个体化单侧唇裂修复术式的设计
作者：石 冰 王 晴
单位：华西医科大学口腔医学院 610041
关键词：个体化术式；单侧唇裂修复术；单侧唇裂；畸形分类
华西口腔医学杂志990320 摘要 目的:探讨更加合理而有针对性的个体化单侧唇裂修复术式。方法:将现有单侧唇裂畸形分为4种类型,并针对每一类畸形的特点,应用已知的几何学原理,进行手术设计。结果:共设计出4种常用的单侧唇裂修复术式,其中术式Ⅰ为Millard法的设计,术式Ⅱ与Ⅳ则是在Millard法的设计基础上,根据不同的适应证增加了Tennison法的手术设计,而术式Ⅲ则完全是一种新的设计方法。结论:个体化唇裂修复术式的设计与其术前畸形特征有了明确的一一对应关系。
A Study of Individual Operation Designs for Unilateral Cleft Lip Repair
, http://www.100md.com
Shi Bing, Wang Qing
College of Stomatology, West China University of Medical Sciences
Abstract Objective: To formulate a reasonable and effective individual operation design that can be adaptable to various forms of deformity of unilateral cleft lip. Methods: The unilateral deformity of unilateral cleft lip was classified into four types (TypeⅠ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ) according to the distances from the midpoint of the base of columella and the points of alar bases respectively to cupid's bow peaks of both sides. Furthermore, according to the characteristics of deformity, four types of operation were designed respectively under the standard of making both cupid's bow peaks along cleft drop in the same levels, and the essentials were restoring and making the distances from the midpoint of the base of columella and the points of alar bases to both cupid's bow peaks symmetric. Results: Type Ⅰ operation was almost the same as the Millard's operation design, and the basic designs of Type Ⅱ and Type Ⅳ operation were also the same as the Millard's operation design, but were combined with the Tennison's operation design. Type Ⅲ operation was a new operation design of unilateral cleft lip repair. Conclusion: The individual operation design in unilateral cleft lip repair should be definitely according to the characteristics of cleft lip deformity.
, 百拇医药
Key words: individual operation design unilateral cleft lip repair classification of cleft lip deformity
唇裂修复术式的设计,除了从几何学角度考虑,如何获得裂隙两侧唇峰有充足的下降复位而外,还需考虑所作切口部位对上唇正常解剖标志(如人中嵴、鼻翼、鼻小柱)的破坏与恢复效果。只有同时良好地兼顾了二者的关系,设计出的手术方法才能称得上是优良的手术设计,这也正是Millard法与Tennison法能逐步取代其它方法的魅力所在。
Tennison法的特点是能将使裂隙侧唇峰点旋转下降的轴心降到最低限度,从而能最大限度地恢复裂隙两侧唇峰点的位置,所以尽管其设计有可能会破坏人中嵴和需牺牲少许上唇组织,但仍能保持有较强的临床应用价值。Millard法的切口设计巧妙[1],且利于对鼻小柱、患侧鼻翼畸形的矫正,但相对于Tennison法而言,可使裂隙两侧唇峰点旋转下降的能力有限,故至今也未能完全取代Tennison法的设计。因此笔者设想吸取两法在设计上的长处,并据此设计能适应各类患者畸形特征的个体化唇裂修复术式。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 定点
单侧唇裂修复术式定点如图1所示。
图1 单侧唇裂修复术式的定点
O 鼻小柱基部中点,N 健侧鼻翼基部点,M 患侧鼻翼基部点,O1 健侧口角点,O2 患侧口角点,A 健侧唇的裂隙侧唇峰点,B 人中切迹点,C 健侧唇峰点,D 患侧裂隙侧唇峰点(O2D=O1C)
1.2 设计原理
1.2.1 单侧唇裂健侧唇裂隙侧唇峰点的下降 在单侧唇裂的修复术中,当以O点为圆心,能使A点下降至与C点同一水平的必备条件是OA=OC。仅仅改变A、O两点间的连线形状无助于增加A点的下降距离。能增加A点下降距离的方法:一是将O点向下或外方移动,但在实际应用中(如Millard法)这种移动有限,过大则有碍术后美观。二是以O点为圆心,OA为半径,过O点作弧,以CO减OA的差值作参考依据,在弧上定P点(图2),并使AP=OCOA,待按O-A-P连线切开后,因OA'∥PA,所以OA'+PA≈OC,又因OA'=OK,PA≈AK,所以OK+AK≈OA'+PA≈OA,从而达到健侧唇两侧唇高的对称。
, 百拇医药
图2 单侧唇裂健侧唇裂隙侧唇峰点旋转下降的方法
1.2.2 单侧唇裂患侧唇裂隙侧唇峰点的下降 在单侧唇裂中设T为患侧唇鼻翼基部的裂隙侧点,当以M点为圆心,能使D点下降至与C点同一水平的必备条件是MD=NC。能增加D点旋转下降的方法:一是将M点向外下方移位,但在临床实践中这种移动有限。而在MD连线内侧增设E点,按连线M-T-E和T-D作切口,并无助于增加D点的下降距离(图3-①②),所以其方法二是以M点为圆心,MD为半径,过O点向外侧作弧,以NC与MD之差值在弧上设F点(图3-③),使DF=NCMD,如此在按M-T-D-F(图2-③④)或M-T-F和T-F(图2-⑤⑥)作切开时,才能达到MD≈MF+FD=NC,因为MD'∥FD,MR=MD',RD=FD,所以MR+RD≈MD'+FD=NC,从而使健患侧鼻翼唇峰距对称。
图3 患侧唇裂隙侧唇峰点旋转下降的方法
, 百拇医药
1.3 单侧唇裂畸形特征分型与术式设计
在O1C=O2C的条件下,单侧唇裂健患侧唇峰高度差的变化一般表现为4种类型,其临床特征与对应的术式设计如下。
1.3.1 Ⅰ型单侧唇裂及其术式设计 Ⅰ型单侧唇裂表现为AO≈OC,MD≈NC。适用于单侧唇裂Ⅰ型畸形的切口设计如图4所示,即Millard法的切口设计,但不做鼻小柱基部的转折切口,C瓣一部分用于延长患侧鼻小柱,另一部分用于修复鼻底(以下各术式同理)。
图4 Ⅰ型术式切口设计与缝合
1.3.2 Ⅱ型单侧唇裂及其术式设计 Ⅱ型单侧唇裂表现为MD≈NC,OA
, 百拇医药
图5 Ⅱ型术式的切口设计与缝合
1.3.3 Ⅲ型单侧唇裂及其术式设计 Ⅲ型单侧唇裂表现为OC≈OA,MD
图6 Ⅲ型术式的切口设计与缝合
1.3.4 Ⅳ型单侧唇裂及其术式设计 Ⅳ型单侧唇裂表现为OA
, 百拇医药
图7 Ⅳ型术式的切口设计与缝合
2 结 果
共设计出4种常用的单侧唇裂修复术式,其中术式Ⅰ为Millard法的设计,术式Ⅱ与Ⅳ则是在Millard法的设计基础上,根据适应证的不同,增加了Tennison法的手术设计,而术式Ⅲ则完全是一种新的设计方法。
3 讨 论
3.1 唇裂畸形特征的分类
尽管唇裂的发生有着相同的病理形成过程,但由于受致畸因素影响的程度不同,遗传因素的差异,上颌骨形态的影响,以及组织发育状况和术前辅助治疗等因素的影响,均可导致唇裂的畸形特征明显不同。最明显而易于比较的畸形表现当属上唇裂隙的范围,因其简单、易于观察、记录、分类以及对手术设计有一定的指导意义,从而成为目前较为流行的对唇裂畸形分类的依据。但经国内外学者长期的临床实践经验证明,仅仅依靠这一对唇裂裂隙程度的分类法指导手术设计和操作尚显得较为笼统和粗糙,与手术设计缺乏明确的对应关系[3],使术者,即使是经验丰富的术者,也时感棘手。为此,不少学者在现有分类方法的基础上,对唇裂的其它畸形特征进行了大量研究,但至今尚未能找到一种与手术设计直接相关,且能取代现有分类方法的畸形指标。使应根据不同的唇裂畸形特点,选择相适应的手术方法这一从经验中得来的结论始终只能束之高阁,而无具体的指导意义。
, 百拇医药
笔者在对前期研究工作总结的基础上认识到,对唇裂畸形特征的研究会因研究目标的不同而有所不同。以手术设计适应证为研究目的的畸形特征,不应与现有唇裂分类混为一谈,因为对前者不仅要求精确,而且应直接溶入手术设计当中,与手术设计有明确的一一对应关系。而对唇裂畸形的分类,往往包含有包括指导手术设计在内的多方面的功能,二者实难兼顾[3]。所以,本文在对现有唇裂手术方法几何学解析的基础上,从寻找既能集中现有常用术式设计上的特长,又能直接参与手术设计,且代表着术后上唇形态的指标入手,确定了鼻小柱基部中点与健患侧鼻翼基部至健患侧唇峰的距离两对观察指标作为对唇裂畸形分型的依据,这两对指标恢复的优劣直接反映了术后上唇及唇弓的形态,故较为全面与合理。并有针对性地予以术式设计,从而使设计出的术式与术前畸形特征有了明确的对应关系。
3.2 唇裂修复术式的设计与发展
唇裂修复术式的设计基本可以划分为两个阶段,从早期的线状设计法发展到以组织瓣交叉换位为主的瓣状设计法。瓣状设计法在经历了早期的矩形瓣设计法后很快进入到近现代的三角瓣设计法。单侧唇裂的修复方法中,Millard法的切口设计更符合对唇裂修复的生理性要求,而Tennison法的设计较符合修复唇裂的几何学条件[2～4]。虽然,在完全性唇裂中将Millard法在唇上部两侧的定点尽可能向外下方移动,在不完全性唇裂中,将Tennison法在唇下部的定点尽可能向裂隙缘调整,在一定程度上,是可以弥补两法各自在解剖生理学和几何学上设计的缺陷,但同时也有部分丧失了两法在设计上固有的优点,影响了术后的总体效果。如在Millard法中,C瓣不得不设计得过大,愈合又多有不佳,术后患侧唇上部和鼻底区瘢痕较多,不仅妨碍美观,而且极不利于后期对鼻翼、鼻小柱畸形矫正的切口设计与愈合。在Tennison法中,裂隙两侧发生唇峰旋转下降不足和唇下三分之张力过大等。许多学者曾试图综合两法的优点,但终因适应证不具体而未获广泛应用[1,5,6]。本文是以坚实的几何学测量结果作依据,保留了Millard法的生理性修复优点,又减少了为扩大适应证范围而不得不作的有悖于原有设计宗旨的延伸切口。力求对各类畸形的修复都能在总体效果上既符合唇裂修复中的解剖生理学要求,又满足几何学上的条件,从而获得最佳的临床效果。
, 百拇医药
参考文献
1 Millard DR Jr. Cleft Craft. vol I: The unilateral deformity. Boston: Little, Brown & Company, 1976
2 石 冰,邓典智.Millard法Ⅱ式整复单侧唇裂的改进与应用.现代口腔医学杂志,1995,9(1):15～17
3 石 冰,邓典智.单侧唇裂术后效果影响因素的多元逐步回归与相关性分析.实用口腔医学杂志,1995,11(3):171～173
4 邓典智,王洪涛.常用的两种单侧唇裂修复方法的对比研究.口腔颌面外科杂志,1994, 4(3):127～129
5 Precious DS, Delaire J. Surgical considerations in patient with cleft deformities. In: Bell WH ed. Modern Practice In Orthognathic and Reconstructive Surgery. Philadelphia: WB Saunders Company, 1992:390～420
6 文抑西,刘建华.改良Millard法修复单侧唇裂.华西口腔医学杂志,1996,14(1):51～52
(1998-12-28收稿,1999-07-02修回), 百拇医药
单位：华西医科大学口腔医学院 610041
关键词：个体化术式；单侧唇裂修复术；单侧唇裂；畸形分类
华西口腔医学杂志990320 摘要 目的:探讨更加合理而有针对性的个体化单侧唇裂修复术式。方法:将现有单侧唇裂畸形分为4种类型,并针对每一类畸形的特点,应用已知的几何学原理,进行手术设计。结果:共设计出4种常用的单侧唇裂修复术式,其中术式Ⅰ为Millard法的设计,术式Ⅱ与Ⅳ则是在Millard法的设计基础上,根据不同的适应证增加了Tennison法的手术设计,而术式Ⅲ则完全是一种新的设计方法。结论:个体化唇裂修复术式的设计与其术前畸形特征有了明确的一一对应关系。
A Study of Individual Operation Designs for Unilateral Cleft Lip Repair
, http://www.100md.com
Shi Bing, Wang Qing
College of Stomatology, West China University of Medical Sciences
Abstract Objective: To formulate a reasonable and effective individual operation design that can be adaptable to various forms of deformity of unilateral cleft lip. Methods: The unilateral deformity of unilateral cleft lip was classified into four types (TypeⅠ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ) according to the distances from the midpoint of the base of columella and the points of alar bases respectively to cupid's bow peaks of both sides. Furthermore, according to the characteristics of deformity, four types of operation were designed respectively under the standard of making both cupid's bow peaks along cleft drop in the same levels, and the essentials were restoring and making the distances from the midpoint of the base of columella and the points of alar bases to both cupid's bow peaks symmetric. Results: Type Ⅰ operation was almost the same as the Millard's operation design, and the basic designs of Type Ⅱ and Type Ⅳ operation were also the same as the Millard's operation design, but were combined with the Tennison's operation design. Type Ⅲ operation was a new operation design of unilateral cleft lip repair. Conclusion: The individual operation design in unilateral cleft lip repair should be definitely according to the characteristics of cleft lip deformity.
, 百拇医药
Key words: individual operation design unilateral cleft lip repair classification of cleft lip deformity
唇裂修复术式的设计,除了从几何学角度考虑,如何获得裂隙两侧唇峰有充足的下降复位而外,还需考虑所作切口部位对上唇正常解剖标志(如人中嵴、鼻翼、鼻小柱)的破坏与恢复效果。只有同时良好地兼顾了二者的关系,设计出的手术方法才能称得上是优良的手术设计,这也正是Millard法与Tennison法能逐步取代其它方法的魅力所在。
Tennison法的特点是能将使裂隙侧唇峰点旋转下降的轴心降到最低限度,从而能最大限度地恢复裂隙两侧唇峰点的位置,所以尽管其设计有可能会破坏人中嵴和需牺牲少许上唇组织,但仍能保持有较强的临床应用价值。Millard法的切口设计巧妙[1],且利于对鼻小柱、患侧鼻翼畸形的矫正,但相对于Tennison法而言,可使裂隙两侧唇峰点旋转下降的能力有限,故至今也未能完全取代Tennison法的设计。因此笔者设想吸取两法在设计上的长处,并据此设计能适应各类患者畸形特征的个体化唇裂修复术式。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 定点
单侧唇裂修复术式定点如图1所示。
图1 单侧唇裂修复术式的定点
O 鼻小柱基部中点,N 健侧鼻翼基部点,M 患侧鼻翼基部点,O1 健侧口角点,O2 患侧口角点,A 健侧唇的裂隙侧唇峰点,B 人中切迹点,C 健侧唇峰点,D 患侧裂隙侧唇峰点(O2D=O1C)
1.2 设计原理
1.2.1 单侧唇裂健侧唇裂隙侧唇峰点的下降 在单侧唇裂的修复术中,当以O点为圆心,能使A点下降至与C点同一水平的必备条件是OA=OC。仅仅改变A、O两点间的连线形状无助于增加A点的下降距离。能增加A点下降距离的方法:一是将O点向下或外方移动,但在实际应用中(如Millard法)这种移动有限,过大则有碍术后美观。二是以O点为圆心,OA为半径,过O点作弧,以CO减OA的差值作参考依据,在弧上定P点(图2),并使AP=OCOA,待按O-A-P连线切开后,因OA'∥PA,所以OA'+PA≈OC,又因OA'=OK,PA≈AK,所以OK+AK≈OA'+PA≈OA,从而达到健侧唇两侧唇高的对称。
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图2 单侧唇裂健侧唇裂隙侧唇峰点旋转下降的方法
1.2.2 单侧唇裂患侧唇裂隙侧唇峰点的下降 在单侧唇裂中设T为患侧唇鼻翼基部的裂隙侧点,当以M点为圆心,能使D点下降至与C点同一水平的必备条件是MD=NC。能增加D点旋转下降的方法:一是将M点向外下方移位,但在临床实践中这种移动有限。而在MD连线内侧增设E点,按连线M-T-E和T-D作切口,并无助于增加D点的下降距离(图3-①②),所以其方法二是以M点为圆心,MD为半径,过O点向外侧作弧,以NC与MD之差值在弧上设F点(图3-③),使DF=NCMD,如此在按M-T-D-F(图2-③④)或M-T-F和T-F(图2-⑤⑥)作切开时,才能达到MD≈MF+FD=NC,因为MD'∥FD,MR=MD',RD=FD,所以MR+RD≈MD'+FD=NC,从而使健患侧鼻翼唇峰距对称。
图3 患侧唇裂隙侧唇峰点旋转下降的方法
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1.3 单侧唇裂畸形特征分型与术式设计
在O1C=O2C的条件下,单侧唇裂健患侧唇峰高度差的变化一般表现为4种类型,其临床特征与对应的术式设计如下。
1.3.1 Ⅰ型单侧唇裂及其术式设计 Ⅰ型单侧唇裂表现为AO≈OC,MD≈NC。适用于单侧唇裂Ⅰ型畸形的切口设计如图4所示,即Millard法的切口设计,但不做鼻小柱基部的转折切口,C瓣一部分用于延长患侧鼻小柱,另一部分用于修复鼻底(以下各术式同理)。
图4 Ⅰ型术式切口设计与缝合
1.3.2 Ⅱ型单侧唇裂及其术式设计 Ⅱ型单侧唇裂表现为MD≈NC,OA
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图5 Ⅱ型术式的切口设计与缝合
1.3.3 Ⅲ型单侧唇裂及其术式设计 Ⅲ型单侧唇裂表现为OC≈OA,MD
图6 Ⅲ型术式的切口设计与缝合
1.3.4 Ⅳ型单侧唇裂及其术式设计 Ⅳ型单侧唇裂表现为OA
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图7 Ⅳ型术式的切口设计与缝合
2 结 果
共设计出4种常用的单侧唇裂修复术式,其中术式Ⅰ为Millard法的设计,术式Ⅱ与Ⅳ则是在Millard法的设计基础上,根据适应证的不同,增加了Tennison法的手术设计,而术式Ⅲ则完全是一种新的设计方法。
3 讨 论
3.1 唇裂畸形特征的分类
尽管唇裂的发生有着相同的病理形成过程,但由于受致畸因素影响的程度不同,遗传因素的差异,上颌骨形态的影响,以及组织发育状况和术前辅助治疗等因素的影响,均可导致唇裂的畸形特征明显不同。最明显而易于比较的畸形表现当属上唇裂隙的范围,因其简单、易于观察、记录、分类以及对手术设计有一定的指导意义,从而成为目前较为流行的对唇裂畸形分类的依据。但经国内外学者长期的临床实践经验证明,仅仅依靠这一对唇裂裂隙程度的分类法指导手术设计和操作尚显得较为笼统和粗糙,与手术设计缺乏明确的对应关系[3],使术者,即使是经验丰富的术者,也时感棘手。为此,不少学者在现有分类方法的基础上,对唇裂的其它畸形特征进行了大量研究,但至今尚未能找到一种与手术设计直接相关,且能取代现有分类方法的畸形指标。使应根据不同的唇裂畸形特点,选择相适应的手术方法这一从经验中得来的结论始终只能束之高阁,而无具体的指导意义。
, 百拇医药
笔者在对前期研究工作总结的基础上认识到,对唇裂畸形特征的研究会因研究目标的不同而有所不同。以手术设计适应证为研究目的的畸形特征,不应与现有唇裂分类混为一谈,因为对前者不仅要求精确,而且应直接溶入手术设计当中,与手术设计有明确的一一对应关系。而对唇裂畸形的分类,往往包含有包括指导手术设计在内的多方面的功能,二者实难兼顾[3]。所以,本文在对现有唇裂手术方法几何学解析的基础上,从寻找既能集中现有常用术式设计上的特长,又能直接参与手术设计,且代表着术后上唇形态的指标入手,确定了鼻小柱基部中点与健患侧鼻翼基部至健患侧唇峰的距离两对观察指标作为对唇裂畸形分型的依据,这两对指标恢复的优劣直接反映了术后上唇及唇弓的形态,故较为全面与合理。并有针对性地予以术式设计,从而使设计出的术式与术前畸形特征有了明确的对应关系。
3.2 唇裂修复术式的设计与发展
唇裂修复术式的设计基本可以划分为两个阶段,从早期的线状设计法发展到以组织瓣交叉换位为主的瓣状设计法。瓣状设计法在经历了早期的矩形瓣设计法后很快进入到近现代的三角瓣设计法。单侧唇裂的修复方法中,Millard法的切口设计更符合对唇裂修复的生理性要求,而Tennison法的设计较符合修复唇裂的几何学条件[2～4]。虽然,在完全性唇裂中将Millard法在唇上部两侧的定点尽可能向外下方移动,在不完全性唇裂中,将Tennison法在唇下部的定点尽可能向裂隙缘调整,在一定程度上,是可以弥补两法各自在解剖生理学和几何学上设计的缺陷,但同时也有部分丧失了两法在设计上固有的优点,影响了术后的总体效果。如在Millard法中,C瓣不得不设计得过大,愈合又多有不佳,术后患侧唇上部和鼻底区瘢痕较多,不仅妨碍美观,而且极不利于后期对鼻翼、鼻小柱畸形矫正的切口设计与愈合。在Tennison法中,裂隙两侧发生唇峰旋转下降不足和唇下三分之张力过大等。许多学者曾试图综合两法的优点,但终因适应证不具体而未获广泛应用[1,5,6]。本文是以坚实的几何学测量结果作依据,保留了Millard法的生理性修复优点,又减少了为扩大适应证范围而不得不作的有悖于原有设计宗旨的延伸切口。力求对各类畸形的修复都能在总体效果上既符合唇裂修复中的解剖生理学要求,又满足几何学上的条件,从而获得最佳的临床效果。
, 百拇医药
参考文献
1 Millard DR Jr. Cleft Craft. vol I: The unilateral deformity. Boston: Little, Brown & Company, 1976
2 石 冰,邓典智.Millard法Ⅱ式整复单侧唇裂的改进与应用.现代口腔医学杂志,1995,9(1):15～17
3 石 冰,邓典智.单侧唇裂术后效果影响因素的多元逐步回归与相关性分析.实用口腔医学杂志,1995,11(3):171～173
4 邓典智,王洪涛.常用的两种单侧唇裂修复方法的对比研究.口腔颌面外科杂志,1994, 4(3):127～129
5 Precious DS, Delaire J. Surgical considerations in patient with cleft deformities. In: Bell WH ed. Modern Practice In Orthognathic and Reconstructive Surgery. Philadelphia: WB Saunders Company, 1992:390～420
6 文抑西,刘建华.改良Millard法修复单侧唇裂.华西口腔医学杂志,1996,14(1):51～52
(1998-12-28收稿,1999-07-02修回), 百拇医药