双路球后麻醉法临床应用研究
作者：仇宜解 孟瑞华 张忻宇 何剑峰 王玲 王云霄 孟旭霞
单位：仇宜解、孟瑞华、王玲、王云霄、孟旭霞(266003青岛大学医学院附属医院眼科)；张忻宇(CT室)；何剑锋(柳州市第一人民医院眼科)
关键词：
中华眼科杂志990320 百余年来，多数眼科手术基本上是在睫状神经节阻滞麻醉(即传统球后麻醉)下进行。但是其麻醉法的止痛范围小，对眼球附属器的止痛效果及眼球制动作用均较弱，致使手术过程中需反复追加麻药，有时甚至需在全身麻醉下进行。为适应现代眼科显微手术的需要，近几年相继出现了球周麻醉、后部球周麻醉法[1-3]。我们自1991年8月设计了双路球后局部麻醉法应用于眼科临床，取得了较好的效果。现将其设计与临床应用方法报告如下。
双路球后麻醉法由眶上裂神经阻滞与睫状神经节阻滞组成。
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一、眶上裂神经阻滞进针路径的设计
以尸体头颅眼眶为实验穿刺对象，CT影像技术为观察手段，以经过眶上裂进入眶腔的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对颅神经为阻滞目标，进行反复穿刺，寻找达到眶上裂中段的最佳进路。设计两个进路[4]：(1)眶上切迹入路(图1)：取5号针头，在眶上缘内1/3与外2/3交界处，手指探明眶上切迹，将眼球推向眶的外下方，在切迹的外侧经皮肤进针，进针方向与眶上切迹的矢状切面成20°交角，向眶的外、下深部的眶上裂中段方向刺入，进针深度为31mm，最深不超过35mm，针锋最终到达眶上裂中段前10mm处(图1，2)。(2)经外眦入路：取5号针头，将眼球推向眶内侧部，在外眦韧带上缘与眶骨缘交点处进针，沿外直肌走向，向眶上裂中段方向刺入，进针深度为31mm。
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1视神经孔 2眶上裂 3眶下裂 4眶上切迹 5外眦入路
图1 右眼眶上裂神经阻滞麻醉示意
1视神经 2眼动脉 3动眼神经 4滑车神经 5外展神经
6眼上静脉 7眼下静脉 8针锋在此点前10mm处 9总腱环 10眶上裂
图2 左眼眶尖解剖及注射部位关系示意
二、病例选择
1991年8月至今，本院眼科住院手术患者中应用双路球后麻醉法3600例，包括白内障囊内、外摘除术，人工晶体植入术，视网膜脱离巩膜扣带术，玻璃体切除术，复杂性眼外伤整复术，眶内肿瘤摘除术，以及眼内容与眶内容物刮出术等患者。
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三、麻醉方法
1.球后麻醉：具体方法见文献[5]。
2.眶上裂神经阻滞麻醉的进针入路已如前述，联合传统球后麻醉注射，双针联合即构成双路球后麻醉法。每针注射0.75%的布比卡因与2%的利多卡因等量混合液各2或3ml，两针共5或6ml，出针后局部压迫3min。
四、判定标准
按照眼部痛觉抑制的范围及眼球制动效果，分为三级。Ⅰ级：(1)全眼球及附属器的痛觉消失；(2)眼球上、下、内、外转动功能基本消失；(3)眼轮匝肌松弛无力。Ⅱ级：Ⅰ级的三项指标中，有1或2项未达标者。Ⅲ级：Ⅰ级指标中的3项均不满意。
五、临床应用结果
注射麻醉药5min后，2286例(63.5%)达到Ⅰ级标准，785例(21.8%)达到Ⅱ级标准，529例(14.7%)达到Ⅲ级标准。注射后10min全部达到Ⅰ级标准，并持续3h以上。
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六、麻醉机理
根据解剖学原理，眼的感觉神经(三叉神经眼支)与眼的运动神经(动眼神经、滑车神经、外展神经)均经眶上裂出颅入眶(图2)，支配眼球及附属器的感觉与运动。因此在眼科手术中选择眶上裂中段作为阻滞目标，仅少量麻醉药物足以将该处的感觉和运动神经一并阻滞联合传统睫状神经节阻滞麻醉，二者可起相加、互补作用，从而达到理想的麻醉效果。
七、麻醉并发症
文献报道，比较严重的麻醉并发症有视神经损伤、视网膜中央动脉阻塞、眼球穿孔、呼吸抑制及神经中枢抑制等[3]。本组3600例中，并发症仅有球后反应及球后出血各2例，经压迫按摩30min后缓解，均未影响手术。为避免误伤视神经等并发症的发生，在设计此麻醉方法时，用CT分层扫描照像法，观察达到眶上裂中段的2个进针入路不同切层的针峰与眼球壁、肌锥、视神经与眶上裂的位置关系。显示其眶上裂神经阻滞麻醉的2个进针入路始终未进入肌肉圆锥内，针锋远离视神经10mm处消失。而传统球后麻醉，针锋已进入肌锥内，若深度超过35mm以上，有误伤视神经的危险(图3，4)。因眶间隙狭窄，注射时应严格掌握进针方向与进针深度，进针路径应先与眼球解剖轴相平行，待针锋越过眼球赤道后再向眶上裂中段倾斜，以防止误伤眼球壁与视神经。
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图3 眼眶冠状位CT扫描像第4切层，已达眶深20mm处。
上方白点为经眶上切迹入路的针锋，下方白条为传统球后麻醉的针锋
图4 CT扫描第6切层，眶深30mm处，显示眶上切迹入路的针锋已消失，而传统球后麻醉针锋已进入肌锥
八、双路球后麻醉法的优点
1.麻醉范围大，止痛效果好，除麻醉眼球角膜、巩膜、虹膜及睫状体等眼内组织外，还包括球结膜、眼外肌及上睑的感觉与运动，术中不必另外追加麻药。并可省去眼轮匝肌麻醉的麻烦。
2.术中已直接将支配眼球运动的Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经全面阻滞，因此眼球制动效果是任何其他麻醉方法所不能相比的。术中可以保持充分的瞳孔散大及眼内压稳定，增加了手术的安全性。
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3.临床适应证广，除适用于眼前、后节显微手术外，对视网膜复位术，眶内瘤摘除术，眶内容及眼内容物刮除术等眶内组织骚扰大的手术均可达到满意的麻醉效果，使许多原需全麻的手术可在此麻醉方法下完成，为眼科手术带来了方便。
参考文献
1 孟永安.球后麻醉和压迫降压.中华眼科杂志,1990,26:178.
2 Feitl ME, Krupin T. Retrobulbar anesthesia. Ophthalmol Clin North Amer, 1990, 3:83-91.
3 Davis II DB, Mandel MR.Peribulbar anesthesia: a review technique and complications: ophthalmology clinics of north america. Ophthalmol Clin North Amer, 1990, 3:101-109.
4 仇宜解,David Yoston.双路球后麻醉法初步探讨.实用眼科杂志,1991,9:31-32.
5 尹维航.眼科麻醉.北京:人民卫生出版社.1981.12-18.
(收稿：1998-09-22 修回：1999-01-30), http://www.100md.com
单位：仇宜解、孟瑞华、王玲、王云霄、孟旭霞(266003青岛大学医学院附属医院眼科)；张忻宇(CT室)；何剑锋(柳州市第一人民医院眼科)
关键词：
中华眼科杂志990320 百余年来，多数眼科手术基本上是在睫状神经节阻滞麻醉(即传统球后麻醉)下进行。但是其麻醉法的止痛范围小，对眼球附属器的止痛效果及眼球制动作用均较弱，致使手术过程中需反复追加麻药，有时甚至需在全身麻醉下进行。为适应现代眼科显微手术的需要，近几年相继出现了球周麻醉、后部球周麻醉法[1-3]。我们自1991年8月设计了双路球后局部麻醉法应用于眼科临床，取得了较好的效果。现将其设计与临床应用方法报告如下。
双路球后麻醉法由眶上裂神经阻滞与睫状神经节阻滞组成。
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一、眶上裂神经阻滞进针路径的设计
以尸体头颅眼眶为实验穿刺对象，CT影像技术为观察手段，以经过眶上裂进入眶腔的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对颅神经为阻滞目标，进行反复穿刺，寻找达到眶上裂中段的最佳进路。设计两个进路[4]：(1)眶上切迹入路(图1)：取5号针头，在眶上缘内1/3与外2/3交界处，手指探明眶上切迹，将眼球推向眶的外下方，在切迹的外侧经皮肤进针，进针方向与眶上切迹的矢状切面成20°交角，向眶的外、下深部的眶上裂中段方向刺入，进针深度为31mm，最深不超过35mm，针锋最终到达眶上裂中段前10mm处(图1，2)。(2)经外眦入路：取5号针头，将眼球推向眶内侧部，在外眦韧带上缘与眶骨缘交点处进针，沿外直肌走向，向眶上裂中段方向刺入，进针深度为31mm。
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1视神经孔 2眶上裂 3眶下裂 4眶上切迹 5外眦入路
图1 右眼眶上裂神经阻滞麻醉示意
1视神经 2眼动脉 3动眼神经 4滑车神经 5外展神经
6眼上静脉 7眼下静脉 8针锋在此点前10mm处 9总腱环 10眶上裂
图2 左眼眶尖解剖及注射部位关系示意
二、病例选择
1991年8月至今，本院眼科住院手术患者中应用双路球后麻醉法3600例，包括白内障囊内、外摘除术，人工晶体植入术，视网膜脱离巩膜扣带术，玻璃体切除术，复杂性眼外伤整复术，眶内肿瘤摘除术，以及眼内容与眶内容物刮出术等患者。
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三、麻醉方法
1.球后麻醉：具体方法见文献[5]。
2.眶上裂神经阻滞麻醉的进针入路已如前述，联合传统球后麻醉注射，双针联合即构成双路球后麻醉法。每针注射0.75%的布比卡因与2%的利多卡因等量混合液各2或3ml，两针共5或6ml，出针后局部压迫3min。
四、判定标准
按照眼部痛觉抑制的范围及眼球制动效果，分为三级。Ⅰ级：(1)全眼球及附属器的痛觉消失；(2)眼球上、下、内、外转动功能基本消失；(3)眼轮匝肌松弛无力。Ⅱ级：Ⅰ级的三项指标中，有1或2项未达标者。Ⅲ级：Ⅰ级指标中的3项均不满意。
五、临床应用结果
注射麻醉药5min后，2286例(63.5%)达到Ⅰ级标准，785例(21.8%)达到Ⅱ级标准，529例(14.7%)达到Ⅲ级标准。注射后10min全部达到Ⅰ级标准，并持续3h以上。
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六、麻醉机理
根据解剖学原理，眼的感觉神经(三叉神经眼支)与眼的运动神经(动眼神经、滑车神经、外展神经)均经眶上裂出颅入眶(图2)，支配眼球及附属器的感觉与运动。因此在眼科手术中选择眶上裂中段作为阻滞目标，仅少量麻醉药物足以将该处的感觉和运动神经一并阻滞联合传统睫状神经节阻滞麻醉，二者可起相加、互补作用，从而达到理想的麻醉效果。
七、麻醉并发症
文献报道，比较严重的麻醉并发症有视神经损伤、视网膜中央动脉阻塞、眼球穿孔、呼吸抑制及神经中枢抑制等[3]。本组3600例中，并发症仅有球后反应及球后出血各2例，经压迫按摩30min后缓解，均未影响手术。为避免误伤视神经等并发症的发生，在设计此麻醉方法时，用CT分层扫描照像法，观察达到眶上裂中段的2个进针入路不同切层的针峰与眼球壁、肌锥、视神经与眶上裂的位置关系。显示其眶上裂神经阻滞麻醉的2个进针入路始终未进入肌肉圆锥内，针锋远离视神经10mm处消失。而传统球后麻醉，针锋已进入肌锥内，若深度超过35mm以上，有误伤视神经的危险(图3，4)。因眶间隙狭窄，注射时应严格掌握进针方向与进针深度，进针路径应先与眼球解剖轴相平行，待针锋越过眼球赤道后再向眶上裂中段倾斜，以防止误伤眼球壁与视神经。
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图3 眼眶冠状位CT扫描像第4切层，已达眶深20mm处。
上方白点为经眶上切迹入路的针锋，下方白条为传统球后麻醉的针锋
图4 CT扫描第6切层，眶深30mm处，显示眶上切迹入路的针锋已消失，而传统球后麻醉针锋已进入肌锥
八、双路球后麻醉法的优点
1.麻醉范围大，止痛效果好，除麻醉眼球角膜、巩膜、虹膜及睫状体等眼内组织外，还包括球结膜、眼外肌及上睑的感觉与运动，术中不必另外追加麻药。并可省去眼轮匝肌麻醉的麻烦。
2.术中已直接将支配眼球运动的Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经全面阻滞，因此眼球制动效果是任何其他麻醉方法所不能相比的。术中可以保持充分的瞳孔散大及眼内压稳定，增加了手术的安全性。
, http://www.100md.com
3.临床适应证广，除适用于眼前、后节显微手术外，对视网膜复位术，眶内瘤摘除术，眶内容及眼内容物刮除术等眶内组织骚扰大的手术均可达到满意的麻醉效果，使许多原需全麻的手术可在此麻醉方法下完成，为眼科手术带来了方便。
参考文献
1 孟永安.球后麻醉和压迫降压.中华眼科杂志,1990,26:178.
2 Feitl ME, Krupin T. Retrobulbar anesthesia. Ophthalmol Clin North Amer, 1990, 3:83-91.
3 Davis II DB, Mandel MR.Peribulbar anesthesia: a review technique and complications: ophthalmology clinics of north america. Ophthalmol Clin North Amer, 1990, 3:101-109.
4 仇宜解,David Yoston.双路球后麻醉法初步探讨.实用眼科杂志,1991,9:31-32.
5 尹维航.眼科麻醉.北京:人民卫生出版社.1981.12-18.
(收稿：1998-09-22 修回：1999-01-30), http://www.100md.com