腹腔恶性肿瘤术中放疗80例初步报道
作者：王 震 蔡 巍 赵 镜 蔡伟荣 汤志萍 陈丽芳 刘肇钧 金万炳 管 鸣
单位：
王 震 蔡 巍 赵 镜 蔡伟荣 汤志萍 陈丽芳(浙江省诸暨市人民医院(诸暨 311800)放疗中心) 刘肇钧 金万炳 管 鸣(肿瘤科)
关键词：胃肿瘤；直肠肿瘤；胰腺肿瘤；放射疗法；术中；外科手术
肿瘤990312 腹腔恶性肿瘤如胃癌、直肠癌、胰腺癌等，多数病理为腺癌对放射敏感性差，而腹腔内小肠、肝脏、肾脏和脊髓等正常组织对放射较敏感，故单纯体外照射难以达到肿瘤根治量；另一方面，即使外科根治术后，仍有亚临床病灶，易发生局部复发。如何提高这些病人的治疗疗效，多数学者主张综合治疗。我院外科和放疗科配合从1997年7月～1998年6月开展术中放射治疗80例，现报道如下。
, 百拇医药 材料与方法
一、临床资料 80例中男54例，女26例，年龄32～79岁，平均58岁。胃癌46例，直肠癌27例，胰腺癌6例，后腹膜恶性肿瘤1例。
二、术中放疗方法 手术在毗连加速器的手术室进行。作者采用的手术床底部装有可推动滑轮，床面能够前后左右及上下移动，故能代替放射治疗床。室内和走廊用紫外线消毒30 min，机头用浸泡过消毒液的布料擦洗。术中放疗专用限光筒根据人体解剖部位和肿瘤范围自行制作。材料采用0.5 cm厚有机玻璃。设圆形、椭圆形、五边形和长方形筒。在同一形状下分成不同规格，并根据照射体位不同，在筒末端设0°、15°、30°的斜端面。在使用前，用0.5%过氧乙酸浸泡30 min以上。
手术按胃癌根治术的常规方法进行，术中放疗在胃癌根治切除后，胃肠吻合前实行，显露术后瘤床和第2站淋巴引流区，将吻合端和小肠等正常器官推至限光筒以外固定保护。若肿瘤未累及胰腺，用铅片遮挡保护，被肿瘤浸润的胰腺应将其照射在内。然后选择合适的限光筒，照射范围包括所需照射部位边缘外放2 cm，将限光筒置入手术野，对准瘤床和第2站淋巴引流区，固定限光筒后，将病人送到加速器室内。将限光筒和机头对接，在对接前仔细检查照射范围内有无需保护的正常器官。常用电子线能量9或12 MeV，手术已切除肉眼可见肿瘤者照射15～17.5 Gy,有残留肿瘤照射20 Gy。在麻醉和电视监护下照射。照射结束后继续手术。
, 百拇医药
在直肠癌根治切除后，暴露所需照射的范围。直肠癌应照射盆腔的侧壁、骶前部和腹主动脉旁淋巴引流区。若肿瘤未累及输尿管，用铅片遮挡保护，但浸润的输尿管应照射在内。把膀胱固定在腹壁上，大小肠管移置照射区外，选择合适的限光筒，对准所需照射范围。常用电子线能量6～15 MeV，剂量同胃癌。照射结束后继续手术。
本组6例胰腺癌，均不能手术切除。先做分流姑息手术，然后暴露胰腺肿瘤，将近邻小肠及其它正常器官加以保护，照射范围包括病灶边缘外1 cm～2 cm，选择合适的限光筒，对准胰腺原发病灶。常用电子线能量9～15 MeV，照射20～25 Gy，照射结束后继续手术。
另外，对明显有残留和原发肿瘤未切除者，术中放置银夹标记，以便于术后补充外照射。80例中有6例胃癌和1例直肠癌术后配合外照射，肿瘤总剂量30 Gy～40 Gy/3～4周，每次肿瘤量为2 Gy。
结 果
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术中放疗的手术时间比常规手术延长20分钟左右，近期无吻合口瘘、肠坏死和术后感染等手术或放射严重并发症，无白细胞下降至4×109/L以下。
46例胃癌中有3例术后血清淀粉酶暂时升高，2例一过性血糖升高。术中放疗组平均切口愈合天数13.4天，术后平均住院天数16.1天，而同期常规手术各为13.2天和15.8天，无明显差异。46例患者随访2～14月，1例术后6月死于脑溢血，其余45例还在随访中。生存一年以上者13例，平均生存7.5月。
27例直肠癌中有3例肠蠕动功能恢复稍慢。术中放疗组平均切口愈合天数13天，术后平均住院天数17.8天，而同期常规手术各为13.2天和17.4天，无明显差异。27例患者随访2～14月，1例术后6月死于腹腔广泛转移，其余26例尚在随访中。生存一年以上者7例，平均生存7.5月。
6例胰腺癌，已死亡的4例中，2例存活6月，1例存活4月，1例存活2月。还有2例已随访4月，健在。
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讨 论
术中放疗的优点在于直接将限光筒对准术后瘤床、残留灶、淋巴引流区和亚临床病灶，对周围小肠、肝、肾和输尿管等敏感器官均加以保护，能较有效地杀伤癌细胞，减少局部复发，延长生存时间。
一、术中照射部位、范围和正常组织防护 据国内资料分析，中晚期胃癌胃周淋巴结转移率为68.4%[1]，而手术很难对这几组淋巴结作根治性切除。曾逖闻[2]等主张胃癌照射部位应包括瘤床、残留灶和第2站淋巴引流区。本组46例对瘤床或残留病灶加第2站淋巴引流区均进行了照射。解放军总院在开展术中放疗初期，由于未保护胰腺，治疗51例有10例出现胰腺炎[2]。本组46例用铅片遍挡胰腺，仅有3例一过性血清淀粉酶升高。作者认为只要吻合端和小肠确实被固定保护，就能避免出现吻合口瘘、肠坏死等并发症。
目前，直肠癌单纯手术后局部复发率高达30%～60%[3]。Herrera-Ornelas[4]指出64%的受累淋巴结<5mm，极易被术者遗漏。曾逖闻[2]等认为直肠癌术中照射部位为腹主动脉旁淋巴引流区、骶骨前部和盆腔侧壁。本组27例直肠癌对腹主动脉旁淋巴引流区均进行了照射，同时，对低位直肠癌常规术中照射骶前部及盆腔侧壁，而高位直肠癌如肿瘤未浸润浆膜，则仅照射腹主动脉旁淋巴引流区。术中放疗时正常的输尿管、小肠和膀胱应加以保护，但要将受肿瘤侵犯的输尿管、膀胱、前列腺和阴道后壁照射在内。
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二、电子线能量和剂量选择 曾逖闻[2]等建议胃癌、直肠癌、胰腺癌手术根据不同癌肿的亚临床灶，残留肿瘤大小。照射10～20 Gy，常用电子线能量6～12 MeV；本组胃癌和直肠癌照射剂量在15～20 Gy之间，手术已切除肉眼肿瘤15～17.5 Gy，肉眼残留20 Gy，而6例胰腺癌与无法手术切除，2例照射20Gy，4例达25 Gy。柴志康[5]等报告15例直肠癌术前加术中放疗，提高了肿瘤局控率，降低了复发。作者则主张对明显肉眼残留病例术后配合外照射，这样既保留了术中直接照射肿瘤又保护正常组织的特点，又给予体外分次照射补充照射剂量，使残存肿瘤得到更好的控制。
三、适应证选择 解放军总院报道胃癌根治术配合术中放疗99例，五年生存率为43%，同期单纯手术组148例为30%，并认为不能手术的胃癌、直肠癌，原则上不行单纯术中放疗[2]。Noto[3]报告直肠癌根治术加术中放疗18例，术后随访1～5年，仅见1例复发。日本Abe[2]报道晚期胰腺肿瘤，术中放疗配合术后外照射中位生存期为12个月。本组资料提示能够手术切除的胃癌和直肠癌，均适合行术中放疗，可弥补手术切除的不足，提高肿瘤病人局控率和生存率，而不能手术的胰腺肿瘤，可行术中放疗加术后外照射，能改善症状，延长生命。
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总之，作者认为腹腔恶性肿瘤术中放疗，放射反应轻，又加手术时间短，术后并发症少，也不影响后继的其他治疗，是一种安全有效的术中补充治疗方法。
第一作者简介 王 震，男，大学本科，主治医师。
参 考 文 献
1 汤钊猷主编：现代肿瘤学，上海：上海科技出版社，1993：500
2 曾逖闻，陈国雄，王连元等主编：现代肿瘤术中放射治疗学，北京：人民军医出版社，1996：199，200，209，221
3 史玉泉.直肠癌术中放疗进展.中国肿瘤临床，1994，21：227
4 郁宝铭.当前对结肠癌局部复发的认识.普外临床，1995，10：65
5 柴志康，章 青，徐 钧等.直肠癌术前和术中放疗的探讨.肿瘤，1998，3：161
(收稿：1998-11-12 修回：1999-01-25), http://www.100md.com
单位：
王 震 蔡 巍 赵 镜 蔡伟荣 汤志萍 陈丽芳(浙江省诸暨市人民医院(诸暨 311800)放疗中心) 刘肇钧 金万炳 管 鸣(肿瘤科)
关键词：胃肿瘤；直肠肿瘤；胰腺肿瘤；放射疗法；术中；外科手术
肿瘤990312 腹腔恶性肿瘤如胃癌、直肠癌、胰腺癌等，多数病理为腺癌对放射敏感性差，而腹腔内小肠、肝脏、肾脏和脊髓等正常组织对放射较敏感，故单纯体外照射难以达到肿瘤根治量；另一方面，即使外科根治术后，仍有亚临床病灶，易发生局部复发。如何提高这些病人的治疗疗效，多数学者主张综合治疗。我院外科和放疗科配合从1997年7月～1998年6月开展术中放射治疗80例，现报道如下。
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一、临床资料 80例中男54例，女26例，年龄32～79岁，平均58岁。胃癌46例，直肠癌27例，胰腺癌6例，后腹膜恶性肿瘤1例。
二、术中放疗方法 手术在毗连加速器的手术室进行。作者采用的手术床底部装有可推动滑轮，床面能够前后左右及上下移动，故能代替放射治疗床。室内和走廊用紫外线消毒30 min，机头用浸泡过消毒液的布料擦洗。术中放疗专用限光筒根据人体解剖部位和肿瘤范围自行制作。材料采用0.5 cm厚有机玻璃。设圆形、椭圆形、五边形和长方形筒。在同一形状下分成不同规格，并根据照射体位不同，在筒末端设0°、15°、30°的斜端面。在使用前，用0.5%过氧乙酸浸泡30 min以上。
手术按胃癌根治术的常规方法进行，术中放疗在胃癌根治切除后，胃肠吻合前实行，显露术后瘤床和第2站淋巴引流区，将吻合端和小肠等正常器官推至限光筒以外固定保护。若肿瘤未累及胰腺，用铅片遮挡保护，被肿瘤浸润的胰腺应将其照射在内。然后选择合适的限光筒，照射范围包括所需照射部位边缘外放2 cm，将限光筒置入手术野，对准瘤床和第2站淋巴引流区，固定限光筒后，将病人送到加速器室内。将限光筒和机头对接，在对接前仔细检查照射范围内有无需保护的正常器官。常用电子线能量9或12 MeV，手术已切除肉眼可见肿瘤者照射15～17.5 Gy,有残留肿瘤照射20 Gy。在麻醉和电视监护下照射。照射结束后继续手术。
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在直肠癌根治切除后，暴露所需照射的范围。直肠癌应照射盆腔的侧壁、骶前部和腹主动脉旁淋巴引流区。若肿瘤未累及输尿管，用铅片遮挡保护，但浸润的输尿管应照射在内。把膀胱固定在腹壁上，大小肠管移置照射区外，选择合适的限光筒，对准所需照射范围。常用电子线能量6～15 MeV，剂量同胃癌。照射结束后继续手术。
本组6例胰腺癌，均不能手术切除。先做分流姑息手术，然后暴露胰腺肿瘤，将近邻小肠及其它正常器官加以保护，照射范围包括病灶边缘外1 cm～2 cm，选择合适的限光筒，对准胰腺原发病灶。常用电子线能量9～15 MeV，照射20～25 Gy，照射结束后继续手术。
另外，对明显有残留和原发肿瘤未切除者，术中放置银夹标记，以便于术后补充外照射。80例中有6例胃癌和1例直肠癌术后配合外照射，肿瘤总剂量30 Gy～40 Gy/3～4周，每次肿瘤量为2 Gy。
结 果
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术中放疗的手术时间比常规手术延长20分钟左右，近期无吻合口瘘、肠坏死和术后感染等手术或放射严重并发症，无白细胞下降至4×109/L以下。
46例胃癌中有3例术后血清淀粉酶暂时升高，2例一过性血糖升高。术中放疗组平均切口愈合天数13.4天，术后平均住院天数16.1天，而同期常规手术各为13.2天和15.8天，无明显差异。46例患者随访2～14月，1例术后6月死于脑溢血，其余45例还在随访中。生存一年以上者13例，平均生存7.5月。
27例直肠癌中有3例肠蠕动功能恢复稍慢。术中放疗组平均切口愈合天数13天，术后平均住院天数17.8天，而同期常规手术各为13.2天和17.4天，无明显差异。27例患者随访2～14月，1例术后6月死于腹腔广泛转移，其余26例尚在随访中。生存一年以上者7例，平均生存7.5月。
6例胰腺癌，已死亡的4例中，2例存活6月，1例存活4月，1例存活2月。还有2例已随访4月，健在。
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讨 论
术中放疗的优点在于直接将限光筒对准术后瘤床、残留灶、淋巴引流区和亚临床病灶，对周围小肠、肝、肾和输尿管等敏感器官均加以保护，能较有效地杀伤癌细胞，减少局部复发，延长生存时间。
一、术中照射部位、范围和正常组织防护 据国内资料分析，中晚期胃癌胃周淋巴结转移率为68.4%[1]，而手术很难对这几组淋巴结作根治性切除。曾逖闻[2]等主张胃癌照射部位应包括瘤床、残留灶和第2站淋巴引流区。本组46例对瘤床或残留病灶加第2站淋巴引流区均进行了照射。解放军总院在开展术中放疗初期，由于未保护胰腺，治疗51例有10例出现胰腺炎[2]。本组46例用铅片遍挡胰腺，仅有3例一过性血清淀粉酶升高。作者认为只要吻合端和小肠确实被固定保护，就能避免出现吻合口瘘、肠坏死等并发症。
目前，直肠癌单纯手术后局部复发率高达30%～60%[3]。Herrera-Ornelas[4]指出64%的受累淋巴结<5mm，极易被术者遗漏。曾逖闻[2]等认为直肠癌术中照射部位为腹主动脉旁淋巴引流区、骶骨前部和盆腔侧壁。本组27例直肠癌对腹主动脉旁淋巴引流区均进行了照射，同时，对低位直肠癌常规术中照射骶前部及盆腔侧壁，而高位直肠癌如肿瘤未浸润浆膜，则仅照射腹主动脉旁淋巴引流区。术中放疗时正常的输尿管、小肠和膀胱应加以保护，但要将受肿瘤侵犯的输尿管、膀胱、前列腺和阴道后壁照射在内。
, 百拇医药
二、电子线能量和剂量选择 曾逖闻[2]等建议胃癌、直肠癌、胰腺癌手术根据不同癌肿的亚临床灶，残留肿瘤大小。照射10～20 Gy，常用电子线能量6～12 MeV；本组胃癌和直肠癌照射剂量在15～20 Gy之间，手术已切除肉眼肿瘤15～17.5 Gy，肉眼残留20 Gy，而6例胰腺癌与无法手术切除，2例照射20Gy，4例达25 Gy。柴志康[5]等报告15例直肠癌术前加术中放疗，提高了肿瘤局控率，降低了复发。作者则主张对明显肉眼残留病例术后配合外照射，这样既保留了术中直接照射肿瘤又保护正常组织的特点，又给予体外分次照射补充照射剂量，使残存肿瘤得到更好的控制。
三、适应证选择 解放军总院报道胃癌根治术配合术中放疗99例，五年生存率为43%，同期单纯手术组148例为30%，并认为不能手术的胃癌、直肠癌，原则上不行单纯术中放疗[2]。Noto[3]报告直肠癌根治术加术中放疗18例，术后随访1～5年，仅见1例复发。日本Abe[2]报道晚期胰腺肿瘤，术中放疗配合术后外照射中位生存期为12个月。本组资料提示能够手术切除的胃癌和直肠癌，均适合行术中放疗，可弥补手术切除的不足，提高肿瘤病人局控率和生存率，而不能手术的胰腺肿瘤，可行术中放疗加术后外照射，能改善症状，延长生命。
, http://www.100md.com
总之，作者认为腹腔恶性肿瘤术中放疗，放射反应轻，又加手术时间短，术后并发症少，也不影响后继的其他治疗，是一种安全有效的术中补充治疗方法。
第一作者简介 王 震，男，大学本科，主治医师。
参 考 文 献
1 汤钊猷主编：现代肿瘤学，上海：上海科技出版社，1993：500
2 曾逖闻，陈国雄，王连元等主编：现代肿瘤术中放射治疗学，北京：人民军医出版社，1996：199，200，209，221
3 史玉泉.直肠癌术中放疗进展.中国肿瘤临床，1994，21：227
4 郁宝铭.当前对结肠癌局部复发的认识.普外临床，1995，10：65
5 柴志康，章 青，徐 钧等.直肠癌术前和术中放疗的探讨.肿瘤，1998，3：161
(收稿：1998-11-12 修回：1999-01-25), http://www.100md.com