药商代表提供的采用EBM方法评价的药物信息、与EBM实践基地建立联系等。
上述方法可帮助临床医师在医学信息海洋中迅速有效地查寻所需的临床证据，使医疗实践从经验医学(Opinion-based practice)向现代医学转化。
2 如何在医学教育、医疗实践中应用循证医学
许多国家都在改进本科生、研究生和继续教育课程的教学目的和方法，强调循证医疗和以问题为基础的自我教育式的学习方式，也称为“病例学习”(Case study)方式，其基本步骤如下〔6〕：
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2.1 临床前期的医学生(Preclinical students)
未进入临床的医学生的教学多为大课讲授的形式，如何针对各专题进行以问题为基础的教学方法呢？现以美国Virginia大学采用的方法为例：
(1)采用投影胶片或放VCD的形式报告一病例(真实或模拟的病例)的病史、体格检查和实验室检查结果(如一76岁的高血压患者，心房纤颤复律失败，心功能II级)；
(2)确定需要解决的问题(如采用何种药物控制心室律？抗凝治疗采用阿司匹林还是华法令？)；
(3)报告所查寻的相关临床研究证据(如大规模的随机对照试验、系统评价等)；
(4)评价研究证据的真实性、临床重要性(采用临床流行病学/循证医学评价医学文献的原则和方法，明确研究结果的真实性、研究措施的长期效应、不良反应、适应症等)；
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(5)将证据应用于上述具体的病例(如该患者年龄>65岁，有高血压病史，因此具有发生脑卒中的高危因素，应采用华法令进行抗凝治疗，但需要密切监测出、凝血时间)。
未进入临床的医学生由于缺乏临床经验，在上百人的课堂上组织有效的讨论有一定难度。因此，病例和查寻研究证据主要由教师提供。在讲授每一步骤时让学生自由讨论3～5分钟，启发学生根据病史和体格检查资料提出需要解决的问题，采用临床流行病学/循证医学的原则和方法正确地评价文献的质量和临床价值，最后结合具体病例应用研究证据解决病人的具体问题。通过上述步骤，可充分调动学生学习的主动性，使医学生在以后的生涯中掌握如何主动学习以获取新知识、新技术的方法，如何科学地解决临床实践中的问题，而不只是单纯掌握现有的信息和技术。
2.2 进入临床的医学生和各级临床医师
在临床实践中，每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题，而问题的解决常常是通过被动接受同事或上级医生提供的知识和信息，或从教科书上查寻答案，以这种被动方式获得知识虽然方便，却可能不可靠或已过时。讲课、查房、专科病例讨论以及大查房是实习生、进修生和各级临床医师接受继续教育的主要形式之一，但多数仍是采用灌输式的方法。而采用以问题为基础的自我教育方式，却可变被动为主动，充分调动学员的主动性和积极性以解决临床实际问题。与临床前期的医学生不同之处是，整个过程中不是由教师或上级医师准备病例和查寻资料，而是由主管病人的医师报告在医疗实践中遇到的疑难病例、提出需要解决的问题、提供查寻的最新研究证据，大家一起讨论、评价研究证据的真实性和实用性，最后结合主管的病例制定诊断、治疗决策。教师或上级医师的作用在于指导各级医师采用正确的检索策略和途径系统，全面地查寻研究证据，正确评价文献的真实性和临床价值，如何将文献的结果与具体病人的病情相结合以解决临床实际问题。
, http://www.100md.com
在临床实践中，临床医师也常常结合临床问题查寻资料，但在下述三方面仍存在一定的缺陷：①查寻策略：全世界每年有200万篇有关生物医学的文章发表在4万种医学杂志上，一个内科医师需要每天不间断地阅读19篇本专业的文献才能基本掌握新证据、新进展，要求繁忙的临床医师在信息的海洋中查寻自己所需要的可靠临床研究证据是不现实的。因此，临床医师应充分利用系统评价和二次摘要库以便快速、有效地获取所需的最新证据；②缺乏对文献的严格评价：多数临床医师在应用文献前并未对其结果的真实性、临床价值进行严格的评价，有可能被低质量的文献结果所误导；③研究证据与具体病人的结合：研究证据并不能取代临床判断，文献所获得的结果是所有研究对象的“平均效应”，而我们主管的病人并未在研究中，其特点可能不同于文献中的研究对象，因此在将临床研究证据应用于具体病人时应进行综合考虑和相应调整。
以问题为基础的循证医学课程最早起源于加拿大的McMaster大学，循证医学模式在临床医疗实践中的应用尚不足十年，而循证医学传入中国仅有4～5年的历史。通过解决临床实践中遇到的问题而获得有关疾病诊断、治疗和预后的最新重要信息是实践循证医学、成为终身的自我教育者的过程。由于缺乏经验，在实践初期将会遇到许多困难。首先应改变传统的临床医学教育思想和模式，其次应培养一批能实践和传授循证医学知识的教师和临床医师，以推动循证医学的应用。
, 百拇医药
毫无疑问，循证医学将是21世纪临床医学发展的趋势，而如何向一线临床医师提供有用的临床研究证据并帮助他们应用于医疗实践以解决临床实际问题、提高医务工作者的临床技能、改善疾病的结局将是我们面临的最大挑战。
3 参考文献
1 周远清： 质量意识要升温，教学改革要突破。高等教育研究 1998；(3)。
2 Ramsey PG, Carline JD, Inui Ts. Changes over time in the knowledge base of practicing internists. JAMA 1991;266:1103-1107.
3 Sackett DL, Haynes RB, Taylor DW, et al. Clinical determinants of the decision to treat primary hypertension. Clinical Research 1977;24:648.
, 百拇医药
4 Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, et al. Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995;274:700-705.
5 Shin JH, Haynes RB, Johnston ME. Effect of problem-based, self-directed undergraduate education on life long learning. Can Med Assoc J 1993;148:969-976.
6 Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W et al. Evidence-based medicine: How to practice & Teach EBM. New York, Churchill Livingstone, 1997:3.
(收稿日期：1999-04-22), http://www.100md.com
单位：华西医科大学第一临床医学院临床流行病学教研室(成都 610041)
关键词：
华西医学990307 [中图分类号]R181.3+2；R192 [文献标识码]D
国际著名教育家保罗*朗格朗(Paul Lengrand)的终身教育(Lifelong education)思想认为，教育不再是为了传授知识，而是促进人的发展。在终身教育制度下，教师的作用不应是单纯传递知识，而应培养学生的自学能力、发掘学生的特长、形成学生良好的个性品质。
我国的高等学校教学工作长期存在教学内容陈旧、教学方法过死、人才培养模式单一的问题〔1〕。我国培养的大学生基础理论和基本训练较好，但创造精神和创造能力不足是很大的弱点。因此，改革教学方法，加强创新精神和创造能力的培养，加强学生在教学活动中的主体地位，培养学生主动学习的意识和能力，是我国高校教学改革的重要任务。
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目前的医学教育模式同样存在一些弊端。传统的医学教育使我们现有的知识和临床技能随着时间的飞逝而逐渐过时。Ransey等〔2〕发现医学生掌握新知识的情况与从医学院毕业的年限之间呈显著负相关关系。加拿大的一项研究发现〔3〕，临床医师能否合理选择高血压药物取决于从医学院毕业的年限，而不是患者靶器官损害的严重程度。因此，为了更新知识和提高临床技能，临床医师常常参加一些继续教育(Continuing medical education, CME)项目的培训，而对有关医学继续教育项目的随机对照试验进行系统评价(Systematic review, SR)却发现〔4〕，传统的、灌输式CME项目虽然能短时期内增加知识，却既不能改变临床医师的临床实践行为，也不能改善疾病的最终结局。
1 循证医学——新型的临床医学教育模式
循证医学(Evidence-based medicine, EBM)起源于19世纪中叶，强调任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据。在疾病的诊断和治疗过程中，应将个人的临床专业知识与现有的最好临床科学研究证据结合起来进行综合考虑，为每个病员作出最佳的诊治决策。从医学教育的角度看，循证医学是一种与传统教学模式不同的学习方法，通过采用下述三种循证医学的策略，可使医学生、医务工作者的临床知识和技能及时得到更新。
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1.1 学会如何实践循证医学
通过自学以问题为基础的循证医学课程(Problem-based EBM curriculum)，掌握学习的技巧和方法，成为一名终身的自我教育者(Lifelong,self-directed learner)。Shin等〔5〕将以问题为基础的、自我教育式EBM课程与传统医学教学方式进行比较，发现前者的毕业生在掌握高血压的最新诊断、处理知识上明显优于后者的毕业生，这与医学生毕业后在临床实践中能够应用EBM的学习方法，不断地自我吸收和更新知识有密切关系。
1.2 查寻和应用他人从事循证医学的研究结果
对于不能亲自实践循证医学方法的临床医务工作者，可采用目前的两种科学、可靠的研究结果以摆脱单纯依赖过时杂志、药商代表和传统综述的局面。一是由方法学家与具有丰富临床经验的临床医生合作，将研究方法科学、结论准确而又具有临床实用价值的文章以结构摘要的形式二次出版并附有专家评述。这类文章只占所有医学文献的2%，以光盘或印刷的形式发表在“Best evidence”杂志上，是最可靠的临床研究证据之一；另一种是系统评价，其基本过程是系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，经过严格评价，筛选出符合质量合格标准者，进行定量分析和合成(Meta-analysis)得出综合、可靠的结论，为疾病的预防、治疗和康复提供高水平、高质量的证据，使忙碌的临床医务工作者能在短时间内查寻到科学、可靠的信息。
, 百拇医药
1.3 采用他人制定的循证医学方法
如果临床医务工作者既不能实践循证医学，也不能查寻相关的证据，也可以通过采用已被证明能改善临床医学实践的循证医学方法以更新自己的临床知识和技能，如接受他人对我们临床工作质量的评价和反馈、听取学过循证医学的老师的建议、参考药商代表提供的采用EBM方法评价的药物信息、与EBM实践基地建立联系等。
上述方法可帮助临床医师在医学信息海洋中迅速有效地查寻所需的临床证据，使医疗实践从经验医学(Opinion-based practice)向现代医学转化。
2 如何在医学教育、医疗实践中应用循证医学
许多国家都在改进本科生、研究生和继续教育课程的教学目的和方法，强调循证医疗和以问题为基础的自我教育式的学习方式，也称为“病例学习”(Case study)方式，其基本步骤如下〔6〕：
, 百拇医药
2.1 临床前期的医学生(Preclinical students)
未进入临床的医学生的教学多为大课讲授的形式，如何针对各专题进行以问题为基础的教学方法呢？现以美国Virginia大学采用的方法为例：
(1)采用投影胶片或放VCD的形式报告一病例(真实或模拟的病例)的病史、体格检查和实验室检查结果(如一76岁的高血压患者，心房纤颤复律失败，心功能II级)；
(2)确定需要解决的问题(如采用何种药物控制心室律？抗凝治疗采用阿司匹林还是华法令？)；
(3)报告所查寻的相关临床研究证据(如大规模的随机对照试验、系统评价等)；
(4)评价研究证据的真实性、临床重要性(采用临床流行病学/循证医学评价医学文献的原则和方法，明确研究结果的真实性、研究措施的长期效应、不良反应、适应症等)；
, 百拇医药
(5)将证据应用于上述具体的病例(如该患者年龄>65岁，有高血压病史，因此具有发生脑卒中的高危因素，应采用华法令进行抗凝治疗，但需要密切监测出、凝血时间)。
未进入临床的医学生由于缺乏临床经验，在上百人的课堂上组织有效的讨论有一定难度。因此，病例和查寻研究证据主要由教师提供。在讲授每一步骤时让学生自由讨论3～5分钟，启发学生根据病史和体格检查资料提出需要解决的问题，采用临床流行病学/循证医学的原则和方法正确地评价文献的质量和临床价值，最后结合具体病例应用研究证据解决病人的具体问题。通过上述步骤，可充分调动学生学习的主动性，使医学生在以后的生涯中掌握如何主动学习以获取新知识、新技术的方法，如何科学地解决临床实践中的问题，而不只是单纯掌握现有的信息和技术。
2.2 进入临床的医学生和各级临床医师
在临床实践中，每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题，而问题的解决常常是通过被动接受同事或上级医生提供的知识和信息，或从教科书上查寻答案，以这种被动方式获得知识虽然方便，却可能不可靠或已过时。讲课、查房、专科病例讨论以及大查房是实习生、进修生和各级临床医师接受继续教育的主要形式之一，但多数仍是采用灌输式的方法。而采用以问题为基础的自我教育方式，却可变被动为主动，充分调动学员的主动性和积极性以解决临床实际问题。与临床前期的医学生不同之处是，整个过程中不是由教师或上级医师准备病例和查寻资料，而是由主管病人的医师报告在医疗实践中遇到的疑难病例、提出需要解决的问题、提供查寻的最新研究证据，大家一起讨论、评价研究证据的真实性和实用性，最后结合主管的病例制定诊断、治疗决策。教师或上级医师的作用在于指导各级医师采用正确的检索策略和途径系统，全面地查寻研究证据，正确评价文献的真实性和临床价值，如何将文献的结果与具体病人的病情相结合以解决临床实际问题。
, http://www.100md.com
在临床实践中，临床医师也常常结合临床问题查寻资料，但在下述三方面仍存在一定的缺陷：①查寻策略：全世界每年有200万篇有关生物医学的文章发表在4万种医学杂志上，一个内科医师需要每天不间断地阅读19篇本专业的文献才能基本掌握新证据、新进展，要求繁忙的临床医师在信息的海洋中查寻自己所需要的可靠临床研究证据是不现实的。因此，临床医师应充分利用系统评价和二次摘要库以便快速、有效地获取所需的最新证据；②缺乏对文献的严格评价：多数临床医师在应用文献前并未对其结果的真实性、临床价值进行严格的评价，有可能被低质量的文献结果所误导；③研究证据与具体病人的结合：研究证据并不能取代临床判断，文献所获得的结果是所有研究对象的“平均效应”，而我们主管的病人并未在研究中，其特点可能不同于文献中的研究对象，因此在将临床研究证据应用于具体病人时应进行综合考虑和相应调整。
以问题为基础的循证医学课程最早起源于加拿大的McMaster大学，循证医学模式在临床医疗实践中的应用尚不足十年，而循证医学传入中国仅有4～5年的历史。通过解决临床实践中遇到的问题而获得有关疾病诊断、治疗和预后的最新重要信息是实践循证医学、成为终身的自我教育者的过程。由于缺乏经验，在实践初期将会遇到许多困难。首先应改变传统的临床医学教育思想和模式，其次应培养一批能实践和传授循证医学知识的教师和临床医师，以推动循证医学的应用。
, 百拇医药
毫无疑问，循证医学将是21世纪临床医学发展的趋势，而如何向一线临床医师提供有用的临床研究证据并帮助他们应用于医疗实践以解决临床实际问题、提高医务工作者的临床技能、改善疾病的结局将是我们面临的最大挑战。
3 参考文献
1 周远清： 质量意识要升温，教学改革要突破。高等教育研究 1998；(3)。
2 Ramsey PG, Carline JD, Inui Ts. Changes over time in the knowledge base of practicing internists. JAMA 1991;266:1103-1107.
3 Sackett DL, Haynes RB, Taylor DW, et al. Clinical determinants of the decision to treat primary hypertension. Clinical Research 1977;24:648.
, 百拇医药
4 Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, et al. Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995;274:700-705.
5 Shin JH, Haynes RB, Johnston ME. Effect of problem-based, self-directed undergraduate education on life long learning. Can Med Assoc J 1993;148:969-976.
6 Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W et al. Evidence-based medicine: How to practice & Teach EBM. New York, Churchill Livingstone, 1997:3.
(收稿日期：1999-04-22), http://www.100md.com