准分子激光角膜切削术后真菌性角膜溃疡的防治
作者：林跃生 李珍 陈家祺
单位：中山医科大学中山眼科中心(广州，510060)
关键词：准分子激光；角膜；真菌；外科手术；屈光
眼视光学杂志/990313摘 要 目的：探讨准分子激光角膜切削术后真菌性角膜溃疡的原因、机制及防治策略。方法：对4例(4只眼)PRK后(4～18天)发生的真菌性角膜溃疡患者采用局部及全身抗真菌药物治疗，对药物控制下溃疡恶化者及时采取穿透性角膜移植术。结果：所有病例的角膜溃疡均得到有效控制，并保留有用视力(0.4～1.0)。结论：PRK后早期有潜在的角膜感染的危险，能否早期诊断与治疗将直接影响预后；当药物治疗无效且角膜溃疡逐步恶化时，角膜移植手术是唯一有效的治疗措施。
Prophylaxis and therapy for corneal fungal ulcer following photorefractive keratectomy
, http://www.100md.com
Lin Yuesheng,Li Zhen,Chen Jiaqi.
Zhongshan Ophthalmic Center,Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510060
Abstract Objective:To investigate the cause,pathogenesis,prophylaxis and therapy for corneal fungal ulcers following excimer laser photorefrative keratectomy (PRK).Methods:Four cases(4 eyes) with corneal fungal ulcers after PRK(4 to 18 days postoperatively) were treated 4 to 18 days postoperatively with local and systemic antifungal agents.penetrating keratoplasty(PRK) was performed on those cases in which corneal ulcer worsened after medical treatment.Results:In all cases,the corneal ulcers recovered,and their visual acuity improved to within a range of 0.4 to 1.0.Conclusion:These cases illustrate the potential risk of corneal infection during early state after PRK.Prompt diagnosis and treatment may directly affect the visual outcome.Corneal transplantation is the only effective managment for those cases in which corneal ulcers have steadily deteriorated after medical treatment.
, 百拇医药
Key words Excimer laser Cornea Fungus Surgery Refraction
准分子激光角膜切削术(photorefractive Keratectomy,PRK)以其简单、安全、有效等优点为越来越多的近视患者所接受，目前它已在我国角膜屈光性手术中占有重要地位。但PRK术后常出现上皮下雾状混浊(haze)、屈光回退、眩光等并发症。近年来，PRK后角膜化脓性感染等严重并发症也已引起国外学者的关注[1～3]。现将我们近期收治的4例PRK后并发严重真菌性角膜溃疡的处理经过及治疗体会报告如下。
1 材料和方法
1.1 病例资料 本组病例均在外院行PRK。术后配戴治疗性角膜接触镜，滴泰利必妥滴眼液。3天后去除角膜接触镜，局部滴艾氟龙滴眼液。所有病例于PRK后(4～18天)出现角膜感染症状，在当地经长短不等的抗菌及抗真菌治疗，病情恶化转入我院。详见表1。3例诊断根据病原学和病理学检查结果，1例根据临床症状体征和治疗反应诊断。
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表1 4例病例简介 例序
性别
年龄
眼别
PRK后
发病时间
病程
入院视力
眼部表现
1
男
20岁
左
, 百拇医药
18天
2个月
眼前手动
角膜中央5mm×5mm灰白色化脓性溃疡，周围浸润，中央穿孔，前房消失。
2
女
22岁
右
4天
15天
眼前手动
角膜中央6mm×6mm灰白色化脓性溃疡，周围浸润，中央后弹力层膨出，前房积脓2mm。
, 百拇医药
3
女
20岁
右
4天
1个月
0.6
角膜中央偏下2mm×3mm 2/3角膜厚度溃疡灶，周围伪足状浸润。
4
女
25岁
左
4天
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2个月
0.7
角膜中央偏鼻下1mm×1mm灰白色浅层溃疡，周围不规则点片状浸润、水肿。
1.2 治疗经过 所有病例入院后均行病原学检查，而后行全身及局部抗真菌药物(氟康唑、二性霉素B、克霉唑)及抗菌素治疗。1例溃疡于二个月后愈合出院；3例经2～4周系统药物治疗后溃疡无明显好转(2例濒临穿孔，1例穿孔)，因而局麻下施部分穿透性角膜移植术(penetrating keratoplast,PKP)。手术主要步骤：①术前及术中用稀释的氟康唑溶液冲洗术野；②根据角膜病灶的大小和位置选择植孔的孔径和位置，移植片直径均为7.5mm，植孔直径7.25mm，所有植孔均大于病灶范围；③用10-0尼龙线连续缝合；④术毕用林格氏液重建前房，结膜下注射氟康唑及妥布霉素注射液。供体年龄5～28岁，冰箱4℃短期保存(2～8小时)。术中取病变角膜组织作细菌及真菌培养和组织病理检查。术后全身应用抗真菌药物2周，局部应用抗真菌药物及激素1～3个月。
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2 结果
2.1 病原学检查结果 4例患者病原学检查结果见表2。
表2 角膜病原学检查结果 例序
角膜刮片
角膜组织检查
涂片
培养
培养
病理切片
1
(-)
大肠杆菌属
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犁孢镰刀菌
真菌菌丝
2
(-)
腐生葡萄球菌
(-)
真菌菌丝
3
(-)
(-)
(-)
真菌菌丝
4
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(-)
(-)
(-)
(-)
2.2 病理学检查结果 例1、例2病变角膜组织切片光镜下见角膜组织被大量炎性细胞浸润变性、坏死，坏死基质间可见真菌菌丝。例3部分角膜被中性白细胞浸润、上皮脱落，前弹力层变性、消失，板层纤维变性、水肿，部分区域角膜组织坏死并可见真菌菌丝。
2.3 治疗结果 1例经药物治疗3个月后感染得到控制，角膜中央下方留下浅层疤痕，裸眼视力0.7。3例PKP后炎症得到有效控制而成功保留眼球，角膜移植片透明，前房、晶体、眼后段、眼压均正常，出院时裸眼视力分别为0.4、0.7、0.9。随访5个月，无感染复发，植片透明，视力0.5～1.0。
3 讨论
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3.1 PRK后角膜真菌感染的可能原因
PRK后角膜真菌性溃疡是危及眼球存亡的严重并发症，目前国内外虽报告不多，但从事PRK的医师仍应予以高度重视。本组病例感染出现的时间3例为术后4天，1例为术后18天，究其原因，可能与PRK后早期角膜的组织学改变有关。PRK后急性期(0～7天)角膜组织学主要表现为角膜上皮、前弹力膜及上皮基底膜的缺失和基质胶原的不连续性。切削后组织修复过程中(8天～18个月)主要表现为角膜上皮过度增生、基底上皮细胞内空泡和上皮基底膜不完整等改变[4]。切削过程中切削区的神经末梢可能受到损伤，急性期过后角膜因此而出现暂时性知觉减退，其代谢过程和泪膜的形成[5]也会受到影响。术后早期上皮屏障的破坏及修复早期组织结构的异常是造成感染的内在因素。文献报道，放射状角膜切开术后角膜感染50%发生在2周内[6]，而准分子激光角膜切削术(PRK和PTK)后感染的危险期在术后1周(上皮缺损期)至数周(上皮过度增生期)内[1，7]。
, 百拇医药
除上述内在因素外，PRK术后感染还可能与以下外在因素有关：①手术器械、接触镜、药品等遭真菌污染而将病原体直接带入创口。②手术和居住环境不佳，患者缺乏相应的卫生知识。③局部广谱抗生素和激素的应用造成二重感染。④治疗性接触镜的应用。正常泪液含有不断更新的的防御物质如溶菌酶、白细胞等，对角膜有清洁和润滑作用，而接触镜则使角膜表面接触的泪液减少到最低限度，泪液对角膜的冲刷作用随之大大减少[1]，细胞碎屑和污染物质因此易贴附于受损的角膜表面不能排出。此外，戴接触镜还减少了角膜表面的氧供应。迄今为止，已报道的屈光性角膜手术后感染绝大多数与戴接触镜有关[1～3、6～8]。
3.2 PRK后真菌性角膜溃疡的治疗体会
PRK后角膜继发感染是罕见而严重的术后并发症。轻度感染如得到及时的诊断与治疗，大多数病人可以将损失减少到最低限度。PRK治疗成功的关键是早期进行病原学确诊及针对性治疗。早期病原学检查尤为重要，因为药物治疗能抑制病灶表面的病原体而使阳性率下降，从而避免导致盲目用药使病情恶化。而且，感染后真菌有向角膜纵深生长的特性，这使得病原学诊断更加困难。我们认为，PRK早期诊断及治疗应强调如下几点：
, 百拇医药
①尽早进行连续性真菌涂片与培养(三天左右)。
②如病原学检查结果阴性，还应根据临床表现及时作出排除性诊断，以免贻误治疗时机(如例4)。
③一旦确诊，应及时用高效敏感的抗真菌药物进行治疗。二性霉素B、氟康唑与克霉唑都是目前较为理想的药物。
④用药应采用多途径、高频度、长时间的方法。
⑤诊断不明确或未经系统药物治疗者，不宜匆忙进行角膜移植术。
⑥角膜溃疡已穿孔或濒临穿孔者应及时进行角膜移植术。一般应选择穿透性角膜移植术。
⑦术后应继续使用抗真菌药物1～3个月。
3.3 PRK后减少角膜感染的预防策略
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目前，PRK在我国正方兴未艾，因此，提高手术疗效、减少并发症已成为我们面临的重要任务。为减少PRK后角膜溃疡这一严重并发症，我们认为应注意以下问题：
①严格掌握PRK适应证；适当扩大LASIK的适应证。
②由于PRK术后有上皮缺损、前弹力层缺失、上皮愈合不良等情况，术后三个月内应密切随访。
③术后是否常规配戴治疗性接触镜应作进一步探讨。
④由于真菌性角膜炎病原学检查阳性率不高，部分病因确诊要靠病理，因此病原体检查阴性者也不能完全排除真菌性角膜溃疡的可能，应当根据有关情况作进一步的检查诊断以免贻误治疗时机。
⑤药物治疗无效者及时进行治疗性角膜移植手术是挽救眼球、保存有用视力的唯一手段。
, 百拇医药
4 参考文献
[1] Ashraf A,Ahmed TA,George OW,et al.Bacterial Keratiris after photorefractive Keratectomy.J Refract Surg,1996,12∶642～644
[2] Faschinger C,Faulborn J,Granser K.Infections Corneal ulcers-once with endophthalmitis-after photo-refractive Keratectomy with disposable contact lens.Klin Monatsbl Augenheilkd,1995,206∶96～102
[3] Kerstin W,Paul UF.Herpes simplex Keratitis after photorefractive Keratectomy.J Refract Surg,1997,13∶613
, 百拇医药
[4] 褚仁远.激光角膜切除术治疗近视眼的临床应用近况(综述).国外医学眼科学分册，1993，17∶129～135
[5] 兰之琳.屈光性角膜手术后的角膜敏感性变化(综述).国外医学眼科学分册，1993，17∶233～225
[6] Sandeep J,Dimitri TA.Eye infections after refractive Keratectomy.J Refract Surg,1996,12∶148～155
[7] Ali AA,Michael DM,Ihsan AB,et al.Bacterial Keratitis following phototherapeutic Keratectomy.J Refract Surg,1996,12∶123～127
[8] Steven LM,Eduardo A.Fungal Keratitis after radical Keratectomy.AM J Ophthalmol,1992,114∶369～370
(收稿：1999-04-13), 百拇医药
单位：中山医科大学中山眼科中心(广州，510060)
关键词：准分子激光；角膜；真菌；外科手术；屈光
眼视光学杂志/990313摘 要 目的：探讨准分子激光角膜切削术后真菌性角膜溃疡的原因、机制及防治策略。方法：对4例(4只眼)PRK后(4～18天)发生的真菌性角膜溃疡患者采用局部及全身抗真菌药物治疗，对药物控制下溃疡恶化者及时采取穿透性角膜移植术。结果：所有病例的角膜溃疡均得到有效控制，并保留有用视力(0.4～1.0)。结论：PRK后早期有潜在的角膜感染的危险，能否早期诊断与治疗将直接影响预后；当药物治疗无效且角膜溃疡逐步恶化时，角膜移植手术是唯一有效的治疗措施。
Prophylaxis and therapy for corneal fungal ulcer following photorefractive keratectomy
, http://www.100md.com
Lin Yuesheng,Li Zhen,Chen Jiaqi.
Zhongshan Ophthalmic Center,Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510060
Abstract Objective:To investigate the cause,pathogenesis,prophylaxis and therapy for corneal fungal ulcers following excimer laser photorefrative keratectomy (PRK).Methods:Four cases(4 eyes) with corneal fungal ulcers after PRK(4 to 18 days postoperatively) were treated 4 to 18 days postoperatively with local and systemic antifungal agents.penetrating keratoplasty(PRK) was performed on those cases in which corneal ulcer worsened after medical treatment.Results:In all cases,the corneal ulcers recovered,and their visual acuity improved to within a range of 0.4 to 1.0.Conclusion:These cases illustrate the potential risk of corneal infection during early state after PRK.Prompt diagnosis and treatment may directly affect the visual outcome.Corneal transplantation is the only effective managment for those cases in which corneal ulcers have steadily deteriorated after medical treatment.
, 百拇医药
Key words Excimer laser Cornea Fungus Surgery Refraction
准分子激光角膜切削术(photorefractive Keratectomy,PRK)以其简单、安全、有效等优点为越来越多的近视患者所接受，目前它已在我国角膜屈光性手术中占有重要地位。但PRK术后常出现上皮下雾状混浊(haze)、屈光回退、眩光等并发症。近年来，PRK后角膜化脓性感染等严重并发症也已引起国外学者的关注[1～3]。现将我们近期收治的4例PRK后并发严重真菌性角膜溃疡的处理经过及治疗体会报告如下。
1 材料和方法
1.1 病例资料 本组病例均在外院行PRK。术后配戴治疗性角膜接触镜，滴泰利必妥滴眼液。3天后去除角膜接触镜，局部滴艾氟龙滴眼液。所有病例于PRK后(4～18天)出现角膜感染症状，在当地经长短不等的抗菌及抗真菌治疗，病情恶化转入我院。详见表1。3例诊断根据病原学和病理学检查结果，1例根据临床症状体征和治疗反应诊断。
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表1 4例病例简介 例序
性别
年龄
眼别
PRK后
发病时间
病程
入院视力
眼部表现
1
男
20岁
左
, 百拇医药
18天
2个月
眼前手动
角膜中央5mm×5mm灰白色化脓性溃疡，周围浸润，中央穿孔，前房消失。
2
女
22岁
右
4天
15天
眼前手动
角膜中央6mm×6mm灰白色化脓性溃疡，周围浸润，中央后弹力层膨出，前房积脓2mm。
, 百拇医药
3
女
20岁
右
4天
1个月
0.6
角膜中央偏下2mm×3mm 2/3角膜厚度溃疡灶，周围伪足状浸润。
4
女
25岁
左
4天
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2个月
0.7
角膜中央偏鼻下1mm×1mm灰白色浅层溃疡，周围不规则点片状浸润、水肿。
1.2 治疗经过 所有病例入院后均行病原学检查，而后行全身及局部抗真菌药物(氟康唑、二性霉素B、克霉唑)及抗菌素治疗。1例溃疡于二个月后愈合出院；3例经2～4周系统药物治疗后溃疡无明显好转(2例濒临穿孔，1例穿孔)，因而局麻下施部分穿透性角膜移植术(penetrating keratoplast,PKP)。手术主要步骤：①术前及术中用稀释的氟康唑溶液冲洗术野；②根据角膜病灶的大小和位置选择植孔的孔径和位置，移植片直径均为7.5mm，植孔直径7.25mm，所有植孔均大于病灶范围；③用10-0尼龙线连续缝合；④术毕用林格氏液重建前房，结膜下注射氟康唑及妥布霉素注射液。供体年龄5～28岁，冰箱4℃短期保存(2～8小时)。术中取病变角膜组织作细菌及真菌培养和组织病理检查。术后全身应用抗真菌药物2周，局部应用抗真菌药物及激素1～3个月。
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2 结果
2.1 病原学检查结果 4例患者病原学检查结果见表2。
表2 角膜病原学检查结果 例序
角膜刮片
角膜组织检查
涂片
培养
培养
病理切片
1
(-)
大肠杆菌属
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犁孢镰刀菌
真菌菌丝
2
(-)
腐生葡萄球菌
(-)
真菌菌丝
3
(-)
(-)
(-)
真菌菌丝
4
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(-)
(-)
(-)
(-)
2.2 病理学检查结果 例1、例2病变角膜组织切片光镜下见角膜组织被大量炎性细胞浸润变性、坏死，坏死基质间可见真菌菌丝。例3部分角膜被中性白细胞浸润、上皮脱落，前弹力层变性、消失，板层纤维变性、水肿，部分区域角膜组织坏死并可见真菌菌丝。
2.3 治疗结果 1例经药物治疗3个月后感染得到控制，角膜中央下方留下浅层疤痕，裸眼视力0.7。3例PKP后炎症得到有效控制而成功保留眼球，角膜移植片透明，前房、晶体、眼后段、眼压均正常，出院时裸眼视力分别为0.4、0.7、0.9。随访5个月，无感染复发，植片透明，视力0.5～1.0。
3 讨论
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3.1 PRK后角膜真菌感染的可能原因
PRK后角膜真菌性溃疡是危及眼球存亡的严重并发症，目前国内外虽报告不多，但从事PRK的医师仍应予以高度重视。本组病例感染出现的时间3例为术后4天，1例为术后18天，究其原因，可能与PRK后早期角膜的组织学改变有关。PRK后急性期(0～7天)角膜组织学主要表现为角膜上皮、前弹力膜及上皮基底膜的缺失和基质胶原的不连续性。切削后组织修复过程中(8天～18个月)主要表现为角膜上皮过度增生、基底上皮细胞内空泡和上皮基底膜不完整等改变[4]。切削过程中切削区的神经末梢可能受到损伤，急性期过后角膜因此而出现暂时性知觉减退，其代谢过程和泪膜的形成[5]也会受到影响。术后早期上皮屏障的破坏及修复早期组织结构的异常是造成感染的内在因素。文献报道，放射状角膜切开术后角膜感染50%发生在2周内[6]，而准分子激光角膜切削术(PRK和PTK)后感染的危险期在术后1周(上皮缺损期)至数周(上皮过度增生期)内[1，7]。
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除上述内在因素外，PRK术后感染还可能与以下外在因素有关：①手术器械、接触镜、药品等遭真菌污染而将病原体直接带入创口。②手术和居住环境不佳，患者缺乏相应的卫生知识。③局部广谱抗生素和激素的应用造成二重感染。④治疗性接触镜的应用。正常泪液含有不断更新的的防御物质如溶菌酶、白细胞等，对角膜有清洁和润滑作用，而接触镜则使角膜表面接触的泪液减少到最低限度，泪液对角膜的冲刷作用随之大大减少[1]，细胞碎屑和污染物质因此易贴附于受损的角膜表面不能排出。此外，戴接触镜还减少了角膜表面的氧供应。迄今为止，已报道的屈光性角膜手术后感染绝大多数与戴接触镜有关[1～3、6～8]。
3.2 PRK后真菌性角膜溃疡的治疗体会
PRK后角膜继发感染是罕见而严重的术后并发症。轻度感染如得到及时的诊断与治疗，大多数病人可以将损失减少到最低限度。PRK治疗成功的关键是早期进行病原学确诊及针对性治疗。早期病原学检查尤为重要，因为药物治疗能抑制病灶表面的病原体而使阳性率下降，从而避免导致盲目用药使病情恶化。而且，感染后真菌有向角膜纵深生长的特性，这使得病原学诊断更加困难。我们认为，PRK早期诊断及治疗应强调如下几点：
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①尽早进行连续性真菌涂片与培养(三天左右)。
②如病原学检查结果阴性，还应根据临床表现及时作出排除性诊断，以免贻误治疗时机(如例4)。
③一旦确诊，应及时用高效敏感的抗真菌药物进行治疗。二性霉素B、氟康唑与克霉唑都是目前较为理想的药物。
④用药应采用多途径、高频度、长时间的方法。
⑤诊断不明确或未经系统药物治疗者，不宜匆忙进行角膜移植术。
⑥角膜溃疡已穿孔或濒临穿孔者应及时进行角膜移植术。一般应选择穿透性角膜移植术。
⑦术后应继续使用抗真菌药物1～3个月。
3.3 PRK后减少角膜感染的预防策略
, http://www.100md.com
目前，PRK在我国正方兴未艾，因此，提高手术疗效、减少并发症已成为我们面临的重要任务。为减少PRK后角膜溃疡这一严重并发症，我们认为应注意以下问题：
①严格掌握PRK适应证；适当扩大LASIK的适应证。
②由于PRK术后有上皮缺损、前弹力层缺失、上皮愈合不良等情况，术后三个月内应密切随访。
③术后是否常规配戴治疗性接触镜应作进一步探讨。
④由于真菌性角膜炎病原学检查阳性率不高，部分病因确诊要靠病理，因此病原体检查阴性者也不能完全排除真菌性角膜溃疡的可能，应当根据有关情况作进一步的检查诊断以免贻误治疗时机。
⑤药物治疗无效者及时进行治疗性角膜移植手术是挽救眼球、保存有用视力的唯一手段。
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4 参考文献
[1] Ashraf A,Ahmed TA,George OW,et al.Bacterial Keratiris after photorefractive Keratectomy.J Refract Surg,1996,12∶642～644
[2] Faschinger C,Faulborn J,Granser K.Infections Corneal ulcers-once with endophthalmitis-after photo-refractive Keratectomy with disposable contact lens.Klin Monatsbl Augenheilkd,1995,206∶96～102
[3] Kerstin W,Paul UF.Herpes simplex Keratitis after photorefractive Keratectomy.J Refract Surg,1997,13∶613
, 百拇医药
[4] 褚仁远.激光角膜切除术治疗近视眼的临床应用近况(综述).国外医学眼科学分册，1993，17∶129～135
[5] 兰之琳.屈光性角膜手术后的角膜敏感性变化(综述).国外医学眼科学分册，1993，17∶233～225
[6] Sandeep J,Dimitri TA.Eye infections after refractive Keratectomy.J Refract Surg,1996,12∶148～155
[7] Ali AA,Michael DM,Ihsan AB,et al.Bacterial Keratitis following phototherapeutic Keratectomy.J Refract Surg,1996,12∶123～127
[8] Steven LM,Eduardo A.Fungal Keratitis after radical Keratectomy.AM J Ophthalmol,1992,114∶369～370
(收稿：1999-04-13), 百拇医药