颅颌面联合切除术治疗颌面部晚期恶性肿瘤
作者：张志愿 邱蔚六
单位：200011 上海第二医科大学口腔医学院
关键词：肿瘤，继发原发性；头颈部肿瘤；颅颌面切除术；生存率
中华口腔医学杂志/990301 【摘要】 目的 研究颅颌面联合切除术治疗晚期恶性肿瘤的临床意义。方法 对1978年6月至1997年12月的20年间在我科行颅颌面联合切除术的46例患者进行评价。切除颅骨范围分别为：颅前窝、颅中窝、颅前窝和颅中窝联合切除，其中18例同时行眶内容物摘除，14例有硬脑膜侵犯，行局部硬脑膜切除术。结果 3年与5年生存率分别为48.8%(20/41)和35.1%(13/37)，10年生存率为20.0%(4/20)。结论 对晚期头颈部恶性肿瘤患者行颅颌面联合切除术具有一定的临床意义。
Craniofacial resection for advanced malignant tumors in oral and maxillofacial region ZHANG Zhiyuan, QIU Weiliu.School of Stomatology, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200011
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To investigate the clinical significance of craniofacial resection for advanced malignant tumors of OMS region. Methods Forty-six patients underwent craniofacial resection for malignancies involving the anterior and middle cranial fossa over a 20-year period between June 1978 and December 1997 in our department were evaluated. The extents of cranial resections were anterior cranial fossa in 20 cases, middle crania fossa in 16 cases and anterior and middle skull base in 10 cases. There were 18 patients undergoing orbital exenteration simultaneously. 14 cases had limitted dura resected because of dural involvement. Results The survival rate at 3 and 5 years was 48.8%(20/41) and 35.1%(13/37), respectively. The survival rate at 10 years was 20.0%(4/20). Conclusion Our results revealed a considerably fine prospect of craniofacial resection for patients with advanced malignancies in oral and maxillofacial region.
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【Key words】 Neoplasms, second primary Head and neck neoplasms Craniomaxillofacial resection Survival rate
1963年，Ketcham等[1]对侵犯筛窦的副鼻窦恶性肿瘤采用颅内颅外手术相结合的途径，行以切除筛窦、筛板为主的颅颌面联合切除术。1969年，Terz等[2]首先报道了颅中窝切除的颅面联合切除术，在我国，邱蔚六[3]于1978年采用颅(颅中窝)颌面(上颌骨、颧骨及眶内容物、部分下颌骨)联合切除术治疗1例颞下窝软骨肉瘤。迄今，我们已积累了46例临床资料和手术经验，现作一综合报道。
材料与方法
一、一般资料
自1978年6月至1997年12月，近20年间共进行了46例颅颌面联合根治术。男性29例，女性17例。年龄17～73岁，平均年龄41.6岁，中位年龄42岁。
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全部病例经病理证实，鳞状细胞癌19例，腺样囊性癌、腺癌各4例，纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤各3例，骨肉瘤、滑膜肉瘤、腺泡细胞癌、平滑肌肉瘤、软骨肉瘤各2例，脂肪肉瘤、破骨细胞瘤Ⅲ级、脑膜瘤恶变各1例。
46例中有18例是经各种手术后肿瘤向颅底扩展的晚期病例，肿瘤原发于上颌骨(包括上颌窦)者25例，颞下窝6例，眶周7例，颊部4例，腭部及颞下颌关节各2例，肿瘤累及硬脑膜者14例，累及眶周者18例。
二、手术情况
手术均经鼻腔或口腔插管低温全麻，术中持续颅压监测观察颅内压的变化。手术时间由最初的10多个小时至目前5～8小时，手术失血量较大，输血量800～5 200 ml，平均1 800 ml。46例病变切除颅骨范围分别为：颅前窝20例，颅中窝16例，颅前窝和颅中窝联合切除10例。18例患者同时行眶内容物摘除，14例患者有硬脑膜侵犯，行局部硬脑膜切除术。
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组织缺损修复：硬脑膜缺损采用颞肌筋膜修复10例，帽状腱膜颅骨膜修复4例。颅底及颅外组织缺损修复采用游离胸大肌肌皮瓣14例，游离胸大肌肌皮瓣联合前臂桡侧游离皮瓣5例，游离背阔肌肌皮瓣2例，共21例作立即封闭式修复。采用额部皮瓣13例、颞肌瓣7例修复颅底缺损，颌面部缺损未作立即修复。
手术并发症：发生率为41.3%(19/46)，其中发生较严重并发症9例(19.6%)，包括脑脊液漏4例，脑膜炎3例，脑水肿2例，其中1例手术24小时后因急性脑水肿经抢救无效死亡。
结果
46例中失访11例，随访率76.0%。手术后随访达3年者41例，失访10例，生存20例，死亡21例(包括失访10例)，3年生存率48.8% (20/41)；术后已达5年者37例，失访9例，生存13例，死亡24例(包括失访9例)，5年生存率35.1%(13/37)；手术后已达10年者20例，生存4例，死亡16例(包括失访6例)，10年生存率为20.0%(4/20)，其中1例生存期已经长达13年。
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讨论
一、临床价值
众所周知，原发于颞下窝、上颌窦后部、口咽部及颞下颌关节、腮腺深叶的晚期恶性肿瘤，常因位置深在，涉及颅内及重要血管、神经，手术困难，肿瘤难以完整切除。过去通常采用紧贴颅底切除肿瘤的保守方法，因手术的不彻底，预后很差。自从Ketcham、Terz、邱蔚六等成功采用颅内颅外联合切除术后，原来认为无法手术治疗的晚期肿瘤患者重新获得了手术机会。手术时，先由额骨或颞骨开窗入颅，由硬脑膜外深入到颅底，将受颅外肿瘤侵犯的相应的前颅底、中颅底的颅骨切除，将肿瘤整块切除；即使颅外肿瘤已破坏颅底骨质，部分肿瘤与硬脑膜发生粘连，也可以在正常脑膜组织部位打开硬脑膜，将受侵部位硬脑膜与脑实质分离后切除，同样达到完整切除肿瘤的效果。本组有1例上颌窦癌患者曾先后2次术后翼突部位复发(残留)，于1984年11月行颅中窝联合颅外手术，术后13年1个月无瘤生存。以往大多数资料表明，类似上述晚期上颌窦癌患者，尽管行颅外扩大切除术及联合放、化疗的综合治疗，但疗效不尽人意。本组颅颌面联合手术治疗晚期恶性肿瘤的3年、5年生存率分别为48.8%、35.1%，死于局部复发者为40.2%。尽管本组46例中，原发于上颌的恶性肿瘤仅25例，但均属晚期病例。
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二、手术指征
颅颌面联合切除术的主要手术指征为晚期副鼻窦、颞下区、眶部、腮腺区、颞下颌关节以及其他原发部位已侵犯颅底(包括筛窦、蝶骨)、颞骨、额骨的恶性肿瘤，临床上伴有张口受限、三叉神经分布区疼痛、麻木、听力减退；以及已证实有翼腭窝受侵、上颌骨后壁及翼板破坏；筛窦、颞下颌关节区或乳突区骨质受侵者，均应考虑行颅颌面联合切除术。但是颅颌面联合切除术手术难度较大，特别是涉及颅中窝者，手术危险性也较高。文献报道[4，5]，有多例手术中出现难以控制的大出血，并导致休克，经全力抢救才脱险。本组有2例术中发现肿瘤已侵犯脑实质，病变位于颅中窝底近中线区(即蝶鞍附近)，因此未能切除肿瘤，其结果非但达不到预期疗效，反而增加了患者新的创伤，加速病变发展。由此可见，术前仔细检查，确定肿瘤侵犯部位和持慎重态度选择病例，严格掌握手术指征是极其重要的。对于证实已有蝶窦破坏、脑实质受侵以及鼻咽及椎前间隙侵犯、蝶骨有大片骨质吸收、卵圆孔及棘孔明显破坏扩大，证实有远处转移者，目前仍应视为禁忌症。随着影像学检查设备的不断改进及诊断水平的提高，把影像学检查结果作为重要的参考依据，结合临床体征综合分析，不难作出正确判断。
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三、缺损修复
1.脑膜缺损：通常因掀颅骨瓣造成硬脑膜撕裂，只要用3个“0”线直接严密缝合即可。因肿瘤侵犯，切除后所致的脑膜缺损，采用颞肌筋膜或帽状腱膜颅骨膜修复，能达到良好的修复效果，均于术后1～2天脑脊液停止外溢。
2.颅底骨缺损：颅底骨缺损修复的目的在于覆盖和保护硬脑膜，以减少脑膜或颅内感染的机会，采用额颞头皮瓣修复，能达到这一目的。本组采用额部皮瓣修复13例，颅底缺损都获得了良好的修复，但额部皮瓣转移至颅底缺损区，导致额部遗留新的创面，早期我们采用游离植皮或头皮皮瓣修复这一创面，曾有多例因皮片或部分皮瓣坏死并发额骨骨髓炎。1980年7月我们首次采用显微外科技术行血管吻合，血循环重建的游离胸大肌皮瓣移植立即封闭式修复。使颅中窝及上颌骨切除后的缺损既获得了修复颅底保护脑膜的目的，又能将额颞瓣原位回复，获到满意的外形效果以及有效地减少了继发额骨骨髓炎。
3. 颅外组织缺损：早期对颅颌手术所致的颅外缺损不作修复，原因之一：鉴于晚期肿瘤术后的复发率较高，行封闭式立即修复不利于早期发现局部复发灶并及时治疗；另外显微外科技术尚未成熟。随着颅颌手术病例的增多，由颅外缺损不修复所出现面部畸形以及口鼻腔相通语音、吞咽等功能障碍，越来越受到人们的重视。本组1例患者因感觉生活质量太差而术后自杀，有的患者因此拒绝接受颅颌面手术。我们认为，颅颌面手术是患者接受最后一次扩大的根治性手术，即使术后出现局部复发，一般很难考虑再行手术。立即修复并不影响放疗或化疗，对患者恢复术后外形及功能是有益的。本组有21例行立即封闭式修复，提高了患者的自下而上质量，因而值得提倡应用。
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参考文献
[1] Ketcham AS, Wilkins, RH, Vankuren JM, et al. A combined intracranial transfacial approach to the paranasal sinuses. Am j Surg, 1963, 106:698-703.
[2] Terz JJ, Alksne JF, Lawrence W Jr. Craniofacial resection for tumors invading the pterygoid fossa. Am J Surg, 1969, 118:732-740.
[3] 邱蔚六,刘善学,何荣根,等.颅颌面联合切除术治疗晚期颌面部恶性肿瘤初步报告.中华口腔科杂志,1979,14:197-201.
[4] Tuyl RV, Gussac RG. Prognostic factors in craniofacial surgery. Laryngoscope, 1991,101:240-244.
[5] Dias FL, Sa GM, Kligerman J, et al. Prognostic factors and outcome in craniofacial surgery for malignant cutaneous tumors involving the anterior skull base. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997,123:738-742.
(收稿:1998-05-27 修回:1999-02-26), http://www.100md.com
单位：200011 上海第二医科大学口腔医学院
关键词：肿瘤，继发原发性；头颈部肿瘤；颅颌面切除术；生存率
中华口腔医学杂志/990301 【摘要】 目的 研究颅颌面联合切除术治疗晚期恶性肿瘤的临床意义。方法 对1978年6月至1997年12月的20年间在我科行颅颌面联合切除术的46例患者进行评价。切除颅骨范围分别为：颅前窝、颅中窝、颅前窝和颅中窝联合切除，其中18例同时行眶内容物摘除，14例有硬脑膜侵犯，行局部硬脑膜切除术。结果 3年与5年生存率分别为48.8%(20/41)和35.1%(13/37)，10年生存率为20.0%(4/20)。结论 对晚期头颈部恶性肿瘤患者行颅颌面联合切除术具有一定的临床意义。
Craniofacial resection for advanced malignant tumors in oral and maxillofacial region ZHANG Zhiyuan, QIU Weiliu.School of Stomatology, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200011
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【Abstract】 Objective To investigate the clinical significance of craniofacial resection for advanced malignant tumors of OMS region. Methods Forty-six patients underwent craniofacial resection for malignancies involving the anterior and middle cranial fossa over a 20-year period between June 1978 and December 1997 in our department were evaluated. The extents of cranial resections were anterior cranial fossa in 20 cases, middle crania fossa in 16 cases and anterior and middle skull base in 10 cases. There were 18 patients undergoing orbital exenteration simultaneously. 14 cases had limitted dura resected because of dural involvement. Results The survival rate at 3 and 5 years was 48.8%(20/41) and 35.1%(13/37), respectively. The survival rate at 10 years was 20.0%(4/20). Conclusion Our results revealed a considerably fine prospect of craniofacial resection for patients with advanced malignancies in oral and maxillofacial region.
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【Key words】 Neoplasms, second primary Head and neck neoplasms Craniomaxillofacial resection Survival rate
1963年，Ketcham等[1]对侵犯筛窦的副鼻窦恶性肿瘤采用颅内颅外手术相结合的途径，行以切除筛窦、筛板为主的颅颌面联合切除术。1969年，Terz等[2]首先报道了颅中窝切除的颅面联合切除术，在我国，邱蔚六[3]于1978年采用颅(颅中窝)颌面(上颌骨、颧骨及眶内容物、部分下颌骨)联合切除术治疗1例颞下窝软骨肉瘤。迄今，我们已积累了46例临床资料和手术经验，现作一综合报道。
材料与方法
一、一般资料
自1978年6月至1997年12月，近20年间共进行了46例颅颌面联合根治术。男性29例，女性17例。年龄17～73岁，平均年龄41.6岁，中位年龄42岁。
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全部病例经病理证实，鳞状细胞癌19例，腺样囊性癌、腺癌各4例，纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤各3例，骨肉瘤、滑膜肉瘤、腺泡细胞癌、平滑肌肉瘤、软骨肉瘤各2例，脂肪肉瘤、破骨细胞瘤Ⅲ级、脑膜瘤恶变各1例。
46例中有18例是经各种手术后肿瘤向颅底扩展的晚期病例，肿瘤原发于上颌骨(包括上颌窦)者25例，颞下窝6例，眶周7例，颊部4例，腭部及颞下颌关节各2例，肿瘤累及硬脑膜者14例，累及眶周者18例。
二、手术情况
手术均经鼻腔或口腔插管低温全麻，术中持续颅压监测观察颅内压的变化。手术时间由最初的10多个小时至目前5～8小时，手术失血量较大，输血量800～5 200 ml，平均1 800 ml。46例病变切除颅骨范围分别为：颅前窝20例，颅中窝16例，颅前窝和颅中窝联合切除10例。18例患者同时行眶内容物摘除，14例患者有硬脑膜侵犯，行局部硬脑膜切除术。
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组织缺损修复：硬脑膜缺损采用颞肌筋膜修复10例，帽状腱膜颅骨膜修复4例。颅底及颅外组织缺损修复采用游离胸大肌肌皮瓣14例，游离胸大肌肌皮瓣联合前臂桡侧游离皮瓣5例，游离背阔肌肌皮瓣2例，共21例作立即封闭式修复。采用额部皮瓣13例、颞肌瓣7例修复颅底缺损，颌面部缺损未作立即修复。
手术并发症：发生率为41.3%(19/46)，其中发生较严重并发症9例(19.6%)，包括脑脊液漏4例，脑膜炎3例，脑水肿2例，其中1例手术24小时后因急性脑水肿经抢救无效死亡。
结果
46例中失访11例，随访率76.0%。手术后随访达3年者41例，失访10例，生存20例，死亡21例(包括失访10例)，3年生存率48.8% (20/41)；术后已达5年者37例，失访9例，生存13例，死亡24例(包括失访9例)，5年生存率35.1%(13/37)；手术后已达10年者20例，生存4例，死亡16例(包括失访6例)，10年生存率为20.0%(4/20)，其中1例生存期已经长达13年。
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讨论
一、临床价值
众所周知，原发于颞下窝、上颌窦后部、口咽部及颞下颌关节、腮腺深叶的晚期恶性肿瘤，常因位置深在，涉及颅内及重要血管、神经，手术困难，肿瘤难以完整切除。过去通常采用紧贴颅底切除肿瘤的保守方法，因手术的不彻底，预后很差。自从Ketcham、Terz、邱蔚六等成功采用颅内颅外联合切除术后，原来认为无法手术治疗的晚期肿瘤患者重新获得了手术机会。手术时，先由额骨或颞骨开窗入颅，由硬脑膜外深入到颅底，将受颅外肿瘤侵犯的相应的前颅底、中颅底的颅骨切除，将肿瘤整块切除；即使颅外肿瘤已破坏颅底骨质，部分肿瘤与硬脑膜发生粘连，也可以在正常脑膜组织部位打开硬脑膜，将受侵部位硬脑膜与脑实质分离后切除，同样达到完整切除肿瘤的效果。本组有1例上颌窦癌患者曾先后2次术后翼突部位复发(残留)，于1984年11月行颅中窝联合颅外手术，术后13年1个月无瘤生存。以往大多数资料表明，类似上述晚期上颌窦癌患者，尽管行颅外扩大切除术及联合放、化疗的综合治疗，但疗效不尽人意。本组颅颌面联合手术治疗晚期恶性肿瘤的3年、5年生存率分别为48.8%、35.1%，死于局部复发者为40.2%。尽管本组46例中，原发于上颌的恶性肿瘤仅25例，但均属晚期病例。
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二、手术指征
颅颌面联合切除术的主要手术指征为晚期副鼻窦、颞下区、眶部、腮腺区、颞下颌关节以及其他原发部位已侵犯颅底(包括筛窦、蝶骨)、颞骨、额骨的恶性肿瘤，临床上伴有张口受限、三叉神经分布区疼痛、麻木、听力减退；以及已证实有翼腭窝受侵、上颌骨后壁及翼板破坏；筛窦、颞下颌关节区或乳突区骨质受侵者，均应考虑行颅颌面联合切除术。但是颅颌面联合切除术手术难度较大，特别是涉及颅中窝者，手术危险性也较高。文献报道[4，5]，有多例手术中出现难以控制的大出血，并导致休克，经全力抢救才脱险。本组有2例术中发现肿瘤已侵犯脑实质，病变位于颅中窝底近中线区(即蝶鞍附近)，因此未能切除肿瘤，其结果非但达不到预期疗效，反而增加了患者新的创伤，加速病变发展。由此可见，术前仔细检查，确定肿瘤侵犯部位和持慎重态度选择病例，严格掌握手术指征是极其重要的。对于证实已有蝶窦破坏、脑实质受侵以及鼻咽及椎前间隙侵犯、蝶骨有大片骨质吸收、卵圆孔及棘孔明显破坏扩大，证实有远处转移者，目前仍应视为禁忌症。随着影像学检查设备的不断改进及诊断水平的提高，把影像学检查结果作为重要的参考依据，结合临床体征综合分析，不难作出正确判断。
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三、缺损修复
1.脑膜缺损：通常因掀颅骨瓣造成硬脑膜撕裂，只要用3个“0”线直接严密缝合即可。因肿瘤侵犯，切除后所致的脑膜缺损，采用颞肌筋膜或帽状腱膜颅骨膜修复，能达到良好的修复效果，均于术后1～2天脑脊液停止外溢。
2.颅底骨缺损：颅底骨缺损修复的目的在于覆盖和保护硬脑膜，以减少脑膜或颅内感染的机会，采用额颞头皮瓣修复，能达到这一目的。本组采用额部皮瓣修复13例，颅底缺损都获得了良好的修复，但额部皮瓣转移至颅底缺损区，导致额部遗留新的创面，早期我们采用游离植皮或头皮皮瓣修复这一创面，曾有多例因皮片或部分皮瓣坏死并发额骨骨髓炎。1980年7月我们首次采用显微外科技术行血管吻合，血循环重建的游离胸大肌皮瓣移植立即封闭式修复。使颅中窝及上颌骨切除后的缺损既获得了修复颅底保护脑膜的目的，又能将额颞瓣原位回复，获到满意的外形效果以及有效地减少了继发额骨骨髓炎。
3. 颅外组织缺损：早期对颅颌手术所致的颅外缺损不作修复，原因之一：鉴于晚期肿瘤术后的复发率较高，行封闭式立即修复不利于早期发现局部复发灶并及时治疗；另外显微外科技术尚未成熟。随着颅颌手术病例的增多，由颅外缺损不修复所出现面部畸形以及口鼻腔相通语音、吞咽等功能障碍，越来越受到人们的重视。本组1例患者因感觉生活质量太差而术后自杀，有的患者因此拒绝接受颅颌面手术。我们认为，颅颌面手术是患者接受最后一次扩大的根治性手术，即使术后出现局部复发，一般很难考虑再行手术。立即修复并不影响放疗或化疗，对患者恢复术后外形及功能是有益的。本组有21例行立即封闭式修复，提高了患者的自下而上质量，因而值得提倡应用。
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参考文献
[1] Ketcham AS, Wilkins, RH, Vankuren JM, et al. A combined intracranial transfacial approach to the paranasal sinuses. Am j Surg, 1963, 106:698-703.
[2] Terz JJ, Alksne JF, Lawrence W Jr. Craniofacial resection for tumors invading the pterygoid fossa. Am J Surg, 1969, 118:732-740.
[3] 邱蔚六,刘善学,何荣根,等.颅颌面联合切除术治疗晚期颌面部恶性肿瘤初步报告.中华口腔科杂志,1979,14:197-201.
[4] Tuyl RV, Gussac RG. Prognostic factors in craniofacial surgery. Laryngoscope, 1991,101:240-244.
[5] Dias FL, Sa GM, Kligerman J, et al. Prognostic factors and outcome in craniofacial surgery for malignant cutaneous tumors involving the anterior skull base. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997,123:738-742.
(收稿:1998-05-27 修回:1999-02-26), http://www.100md.com