2型糖尿病患者并发视网膜病变危险因素的分析
作者：李农 敖丽君 孟寿军 王华权 杨媛魁 许道盛
单位：新疆克拉玛依市人民医院(克拉玛依 834000) 李农 敖丽君 孟寿军 王华权 杨媛魁；新疆医学院第一附属医院(乌鲁木齐 830054) 许道盛
关键词：
华西医学990325 [中图分类号]R587.2 [文献标识码]D
糖尿病性视网膜病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，是致盲的主要原因。因此，研究和探讨糖尿病视网膜病变(DR)的致病因素，对防治糖尿病性视网膜病变的发生、发展有着重要的意义。本文在对276例2型糖尿病患者作了较全面的临床及实验室检查的基础上对DR发生的有关致病因素进行了多因素分析。
1 对象与方法
1.1 对象 276例2型糖尿病患者均来自我院1995年在对克拉玛依地区所属厂矿企业的石油职工进行糖尿病患病率调查时所发现的糖尿病患者，糖尿病的诊断依据WHO(1985年)的诊断标准，其中男性185人，女性91人，年龄27～80岁，平均52.3±10.3岁，276例2型糖尿病患者中，新发现的糖尿病患者206人，原诊断的糖尿病患者70人。有视网膜病变者54人，无视网膜病变者222人。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 所有患者均由经过培训的医务人员测血压、身高、体重、腰围、臀围，由眼科医生进行眼底检查，实验室测定空腹及餐后2小时血糖、空腹及餐后2小时血浆胰岛素水平、血脂(胆固醇、甘油三酯)、血尿酸，收集抽完空腹血糖后的2小时尿测尿白蛋白排泄率。
1.2.2 所有接受眼底检查者均经5%新福林扩瞳后由眼科医生行检眼镜检查。DR病变分期根据1985年中华医学会眼科学会全国统一分期标准。
1.2.3 实验室化验检查血糖测定用葡萄糖氧化酶法；血浆胰岛素用放免法测定，血尿酸测定用尿酸酶法，尿白蛋白测定用放免法(结果用μg/min表示)，上述各项化验的批间、批内系数均符合要求。
1.2.4 统计方法 两组间均数的比较采用t检验，结果以
±S，计数资料用x2检验，多因素分析采用多元线性回归和多元逐步回归分析法，所有参数均经正态分布检验后再进行分析，全部资料的处理应用6.03版SAS软件，由电子计算机分析完成。
, 百拇医药
2 结果
276例2型糖尿病患者中，并有视网膜病变者54例，DR患病率为19.5%，其中视网膜病变Ⅰ期30例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例；普查时新发现的206例2型糖尿病患者中，并有视网膜病变者27例，DR患病率为13.1%，其中视网膜病变Ⅰ期22例，Ⅱ期5例，原诊断的70例2型糖尿病患者中病程最短者1年，病程最长者18年，平均病程6.43±3.73年，并有视网膜病变者27例，DR患病率38.6%，其中视网膜病变Ⅰ期8例，Ⅱ期10例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例，2型糖尿病并发视网膜病变组与无视网膜病变组相比较在性别构成、体重指数、腰/臀围比、空腹及餐后2小时血浆胰岛素水平、血脂(胆固醇、甘油三酯)、尿白蛋白排泄率、血尿酸水平方面无显著差异(P>0.05)，2型糖尿病患者并发视网膜病变组的空腹及餐后2小时血糖明显高于无视网膜病变组，病程明显长于无视网膜病变组(P<0.001)，在年龄、血压方面，前组也高于后组(P<0.05)，而2型糖尿病合并视网膜病变组患者的胰岛素敏感性指数〔1〕(1/空腹胰岛素×空腹血糖)明显小于无视网膜病变组(P<0.01)。
, http://www.100md.com
为进一步研究哪些因素为引起视网膜病变的独立危险因素，将有无视网膜病变作因变量，视网膜病变组与无视网膜病变组两组比较中有显著差异的变量作自变量，进行多元线性回归分析，结果所示在调整了年龄等因素后，病程、空腹及餐后2小时血糖、高血压为引起视网膜病变的独立危险因素，多元逐步回归分析显示与视网膜病变发生与否关系最为密切的这四个因素由强到弱分别为空腹血糖、病程、高血压、餐后2小时血糖。
3 讨论
3.1 糖尿病视网膜病变的患病率：DR是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一，关于DR的患病率各家报道不一，据国外文献报告DR的患病率一般为30%～60%，PDR的患病率为1.3%～44%〔2〕，国内各家医院DR的患病率为17.5%～45.13%，PDR的患病率为2.23%～11.3%〔3〕，一般认为DR的检出率与糖尿病病程、血糖控制的好坏及检查手段有着密切关系。本组276例2型糖尿病患者中DR的患病率为19.5%，PDR的患病率为0.74%，较上述报道低，可能与患者大多是糖尿病普查时新诊断的病人，病程较短，以及用检眼镜检查眼底而未行眼底荧光造影，降低了DR的检出率有关。
, 百拇医药
3.2 影响DR的发病因素：本文结果提示空腹及餐后2小时血糖、病程、高血压是引起糖尿病视网膜病变的独立危险因素，其中血糖对DR发生的影响作用最大。
国内外大多数研究报告，良好的血糖控制可明显减少DR的发生并延缓其进展〔2，4，5〕。本文结果所提示空腹及餐后2小时血糖是引起DR的最主要的独立危险因素。高血糖等致DR的作用机制可能为：①蛋白非酶糖基化及其终末产物的积累等致组织蛋白质结构与功能受损；②醛糖还原酶活性增高导致多元醇代谢通路激活，产生大量山梨醇在细胞内积聚而引起组织结构与功能异常。
在调整了影响DR发病的各种因素后，病程仍为引起DR发病的独立危险因素，提示糖尿病病程是DR发生、发展的一个重要因素。
本文结果也提示高血压能够加速DR的发生、发展，高血压加速DR的发生恶化，主要通过改变视网膜毛细血管的血流动力学，使毛细血管内压增高，损伤血管内皮细胞。
, 百拇医药
出现白蛋白尿不仅提示肾脏受损，同时也反映了广泛的血管损害，白蛋白尿是增殖性视网膜病变与大血管病变一个新的独立危险因素〔6〕。本文多因素分析结果未显示出尿白蛋白排泄率是DR的独立危险因素，可能与本组病例中绝大部份为背景型视网膜病变，增殖型视网膜病变较少有关，此外，因白蛋白尿是高血压的独立危险因素，故也不能排除尿白蛋白排泄率增高，导致血压上升，间接促进DR发生、发展这种作用。
本文采用了多因素分析，故可消除混杂因素的影响，能真实地反映引起2型糖尿病患者视网膜病变的危险因素情况，高血压是2型糖尿病患者合并视网膜病变的独立危险因素，提示我们严格控制血糖，降血压，对防治糖尿病视网膜病变有着重要意义。
(本文承蒙华西医科大学附一院内分泌科李秀钧教授指导，特此致谢!)
4 参考文献
1 刘国仗：胰岛素抵抗及其检测方法。中华心血管病杂志1996；24(1)∶3～4。
, http://www.100md.com
2 Herman.Eye disease and nephropathy in NIDDM.Diabetes Care 1990;13(suppl 2)∶24.
3 蒋国彦：实用糖尿病学。第一版 北京：人民卫生出版社1992；36。
4 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.N Engl J Med,1993;329∶977.
5 叶山东，朱禧星：非胰岛素依赖型糖尿病患者视网膜病变有关因素分析。中国糖尿病杂志1996；1∶10。
6 Deckert T,Feldt-Rasmussen B,Broch-Johnsen K,et al.Albumin uria reflects widespread vascular damadge.Diabetologia,1989;32∶219.
(收稿日期：1998-12-09), http://www.100md.com
单位：新疆克拉玛依市人民医院(克拉玛依 834000) 李农 敖丽君 孟寿军 王华权 杨媛魁；新疆医学院第一附属医院(乌鲁木齐 830054) 许道盛
关键词：
华西医学990325 [中图分类号]R587.2 [文献标识码]D
糖尿病性视网膜病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，是致盲的主要原因。因此，研究和探讨糖尿病视网膜病变(DR)的致病因素，对防治糖尿病性视网膜病变的发生、发展有着重要的意义。本文在对276例2型糖尿病患者作了较全面的临床及实验室检查的基础上对DR发生的有关致病因素进行了多因素分析。
1 对象与方法
1.1 对象 276例2型糖尿病患者均来自我院1995年在对克拉玛依地区所属厂矿企业的石油职工进行糖尿病患病率调查时所发现的糖尿病患者，糖尿病的诊断依据WHO(1985年)的诊断标准，其中男性185人，女性91人，年龄27～80岁，平均52.3±10.3岁，276例2型糖尿病患者中，新发现的糖尿病患者206人，原诊断的糖尿病患者70人。有视网膜病变者54人，无视网膜病变者222人。
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1.2 方法
1.2.1 所有患者均由经过培训的医务人员测血压、身高、体重、腰围、臀围，由眼科医生进行眼底检查，实验室测定空腹及餐后2小时血糖、空腹及餐后2小时血浆胰岛素水平、血脂(胆固醇、甘油三酯)、血尿酸，收集抽完空腹血糖后的2小时尿测尿白蛋白排泄率。
1.2.2 所有接受眼底检查者均经5%新福林扩瞳后由眼科医生行检眼镜检查。DR病变分期根据1985年中华医学会眼科学会全国统一分期标准。
1.2.3 实验室化验检查血糖测定用葡萄糖氧化酶法；血浆胰岛素用放免法测定，血尿酸测定用尿酸酶法，尿白蛋白测定用放免法(结果用μg/min表示)，上述各项化验的批间、批内系数均符合要求。
1.2.4 统计方法 两组间均数的比较采用t检验，结果以
±S，计数资料用x2检验，多因素分析采用多元线性回归和多元逐步回归分析法，所有参数均经正态分布检验后再进行分析，全部资料的处理应用6.03版SAS软件，由电子计算机分析完成。, 百拇医药
2 结果
276例2型糖尿病患者中，并有视网膜病变者54例，DR患病率为19.5%，其中视网膜病变Ⅰ期30例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例；普查时新发现的206例2型糖尿病患者中，并有视网膜病变者27例，DR患病率为13.1%，其中视网膜病变Ⅰ期22例，Ⅱ期5例，原诊断的70例2型糖尿病患者中病程最短者1年，病程最长者18年，平均病程6.43±3.73年，并有视网膜病变者27例，DR患病率38.6%，其中视网膜病变Ⅰ期8例，Ⅱ期10例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例，2型糖尿病并发视网膜病变组与无视网膜病变组相比较在性别构成、体重指数、腰/臀围比、空腹及餐后2小时血浆胰岛素水平、血脂(胆固醇、甘油三酯)、尿白蛋白排泄率、血尿酸水平方面无显著差异(P>0.05)，2型糖尿病患者并发视网膜病变组的空腹及餐后2小时血糖明显高于无视网膜病变组，病程明显长于无视网膜病变组(P<0.001)，在年龄、血压方面，前组也高于后组(P<0.05)，而2型糖尿病合并视网膜病变组患者的胰岛素敏感性指数〔1〕(1/空腹胰岛素×空腹血糖)明显小于无视网膜病变组(P<0.01)。
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为进一步研究哪些因素为引起视网膜病变的独立危险因素，将有无视网膜病变作因变量，视网膜病变组与无视网膜病变组两组比较中有显著差异的变量作自变量，进行多元线性回归分析，结果所示在调整了年龄等因素后，病程、空腹及餐后2小时血糖、高血压为引起视网膜病变的独立危险因素，多元逐步回归分析显示与视网膜病变发生与否关系最为密切的这四个因素由强到弱分别为空腹血糖、病程、高血压、餐后2小时血糖。
3 讨论
3.1 糖尿病视网膜病变的患病率：DR是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一，关于DR的患病率各家报道不一，据国外文献报告DR的患病率一般为30%～60%，PDR的患病率为1.3%～44%〔2〕，国内各家医院DR的患病率为17.5%～45.13%，PDR的患病率为2.23%～11.3%〔3〕，一般认为DR的检出率与糖尿病病程、血糖控制的好坏及检查手段有着密切关系。本组276例2型糖尿病患者中DR的患病率为19.5%，PDR的患病率为0.74%，较上述报道低，可能与患者大多是糖尿病普查时新诊断的病人，病程较短，以及用检眼镜检查眼底而未行眼底荧光造影，降低了DR的检出率有关。
, 百拇医药
3.2 影响DR的发病因素：本文结果提示空腹及餐后2小时血糖、病程、高血压是引起糖尿病视网膜病变的独立危险因素，其中血糖对DR发生的影响作用最大。
国内外大多数研究报告，良好的血糖控制可明显减少DR的发生并延缓其进展〔2，4，5〕。本文结果所提示空腹及餐后2小时血糖是引起DR的最主要的独立危险因素。高血糖等致DR的作用机制可能为：①蛋白非酶糖基化及其终末产物的积累等致组织蛋白质结构与功能受损；②醛糖还原酶活性增高导致多元醇代谢通路激活，产生大量山梨醇在细胞内积聚而引起组织结构与功能异常。
在调整了影响DR发病的各种因素后，病程仍为引起DR发病的独立危险因素，提示糖尿病病程是DR发生、发展的一个重要因素。
本文结果也提示高血压能够加速DR的发生、发展，高血压加速DR的发生恶化，主要通过改变视网膜毛细血管的血流动力学，使毛细血管内压增高，损伤血管内皮细胞。
, 百拇医药
出现白蛋白尿不仅提示肾脏受损，同时也反映了广泛的血管损害，白蛋白尿是增殖性视网膜病变与大血管病变一个新的独立危险因素〔6〕。本文多因素分析结果未显示出尿白蛋白排泄率是DR的独立危险因素，可能与本组病例中绝大部份为背景型视网膜病变，增殖型视网膜病变较少有关，此外，因白蛋白尿是高血压的独立危险因素，故也不能排除尿白蛋白排泄率增高，导致血压上升，间接促进DR发生、发展这种作用。
本文采用了多因素分析，故可消除混杂因素的影响，能真实地反映引起2型糖尿病患者视网膜病变的危险因素情况，高血压是2型糖尿病患者合并视网膜病变的独立危险因素，提示我们严格控制血糖，降血压，对防治糖尿病视网膜病变有着重要意义。
(本文承蒙华西医科大学附一院内分泌科李秀钧教授指导，特此致谢!)
4 参考文献
1 刘国仗：胰岛素抵抗及其检测方法。中华心血管病杂志1996；24(1)∶3～4。
, http://www.100md.com
2 Herman.Eye disease and nephropathy in NIDDM.Diabetes Care 1990;13(suppl 2)∶24.
3 蒋国彦：实用糖尿病学。第一版 北京：人民卫生出版社1992；36。
4 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.N Engl J Med,1993;329∶977.
5 叶山东，朱禧星：非胰岛素依赖型糖尿病患者视网膜病变有关因素分析。中国糖尿病杂志1996；1∶10。
6 Deckert T,Feldt-Rasmussen B,Broch-Johnsen K,et al.Albumin uria reflects widespread vascular damadge.Diabetologia,1989;32∶219.
(收稿日期：1998-12-09), http://www.100md.com