准分子激光屈光性角膜切削术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的临床分析
作者：李春武 张建华 黄翠萍
单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院眼科
关键词：准分子激光屈光性角膜切削术；皮质类固醇性高眼压；青光眼
中华眼科杂志990306 【摘要】 目的 探讨准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy,PRK)后皮质类固醇性高眼压(corticosteroid ocular hypertension)及皮质类固醇性青光眼(corticosteroid glaucoma)的发生率、临床特征及治疗效果。方法 用美国VISX 20/20准分子激光系统,对PRK术后1590只眼滴用皮质类固醇(0.1%氟米龙)眼液4～6个月,分别于术后1个月、3个月、6个月、1年及2年观察眼压变化,对于高眼压者给予治疗。结果 本组1590只眼中43只眼发生皮质类固醇性高眼压或皮质类固醇性青光眼,发生率为2.7%。经停用皮质类固醇眼液，滴用0.5%噻吗心安(或0.5%盐酸左布诺洛尔)眼液,必要时口服醋氮酰胺或行小梁切除术等,眼压均降至正常。结论 PRK术后滴用皮质类固醇眼液可发生皮质类固醇性高眼压及皮质类固醇性青光眼,个别患者视功能损害严重。对此,应停用皮质类固醇眼液,滴用β-受体阻滞剂眼液或和口服碳酸酐酶抑制剂等;对视功能严重损害、停用降眼压药后眼压仍较高的患眼应行小梁切除术,经治疗眼压均可降至正常。
, 百拇医药
The clinical analysis of corticosteroid ocular hypertension and corticosteroid glaucoma after photorefractive keratectomy LI Chunwu, ZHANG Jianhua, HUANG Cuiping. Department of Ophthalmology, The Affiliated Changhai Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200433
【Abstract】 Objective To inquire into the incidence, clinical characteristics and therapeutic effects of corticosteroid hypertension and corticosteroid glaucoma after photorefractive keratectomy (PRK). Methods The authors completed a follow up study on 1 590 eyes on which this procedure was performed and corticosteroid (0.1% fluoromethalone, FML) eye drops were applied 4 to 6 months post-operatively to observe intraocular pressure at 1, 3, 6, 12 and 24 months, and treated the eyes with increase of intraocular pressure. Results Corticosteroid ocular hypertension or corticosteroid glaucoma occurred in 2.70% of 1 590 eyes. The intraocular pressure of the eyes was recovered to normal in all patients after treatments of stopping FML eye drops, using topical 0.5% timolol (or 0.5% levobunolol hydrochloride), taking diamox orally or receiving trabeculectomy. Conclusions Topical application of corticosteroid may cause corticosteroid hypertension and corticosteroid glaucoma after PRK, and visual function damage may occur in a few eyes. Under this situation, the corticosteroid eye drops should be stopped and glaucomatous treatment should be given.
, 百拇医药
【Key words】 Photorefractive keratectomy Corticosteroid ocular hypertension Glaucoma
准分子激光屈光性角膜切削术(photore fractive keratectomy,PRK)对低中度近视的矫正具有安全、有效，预测性及稳定性好的优点,而对于高度近视的矫正则预测性较差,并发症较多[1]。皮质类固醇性高眼压(corticosteroid ocular hypertension)和皮质类固醇性青光眼(corticosteroid glaucoma)系PRK术后主要并发症之一。为了提高对PRK术后皮质类固醇性高眼压及皮质类固醇性青光眼的认识,总结经验,吸取教训,现将我院行PRK术后滴用皮质类固醇眼液而致高眼压及青光眼患者39例(43只眼)的观察与治疗结果,报告如下。
对象与方法
一、观察对象
, 百拇医药
我院自1995年2月至1998年2月,采用美国VISX20/20准分子激光系统对1590只近视眼施行PRK。术后滴用0.1%氟米龙(fluorometholone,FML)眼液,第1个月每日滴眼4次,此后逐月每日滴眼递减1次,维持用药4～6个月。
二、检查方法
分别于PRK术后1个月、3个月、6个月、1年及2年,用非接触性电子眼压测量仪(noncontact tonometer,NCT)测量眼压。对术后眼压较高和停用皮质类固醇眼液眼压仍未降至正常者,检查眼底及用Dicon视野计检查视野。
结果
本组1590只近视眼行PRK术后,其中39例(43只眼)发生皮质类固醇性高眼压及皮质类固醇性青光眼,发生率为2.7%。
一、术前情况
, 百拇医药
1.性别与年龄:男25例(64.1%),女14例(35.9%)。年龄19～40岁,平均28.42岁。
2.裸眼视力:0.01～0.1者40只眼(93.0%),0.2者2只眼(4.7%),0.3者1只眼(2.3%)。
3.验光结果:屈光度(等值球镜,下同)-2.50～-6.00D者14只眼(32.6%),-6.25～-10.00D者18只眼(41.9%),-10.25～-20.00D者11只眼(25.6%)；其中-6.25～-20.00D者29只眼(67.4%)。
4.矫正视力:0.4～0.5者2只眼(4.6%),0.6～0.9者4只眼(9.3%),≥1.0者37只眼(86.1%)。
5.眼压:≤21mmHg(1mmHg=0.133kPa)者42只眼(97.7%)，22mmHg者1只眼(2.3%)。
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6.视杯/盘比(cup/disc,C/D):均<0.2,且无其他青光眼性视盘改变及青光眼家族史。
二、术后观察
1.视力:见表1。
表1 PRK术后43只眼高眼压的视力变化 术后时间
裸眼视力
<0.5
0.6～0.9
≥1.0
眼数
百分数(%)
眼数
, http://www.100md.com
百分数(%)
眼数
百分数(%)
1个月
7
16.3
14
32.6
22
51.2
3个月
6
13.9
, 百拇医药
14
37.6
23
53.5
6个月
9
29.0
8
25.8
14
45.2
1年
9
, 百拇医药 42.9
4
19.1
8
30.1
2年
5
45.5
3
27.3
3
27.3
2.眼压:见表2。
, http://www.100md.com 表2 PRK术后43只眼高眼压的眼压变化 术后时间
眼压(mmHg)
≤21
22～25
26～30
31～40
41～52
眼数
百分
数
(%)
眼数
百分
, http://www.100md.com
数
(%)
眼数
百分
数
(%)
眼数
百分
数
(%)
眼数
百分
数
(%)
, http://www.100md.com
1个月
26
60.5
7
16.3
6
13.9
3
7.0
1
2.3
3个月
21
, 百拇医药 48.8
6
13.9
12
27.9
3
9.3
1
2.3
6个月
24
77.4
2
6.5
, 百拇医药
5
16.1
0
0.0
0
0.0
1年
17
80.9
1
4.8
3
14.3
0
, 百拇医药
0.0
0
0.0
2年
5
45.5
2
27.3
3
27.3
1
9.1
0
0.0
, 百拇医药
(1)PRK术后不同时间的高眼压及青光眼：43只眼中,术后1个月内发现17只眼(39.5%);3个月时,有22只眼(51.2%);6个月时,31只眼有随访记录,其中高眼压有7只眼(22.6%);1年时,21只眼有随访记录,其中高眼压有4只眼(19.1%);2年时，11只眼有随访记录,其中高眼压有6只眼(54.5%)。43只眼高眼压及青光眼中，有部分患者眼压正常后不再来复诊,故无随访记录;包括少数患者经滴用降眼压药后眼压降至正常,停用降眼压药或继续滴用皮质类固醇眼液后眼压又升高者。
(2)高眼压及青光眼患者的临床特征:眼压<30mmHg的患者,大多无临床症状。眼压>31mmHg的患者中,部分患眼有雾视、虹视、眼胀痛和程度不等的角膜水肿及睫状充血,个别患者伴有同侧偏头痛及恶心;5只眼视杯/盘比(C/D)≥0.6,视杯大多为垂直状、较深且呈苍白色。其中3只眼C/D比约为0.9,伴有视野缺损,视敏度均有不同程度的下降;前房角均为宽角。
3.治疗方法及其结果:(1)眼压22～25mmHg的18只眼,经减少滴用皮质类固醇眼液次数或停止用药,眼压均降至正常(100.0%)。(2)眼压为26～30mmHg的19只眼,经停用皮质类固醇眼液,滴用0.5%噻吗心安(timolol)或0.5%盐酸左布诺洛尔(levobunolol hydrochloride)眼液(每日2次),其中16只眼眼压降至正常(84.2%);(3)眼压31～52mmHg者9只眼(包括滴用β-受体阻滞剂后眼压未能降至正常者3只眼),除用方法(2)治疗外,并口服醋氮酰胺、氯化钾及复合维生素B治疗,必要时用20%甘露醇溶液静脉滴注,眼压降至正常。但有3只眼,视杯/盘比(C/D)约为0.9,视杯较深，呈垂直状且苍白色,伴有视野缺损,停用降眼压药后眼压仍较高；对其中2只眼行小梁切除术,术后眼压降至正常;另1只眼在外院行小梁切除术。
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讨论
为了防止PRK术后视力回退和抑制新的胶原纤维的合成,减少角膜前基质胶原的沉积和角膜上皮细胞产生的透明质酸的含量[2],术眼于术后常规滴用皮质类固醇眼液可减轻角膜基质的炎性反应,能较为有效地降低角膜上皮下雾样混浊(subepithelialcornealhaze)的形成,并能程度不同地防止视力回退[3]。但对少数患者可引起术后皮质类固醇性高眼压及皮质类固醇性青光眼,若不能及时发现并予妥善治疗,其后果严重。
一、PRK术后皮质类固醇性高眼压及皮质类固醇性青光眼的发生机制
无论是全身还是局部应用皮质类固醇,部分患者可引起皮质类固醇性高眼压及皮质类固醇性青光眼。1984年,Francois[4]报告滴用可的松眼液治疗1例春季卡他性结膜炎,持续用药3年,结果引发双眼皮质类固醇性青光眼，其发病机制尚不十分清楚。Johnson等[5]通过对皮质类固醇性青光眼患者小梁超微结构观察,发现皮质类固醇性青光眼的小梁网细胞外可见到一种类似基底膜的指纹样排列物质堆积(fused basement membrane,FBM),且与小梁板层基底膜接触,此处无小梁细胞。这种特征性细胞外FBM物质主要位于角巩膜小梁外侧部和邻管组织内侧,而在接近Schlemm管内侧则仅见少量FBM物质。除此,在紧靠Schlemm管内壁下,可见到致密的细微原纤维物质,大多以平行方式排列。这类细微原纤维物质明显增多,甚至可占据细胞外间质的90%,可能引起房水外流受限。另有人认为,皮质类固醇封闭前房角细胞中的溶酶体膜,阻止溶酶体释放玻璃质酸降解酶,从而使小梁组织内玻璃质酸堆集,小梁组织肿胀,房水排出困难,导致眼压升高[4,5]。另一种可能的原因,位于小梁网的内皮细胞具有吞噬功能,有助于清除Schlemm管内房水中的碎片,而皮质类固醇则能抑制小梁网内皮细胞的吞噬功能,导致房水中碎片在Schlemm管内堆积,小梁网的细胞外类似基底膜的指纹样排列物质堆积和Schlemm管内壁下细微原纤维物质的大量堆积,可影响小梁细胞形态、功能及细胞外间质成分,使房水排出障碍,而引起眼压升高。此种解释较符合对小梁组织的超微结构观察结果[5,6]。遗传因素对皮质类固醇致眼压升高的反应已受到人们关注。皮质类固醇致眼压升高与基础眼压及房水流畅系数的高低有关,基础眼压越高,房水流畅系数越低,而对皮质类固醇升高眼压的反应越明显[7],故推论皮质类固醇升高眼压的反应与多因子遗传相关。
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二、PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的发生率
本组PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的发生率为2.7%;而王造文等[8]报告发生率为20.4%,其中8.6%的术眼眼压≥30mmHg;李伟力等[3]报告,将PRK术后600只眼分为两组,分别用不同方法给予皮质类固醇眼液滴眼,其术后高眼压和青光眼的发生率分别为2.2%及2.7%。PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的发生率与是否合理滴用皮质类固醇眼液、术前屈光度数高低及患者是否有原发性开角型青光眼家族史有关。本组患者PRK术后用药方法、用药剂量及其用药时间,与李伟力等[3]报告的PRK术后用药方法、用药剂量及其用药时间大致相同,两者的术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的发生率也基本接近;而王造文等[8]报告的结果明显高于笔者及李伟力等,其原因与王造文等[8]滴用1%强的松龙眼液的浓度较高及次数较多有关。笔者发现1例PRK术后滴用0.1%氟米龙眼液,每日4次,未能及时递减滴眼次数,加之眼压较高(24～29mmHg)时未能及时滴用β-受体阻滞剂眼液,持续用药8个月,而导致眼压高达42mmHg,视杯扩大(C/D=0.9),视野缩小至30°。此患者若能及时递减皮质类固醇眼液滴眼次数、缩短用药时间及滴用β-受体阻滞剂,视功能将不致于严重损害。本组患者的眼压因用NCT测量,而未用Goldmann压平眼压计测量(因无Goldmann压平眼压计),其术后平均眼压较术前平均眼压稍低,可能与其术后角膜曲率及眼球硬度的改变有一定关系。本组PRK1590只眼中有43只眼发生术后皮质类固醇性高眼压或青光眼,其中-6.00～-20.00DS者34只眼,占79.1%。由此提示,高度近视眼行PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的发生率较高，而低中度近视眼发生率则较低。究其原因,与高度近视眼本身患开角型青光眼的比例较高有关;另外,可能与高度近视眼PRK术中对角膜消融的程度较深,术后滴用皮质类固醇眼液易被吸收有关。滴用皮质类固醇眼液,在原发性开角型青光眼患者组中发生高眼压者较正常眼及低眼压性青光眼组高[6];可能与原发性开角型青光眼的小梁已有不同程度的损害密切相关[5]。这些论点,尚待对小梁网进行组织学研究后方可作出结论。
, 百拇医药
三、PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼患者的临床特征
如为双眼或全身应用皮质类固醇,部分患者可出现双眼或单眼眼压升高;如为单眼滴用皮质类固醇,部分患者可仅出现单眼眼压升高。当眼压较高时,部分患眼出现雾视、虹视及眼胀痛,并有程度不同的角膜水肿及睫状充血,个别患者伴有同侧偏头痛及恶心。对于PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼患者,若不能及时发现和未给予适当治疗,必将导致视功能进行性损害,其中个别患者后果严重。因此,对PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼,应及早发现并给予适当治疗。
四、PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的治疗及预后
对于PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的眼压<30mmHg者,一旦发现即应停用皮质类固醇眼液,绝大多数患者眼压能恢复正常。而对其中眼压未能降至正常者及眼压>31mmHg者,应及时滴用β-受体阻滞剂眼液或和口服醋氮酰胺及氯化钾等药,必要时用脱水剂(如20%甘露醇等)静脉滴注,眼压大多能降至正常。若个别患者经药物治疗后眼压仍不能控制,或停用降眼压药后眼压升高,伴有视功能进行性损害,即应行小梁切除术或其他滤过性手术,以免造成视功能的进一步损害。
, 百拇医药
参考文献
1 李春武，奚寿增,主编.眼科显微手术学.上海:上海科技文献出版社,1999.289-295.
2 Caubet E. Course of subepithelial corneal haze over 18 months after photorefractive keratectomy for myopia. J Refract Corneal Surg,1993,9:236-238.
3 李伟力,王华,姜西挺,等.准分子激光角膜切削术后皮质类固醇激素的应用.中华眼科杂志,1997,33:16-18.
4 Francois J. Corticosteroid glaucoma.Ophthalmologica, 1984,188:76-81.
, 百拇医药
5 Johnson D, Gottanka J, Flügel C,et al. Ultrastructural changes in the trabecular meshwork of human eyes treated with corticosteroids. Arch Ophthalmol, 1997,115:375-383.
6 陈祖基. 实用眼科药理学. 北京：中国科学技术出版社, 1993.236-245.
7 李凤鸣,主编.眼科全书.北京:人民卫生出版社,1997,1932-1933.
8 王造文,庞国祥,郑蔚,等.准分子激光光学角膜切削术治疗近视随诊结果分析.中华眼科杂志,1995,31:172-175.
(收稿：1998-11-17 修回：1999-02-13), http://www.100md.com
单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院眼科
关键词：准分子激光屈光性角膜切削术；皮质类固醇性高眼压；青光眼
中华眼科杂志990306 【摘要】 目的 探讨准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy,PRK)后皮质类固醇性高眼压(corticosteroid ocular hypertension)及皮质类固醇性青光眼(corticosteroid glaucoma)的发生率、临床特征及治疗效果。方法 用美国VISX 20/20准分子激光系统,对PRK术后1590只眼滴用皮质类固醇(0.1%氟米龙)眼液4～6个月,分别于术后1个月、3个月、6个月、1年及2年观察眼压变化,对于高眼压者给予治疗。结果 本组1590只眼中43只眼发生皮质类固醇性高眼压或皮质类固醇性青光眼,发生率为2.7%。经停用皮质类固醇眼液，滴用0.5%噻吗心安(或0.5%盐酸左布诺洛尔)眼液,必要时口服醋氮酰胺或行小梁切除术等,眼压均降至正常。结论 PRK术后滴用皮质类固醇眼液可发生皮质类固醇性高眼压及皮质类固醇性青光眼,个别患者视功能损害严重。对此,应停用皮质类固醇眼液,滴用β-受体阻滞剂眼液或和口服碳酸酐酶抑制剂等;对视功能严重损害、停用降眼压药后眼压仍较高的患眼应行小梁切除术,经治疗眼压均可降至正常。
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The clinical analysis of corticosteroid ocular hypertension and corticosteroid glaucoma after photorefractive keratectomy LI Chunwu, ZHANG Jianhua, HUANG Cuiping. Department of Ophthalmology, The Affiliated Changhai Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200433
【Abstract】 Objective To inquire into the incidence, clinical characteristics and therapeutic effects of corticosteroid hypertension and corticosteroid glaucoma after photorefractive keratectomy (PRK). Methods The authors completed a follow up study on 1 590 eyes on which this procedure was performed and corticosteroid (0.1% fluoromethalone, FML) eye drops were applied 4 to 6 months post-operatively to observe intraocular pressure at 1, 3, 6, 12 and 24 months, and treated the eyes with increase of intraocular pressure. Results Corticosteroid ocular hypertension or corticosteroid glaucoma occurred in 2.70% of 1 590 eyes. The intraocular pressure of the eyes was recovered to normal in all patients after treatments of stopping FML eye drops, using topical 0.5% timolol (or 0.5% levobunolol hydrochloride), taking diamox orally or receiving trabeculectomy. Conclusions Topical application of corticosteroid may cause corticosteroid hypertension and corticosteroid glaucoma after PRK, and visual function damage may occur in a few eyes. Under this situation, the corticosteroid eye drops should be stopped and glaucomatous treatment should be given.
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【Key words】 Photorefractive keratectomy Corticosteroid ocular hypertension Glaucoma
准分子激光屈光性角膜切削术(photore fractive keratectomy,PRK)对低中度近视的矫正具有安全、有效，预测性及稳定性好的优点,而对于高度近视的矫正则预测性较差,并发症较多[1]。皮质类固醇性高眼压(corticosteroid ocular hypertension)和皮质类固醇性青光眼(corticosteroid glaucoma)系PRK术后主要并发症之一。为了提高对PRK术后皮质类固醇性高眼压及皮质类固醇性青光眼的认识,总结经验,吸取教训,现将我院行PRK术后滴用皮质类固醇眼液而致高眼压及青光眼患者39例(43只眼)的观察与治疗结果,报告如下。
对象与方法
一、观察对象
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我院自1995年2月至1998年2月,采用美国VISX20/20准分子激光系统对1590只近视眼施行PRK。术后滴用0.1%氟米龙(fluorometholone,FML)眼液,第1个月每日滴眼4次,此后逐月每日滴眼递减1次,维持用药4～6个月。
二、检查方法
分别于PRK术后1个月、3个月、6个月、1年及2年,用非接触性电子眼压测量仪(noncontact tonometer,NCT)测量眼压。对术后眼压较高和停用皮质类固醇眼液眼压仍未降至正常者,检查眼底及用Dicon视野计检查视野。
结果
本组1590只近视眼行PRK术后,其中39例(43只眼)发生皮质类固醇性高眼压及皮质类固醇性青光眼,发生率为2.7%。
一、术前情况
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1.性别与年龄:男25例(64.1%),女14例(35.9%)。年龄19～40岁,平均28.42岁。
2.裸眼视力:0.01～0.1者40只眼(93.0%),0.2者2只眼(4.7%),0.3者1只眼(2.3%)。
3.验光结果:屈光度(等值球镜,下同)-2.50～-6.00D者14只眼(32.6%),-6.25～-10.00D者18只眼(41.9%),-10.25～-20.00D者11只眼(25.6%)；其中-6.25～-20.00D者29只眼(67.4%)。
4.矫正视力:0.4～0.5者2只眼(4.6%),0.6～0.9者4只眼(9.3%),≥1.0者37只眼(86.1%)。
5.眼压:≤21mmHg(1mmHg=0.133kPa)者42只眼(97.7%)，22mmHg者1只眼(2.3%)。
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6.视杯/盘比(cup/disc,C/D):均<0.2,且无其他青光眼性视盘改变及青光眼家族史。
二、术后观察
1.视力:见表1。
表1 PRK术后43只眼高眼压的视力变化 术后时间
裸眼视力
<0.5
0.6～0.9
≥1.0
眼数
百分数(%)
眼数
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百分数(%)
眼数
百分数(%)
1个月
7
16.3
14
32.6
22
51.2
3个月
6
13.9
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14
37.6
23
53.5
6个月
9
29.0
8
25.8
14
45.2
1年
9
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4
19.1
8
30.1
2年
5
45.5
3
27.3
3
27.3
2.眼压:见表2。
, http://www.100md.com 表2 PRK术后43只眼高眼压的眼压变化 术后时间
眼压(mmHg)
≤21
22～25
26～30
31～40
41～52
眼数
百分
数
(%)
眼数
百分
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数
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眼数
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眼数
百分
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(%)
眼数
百分
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1个月
26
60.5
7
16.3
6
13.9
3
7.0
1
2.3
3个月
21
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6
13.9
12
27.9
3
9.3
1
2.3
6个月
24
77.4
2
6.5
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5
16.1
0
0.0
0
0.0
1年
17
80.9
1
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3
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(1)PRK术后不同时间的高眼压及青光眼：43只眼中,术后1个月内发现17只眼(39.5%);3个月时,有22只眼(51.2%);6个月时,31只眼有随访记录,其中高眼压有7只眼(22.6%);1年时,21只眼有随访记录,其中高眼压有4只眼(19.1%);2年时，11只眼有随访记录,其中高眼压有6只眼(54.5%)。43只眼高眼压及青光眼中，有部分患者眼压正常后不再来复诊,故无随访记录;包括少数患者经滴用降眼压药后眼压降至正常,停用降眼压药或继续滴用皮质类固醇眼液后眼压又升高者。
(2)高眼压及青光眼患者的临床特征:眼压<30mmHg的患者,大多无临床症状。眼压>31mmHg的患者中,部分患眼有雾视、虹视、眼胀痛和程度不等的角膜水肿及睫状充血,个别患者伴有同侧偏头痛及恶心;5只眼视杯/盘比(C/D)≥0.6,视杯大多为垂直状、较深且呈苍白色。其中3只眼C/D比约为0.9,伴有视野缺损,视敏度均有不同程度的下降;前房角均为宽角。
3.治疗方法及其结果:(1)眼压22～25mmHg的18只眼,经减少滴用皮质类固醇眼液次数或停止用药,眼压均降至正常(100.0%)。(2)眼压为26～30mmHg的19只眼,经停用皮质类固醇眼液,滴用0.5%噻吗心安(timolol)或0.5%盐酸左布诺洛尔(levobunolol hydrochloride)眼液(每日2次),其中16只眼眼压降至正常(84.2%);(3)眼压31～52mmHg者9只眼(包括滴用β-受体阻滞剂后眼压未能降至正常者3只眼),除用方法(2)治疗外,并口服醋氮酰胺、氯化钾及复合维生素B治疗,必要时用20%甘露醇溶液静脉滴注,眼压降至正常。但有3只眼,视杯/盘比(C/D)约为0.9,视杯较深，呈垂直状且苍白色,伴有视野缺损,停用降眼压药后眼压仍较高；对其中2只眼行小梁切除术,术后眼压降至正常;另1只眼在外院行小梁切除术。
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讨论
为了防止PRK术后视力回退和抑制新的胶原纤维的合成,减少角膜前基质胶原的沉积和角膜上皮细胞产生的透明质酸的含量[2],术眼于术后常规滴用皮质类固醇眼液可减轻角膜基质的炎性反应,能较为有效地降低角膜上皮下雾样混浊(subepithelialcornealhaze)的形成,并能程度不同地防止视力回退[3]。但对少数患者可引起术后皮质类固醇性高眼压及皮质类固醇性青光眼,若不能及时发现并予妥善治疗,其后果严重。
一、PRK术后皮质类固醇性高眼压及皮质类固醇性青光眼的发生机制
无论是全身还是局部应用皮质类固醇,部分患者可引起皮质类固醇性高眼压及皮质类固醇性青光眼。1984年,Francois[4]报告滴用可的松眼液治疗1例春季卡他性结膜炎,持续用药3年,结果引发双眼皮质类固醇性青光眼，其发病机制尚不十分清楚。Johnson等[5]通过对皮质类固醇性青光眼患者小梁超微结构观察,发现皮质类固醇性青光眼的小梁网细胞外可见到一种类似基底膜的指纹样排列物质堆积(fused basement membrane,FBM),且与小梁板层基底膜接触,此处无小梁细胞。这种特征性细胞外FBM物质主要位于角巩膜小梁外侧部和邻管组织内侧,而在接近Schlemm管内侧则仅见少量FBM物质。除此,在紧靠Schlemm管内壁下,可见到致密的细微原纤维物质,大多以平行方式排列。这类细微原纤维物质明显增多,甚至可占据细胞外间质的90%,可能引起房水外流受限。另有人认为,皮质类固醇封闭前房角细胞中的溶酶体膜,阻止溶酶体释放玻璃质酸降解酶,从而使小梁组织内玻璃质酸堆集,小梁组织肿胀,房水排出困难,导致眼压升高[4,5]。另一种可能的原因,位于小梁网的内皮细胞具有吞噬功能,有助于清除Schlemm管内房水中的碎片,而皮质类固醇则能抑制小梁网内皮细胞的吞噬功能,导致房水中碎片在Schlemm管内堆积,小梁网的细胞外类似基底膜的指纹样排列物质堆积和Schlemm管内壁下细微原纤维物质的大量堆积,可影响小梁细胞形态、功能及细胞外间质成分,使房水排出障碍,而引起眼压升高。此种解释较符合对小梁组织的超微结构观察结果[5,6]。遗传因素对皮质类固醇致眼压升高的反应已受到人们关注。皮质类固醇致眼压升高与基础眼压及房水流畅系数的高低有关,基础眼压越高,房水流畅系数越低,而对皮质类固醇升高眼压的反应越明显[7],故推论皮质类固醇升高眼压的反应与多因子遗传相关。
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二、PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的发生率
本组PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的发生率为2.7%;而王造文等[8]报告发生率为20.4%,其中8.6%的术眼眼压≥30mmHg;李伟力等[3]报告,将PRK术后600只眼分为两组,分别用不同方法给予皮质类固醇眼液滴眼,其术后高眼压和青光眼的发生率分别为2.2%及2.7%。PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的发生率与是否合理滴用皮质类固醇眼液、术前屈光度数高低及患者是否有原发性开角型青光眼家族史有关。本组患者PRK术后用药方法、用药剂量及其用药时间,与李伟力等[3]报告的PRK术后用药方法、用药剂量及其用药时间大致相同,两者的术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的发生率也基本接近;而王造文等[8]报告的结果明显高于笔者及李伟力等,其原因与王造文等[8]滴用1%强的松龙眼液的浓度较高及次数较多有关。笔者发现1例PRK术后滴用0.1%氟米龙眼液,每日4次,未能及时递减滴眼次数,加之眼压较高(24～29mmHg)时未能及时滴用β-受体阻滞剂眼液,持续用药8个月,而导致眼压高达42mmHg,视杯扩大(C/D=0.9),视野缩小至30°。此患者若能及时递减皮质类固醇眼液滴眼次数、缩短用药时间及滴用β-受体阻滞剂,视功能将不致于严重损害。本组患者的眼压因用NCT测量,而未用Goldmann压平眼压计测量(因无Goldmann压平眼压计),其术后平均眼压较术前平均眼压稍低,可能与其术后角膜曲率及眼球硬度的改变有一定关系。本组PRK1590只眼中有43只眼发生术后皮质类固醇性高眼压或青光眼,其中-6.00～-20.00DS者34只眼,占79.1%。由此提示,高度近视眼行PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的发生率较高，而低中度近视眼发生率则较低。究其原因,与高度近视眼本身患开角型青光眼的比例较高有关;另外,可能与高度近视眼PRK术中对角膜消融的程度较深,术后滴用皮质类固醇眼液易被吸收有关。滴用皮质类固醇眼液,在原发性开角型青光眼患者组中发生高眼压者较正常眼及低眼压性青光眼组高[6];可能与原发性开角型青光眼的小梁已有不同程度的损害密切相关[5]。这些论点,尚待对小梁网进行组织学研究后方可作出结论。
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三、PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼患者的临床特征
如为双眼或全身应用皮质类固醇,部分患者可出现双眼或单眼眼压升高;如为单眼滴用皮质类固醇,部分患者可仅出现单眼眼压升高。当眼压较高时,部分患眼出现雾视、虹视及眼胀痛,并有程度不同的角膜水肿及睫状充血,个别患者伴有同侧偏头痛及恶心。对于PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼患者,若不能及时发现和未给予适当治疗,必将导致视功能进行性损害,其中个别患者后果严重。因此,对PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼,应及早发现并给予适当治疗。
四、PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的治疗及预后
对于PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的眼压<30mmHg者,一旦发现即应停用皮质类固醇眼液,绝大多数患者眼压能恢复正常。而对其中眼压未能降至正常者及眼压>31mmHg者,应及时滴用β-受体阻滞剂眼液或和口服醋氮酰胺及氯化钾等药,必要时用脱水剂(如20%甘露醇等)静脉滴注,眼压大多能降至正常。若个别患者经药物治疗后眼压仍不能控制,或停用降眼压药后眼压升高,伴有视功能进行性损害,即应行小梁切除术或其他滤过性手术,以免造成视功能的进一步损害。
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参考文献
1 李春武，奚寿增,主编.眼科显微手术学.上海:上海科技文献出版社,1999.289-295.
2 Caubet E. Course of subepithelial corneal haze over 18 months after photorefractive keratectomy for myopia. J Refract Corneal Surg,1993,9:236-238.
3 李伟力,王华,姜西挺,等.准分子激光角膜切削术后皮质类固醇激素的应用.中华眼科杂志,1997,33:16-18.
4 Francois J. Corticosteroid glaucoma.Ophthalmologica, 1984,188:76-81.
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5 Johnson D, Gottanka J, Flügel C,et al. Ultrastructural changes in the trabecular meshwork of human eyes treated with corticosteroids. Arch Ophthalmol, 1997,115:375-383.
6 陈祖基. 实用眼科药理学. 北京：中国科学技术出版社, 1993.236-245.
7 李凤鸣,主编.眼科全书.北京:人民卫生出版社,1997,1932-1933.
8 王造文,庞国祥,郑蔚,等.准分子激光光学角膜切削术治疗近视随诊结果分析.中华眼科杂志,1995,31:172-175.
(收稿：1998-11-17 修回：1999-02-13), http://www.100md.com