702例肺鳞癌切除术后的结果分析
作者：方德康 汪良骏 张汝刚 张大为 张德超 杨 林 程贵余 孙克林
单位：中国协和医科大学，中国医学科学院肿瘤医院胸外科(北京100021)
关键词：肺肿瘤；癌，鳞状细胞；外科手术；术后放疗；预后
肿瘤990308 本文总结从1961年3月～1993年1月手术切除的702例肺鳞癌的治疗结果，探讨肺鳞癌的临床特点及影响预后的因素。
资料与方法
采用STATA 5.0软件对1961年3月～1993年1月间手术切除的702例肺鳞癌病例资料建立数据库并进行统计分析。随诊均已满5年，失访率为6.73%。生存率用寿命表法计算，生存率差异的显著性检验用Log rank检验。本组中男性628例，女性74例，男女之比为1∶0.1178。年龄最大83岁，最小27岁，平均55.39±8.74岁。各种症状的发生率依次分别为：咳嗽85.19%；咳痰66.81%；血痰56.98%；气短41.31%；胸痛38.75%；发烧33.76%；乏力16.81%；体检发现病变5.27%及关节痛5.13%。病变部位：中心型53.86%，周围型46.14%。术后有106例次发生并发症，术后总并发症发生率15.10%(106/702)，术后30天内死亡率为1.28%(9/702)。各种术后并发症发生率依次分别为：液气胸3.42%；心脏2.28%(房性期前收缩及急性心肌梗塞各0.71%；心房纤颤0.43%；室性期前收缩、急性心力衰竭及急性心绞痛各0.14%)；肺不张1.57%；肺炎1.57%；呼衰1.42%；喉返神经损伤1.28%；支气管胸膜瘘1.14%；单纯脓胸1.14%及其它2.99%。
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结果
1.术式对生存的影响 部分肺叶切除术中，肺段切除2例、楔型切除11例(见表1)。
表1 各种术式的五年生存率比较
术式
例数
五年生存率(%)
χ2值
P值
肺叶切除
450
49.60
5.98
, 百拇医药
<0.05①
全肺切除
145
42.92
8.91
<0.01②
袖式肺叶切除
94
60.38
部分肺叶切除
13
53.85
注：①为肺叶切除与袖式肺叶切除比较，②为全肺切除与袖式肺叶切除比较。其它各术式之间的差异均无显著性意义。
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2.手术性质对生存的影响 见表2。
表2 不同手术性质的五年生存率比较
手术性质
例数
五年生存率%
χ2值
P值
根治
539
54.89
姑息
109
, 百拇医药
21.31
41.31
<0.001
3.肿瘤TNM分期[1]对生存的影响 本组有13例手术未切除淋巴结，未进入分期中(见表3)。
表3 不同TNM分级的五年生存率比较
分期
例数
五年生存率(%)
χ2值
P值
Ⅰ
, 百拇医药
357
60.98
Ⅱ
165
40.76
20.50
<0.001①
Ⅲa
147
31.69
2.89
>0.05②
Ⅲb
, 百拇医药
3
0
Ⅳ
17
0
注：①为I期与II期比较，②为II期与Ⅲa期比较。
4.切缘癌残留对生存的影响 见表4。
5.随机分组术后放疗对生存的影响 本组中有104例进行了术后放疗的随机分组研究(见表5)。
表4 切缘癌残留的五年生存率比较
癌残留
例数
, 百拇医药
五年生存率(%)
χ2值
P值
无
670
51.16
有
32
17.61
8.19
<0.01
6.局部复发与远处转移 本组病人在我院复查确诊的局部复发率、远处转移率分别8.26%(58/702)、18.38%(129/702)，而同期非鳞癌手术的局部复发率、远处转移率分别为4.29%(33/769)、35.37%(272/769)。
, 百拇医药
表5 随机分组术后放疗结果比较
分组
例数
五年生存率(%)
χ2值
P值
术后放疗
48
43.17
单一手术
56
47.43
0.25
, 百拇医药
>0.05
讨论
1.术式与生存 本组总体比较袖式肺叶切除显著地优于肺叶切除及全肺切除，但比较上述三种术式的TNM分期构成发现：袖式肺叶切除中早期病变比例高于肺叶切除及全肺切除(见表6)。所以袖式肺叶切除的生存率高于肺叶切除及全肺切除。
表6 不同术式的TNM分期构成
术式
I期%
II期%
Ⅲa期%
肺叶切除
56.7(248/439)
, 百拇医药
18.5(81/439)
22.4(98/439)
全肺切除
29.1(42/145)
40.9(59/145)
26.3(38/145)
袖式肺叶切除
63.8(60/94)
25.5(24/94)
9.5(9/94)
表7 I期中全肺切除与袖式肺叶切除的比较
, 百拇医药
术式
例数
五年生存率(%)
χ2值
P值
全肺切除
42
56.24
袖式肺叶切除
60
67.30
5.48
<0.05
, 百拇医药
而在同一TNM分期中比较时发现：只有在I期中，袖式肺叶切除的五年生存率显著地较全肺切除术高(见表7)。
在其它同一分期中比较，不同术式生存率之间的差异均无显著性意义。所以对于癌肿侵及肺叶支气管开口或主支气管时，袖式肺叶切除应为首选术式。这体现了最大限度地切除肿瘤，最大限度地保留肺组织的肺癌手术原则[2]。
2.切缘癌残留 本组切缘癌残留率为4.56%(32/702)，高于同期非鳞癌2.73%(21/769)的切缘癌残留率。吴怀申等[3]报告肺鳞癌切缘癌残留率高达7.8%～36.8%。本组切缘癌残留高于非鳞癌的原因是由于本组中心型病变比例高达53.86%，而非鳞癌仅占20.16%。吴怀申报告切缘癌残留率高的原因是由于这种姑息性手术后给予综合治疗，其预后仍较非手术好，所以手术医生容易扩大肺鳞癌的手术指征，从而导致较高的切缘癌残留率。本组结果表明切缘癌残留的生存率显著地低于切缘无癌残留。廖美琳等[4]报告切缘癌阳性五年生存率23.6%低于切缘癌阴性37.0%，但其差异无显著性意义。曲家骐等[5]报告癌沿支气管壁浸润最远为1.6 cm。作者认为对于中心型肺鳞癌术中尽量保证切缘长度达1.5 cm，如切缘小于1.5 cm，行术中冰冻切片，防止切缘癌残留仍是提高生存的重要因素之一。
, 百拇医药
3.术后放疗 通常认为鳞癌对放疗较敏感，放疗可提高生存期。本组随机分组治疗结果表明术后放疗的生存率低于单一手术。由于随机分组的病例较少，未进行同一TNM分期的比较。而在非随机分组的病例中，单一手术与术后放疗的五年生存率，在TNM分期I期中分别为64.47%与56.47%(P>0.05)；II期中39.12%与43.58%(P>0.05)；Ⅲa期中31.53%与32.06%(P>0.05)，在姑息性手术中20.40%与21.87%(P>0.05)，在切缘癌残留的病例中32.00%与15.03%(P>0.05)。总之，对于肺鳞癌术后放疗不能提高生存。白连启等[6]报告对Ⅲa期鳞癌单一手术及术后放疗均不是最佳方案，而手术+放疗+化疗才是最佳方案。Lafitte等[7]报告术后放疗及病理类型对T2N0M0病例的生存均无显著地影响。
4.复发与转移 本组局部复发率高于同期非鳞癌，远处转移低于同期非鳞癌。Martini等[8]也报告鳞癌易发生局部复发，非鳞癌易发生血行转移。本组局部复发的平均时间为33.6月，70.69%的病例在3年内发生。本组局部复发率高的原因可能与中心型病变的比例高于同期手术的非鳞癌有关。探讨局部复发与术式的关系发现，部分肺叶切除局部复发率15.38%、袖式肺叶切除13.83%、肺叶切除8.22%及全肺切除4.14%。所以，作者认为部分肺叶切除只能用于肺功能不能承受肺叶切除的病人，行袖式肺叶切除时要检查切缘，提倡术中冰冻切片，以减少术后局部复发。本组18.04%的血行转移率显著地低于同期手术的非鳞癌，发生转移的平均时间为26.7月，72.09%病人在2年以内发生。各器官发生转移的频率分别为：骨27.13%、肺22.48%、脑13.95%及肝12.40%。发现局部复发后积极治疗的二年生存率为25.4%、不治疗为10.0%(P<0.05)，发现血行转移后积极治疗的二年生存率为14.14%、不治疗为6.81%(P<0.05)。所以，对于肺鳞癌要加强术后头3年的定期复查，以早发现复发和转移，发现复发、转移后要给予积极的治疗，这也是提高肺鳞癌生存的关键之一。
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第一作者简介 方德康，男，硕士，副主任医师。
参 考 文 献
1 Hermanek P,Sobin LH.TNM classification of malignant tumors.4th ed 2nd revision.New York Springer Verlag,1992:77
2 Gaissert HA,Mathisen DJ,Moncure AC, et al. Survival and function after sleevelobectomy for lung cancer.J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111:948
3 吴怀申，周允中，陈文虎，等.肺鳞癌术后支气管切端癌阳性的临床分析.中华胸心血管外科杂志，1994，10；332
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4 廖美琳，徐昌文，曹毓秀，等.2636例原发支气管肺癌手术后生存率的分析.中华肿瘤杂志，1988，10；34
5 曲家骐，李厚文，杨志山，等.肺癌沿支气管壁浸润范围和方式的研究.中华肿瘤杂志，1986，8：193
6 白连启，李世业，闫东杰，等.Ⅲa期非小细胞肺癌综合治疗的远期效果.中华胸心血管外科杂志，1997，13：338
7 Lafitte JJ,Ribet ME,Prevost BM, et al. Postresection irradiation for T2N0M0 non-small cell carcinoma:A prospective, randomized study.Ann Thorac Surg,1996,62:830
8 Martini N,Bains MS,Burt ME, et al. Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer.J Thorac Cardiovac Surg,1995,109:120
(收稿：1998-08-17 修回：1998-11-09), 百拇医药
单位：中国协和医科大学，中国医学科学院肿瘤医院胸外科(北京100021)
关键词：肺肿瘤；癌，鳞状细胞；外科手术；术后放疗；预后
肿瘤990308 本文总结从1961年3月～1993年1月手术切除的702例肺鳞癌的治疗结果，探讨肺鳞癌的临床特点及影响预后的因素。
资料与方法
采用STATA 5.0软件对1961年3月～1993年1月间手术切除的702例肺鳞癌病例资料建立数据库并进行统计分析。随诊均已满5年，失访率为6.73%。生存率用寿命表法计算，生存率差异的显著性检验用Log rank检验。本组中男性628例，女性74例，男女之比为1∶0.1178。年龄最大83岁，最小27岁，平均55.39±8.74岁。各种症状的发生率依次分别为：咳嗽85.19%；咳痰66.81%；血痰56.98%；气短41.31%；胸痛38.75%；发烧33.76%；乏力16.81%；体检发现病变5.27%及关节痛5.13%。病变部位：中心型53.86%，周围型46.14%。术后有106例次发生并发症，术后总并发症发生率15.10%(106/702)，术后30天内死亡率为1.28%(9/702)。各种术后并发症发生率依次分别为：液气胸3.42%；心脏2.28%(房性期前收缩及急性心肌梗塞各0.71%；心房纤颤0.43%；室性期前收缩、急性心力衰竭及急性心绞痛各0.14%)；肺不张1.57%；肺炎1.57%；呼衰1.42%；喉返神经损伤1.28%；支气管胸膜瘘1.14%；单纯脓胸1.14%及其它2.99%。
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结果
1.术式对生存的影响 部分肺叶切除术中，肺段切除2例、楔型切除11例(见表1)。
表1 各种术式的五年生存率比较
术式
例数
五年生存率(%)
χ2值
P值
肺叶切除
450
49.60
5.98
, 百拇医药
<0.05①
全肺切除
145
42.92
8.91
<0.01②
袖式肺叶切除
94
60.38
部分肺叶切除
13
53.85
注：①为肺叶切除与袖式肺叶切除比较，②为全肺切除与袖式肺叶切除比较。其它各术式之间的差异均无显著性意义。
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2.手术性质对生存的影响 见表2。
表2 不同手术性质的五年生存率比较
手术性质
例数
五年生存率%
χ2值
P值
根治
539
54.89
姑息
109
, 百拇医药
21.31
41.31
<0.001
3.肿瘤TNM分期[1]对生存的影响 本组有13例手术未切除淋巴结，未进入分期中(见表3)。
表3 不同TNM分级的五年生存率比较
分期
例数
五年生存率(%)
χ2值
P值
Ⅰ
, 百拇医药
357
60.98
Ⅱ
165
40.76
20.50
<0.001①
Ⅲa
147
31.69
2.89
>0.05②
Ⅲb
, 百拇医药
3
0
Ⅳ
17
0
注：①为I期与II期比较，②为II期与Ⅲa期比较。
4.切缘癌残留对生存的影响 见表4。
5.随机分组术后放疗对生存的影响 本组中有104例进行了术后放疗的随机分组研究(见表5)。
表4 切缘癌残留的五年生存率比较
癌残留
例数
, 百拇医药
五年生存率(%)
χ2值
P值
无
670
51.16
有
32
17.61
8.19
<0.01
6.局部复发与远处转移 本组病人在我院复查确诊的局部复发率、远处转移率分别8.26%(58/702)、18.38%(129/702)，而同期非鳞癌手术的局部复发率、远处转移率分别为4.29%(33/769)、35.37%(272/769)。
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表5 随机分组术后放疗结果比较
分组
例数
五年生存率(%)
χ2值
P值
术后放疗
48
43.17
单一手术
56
47.43
0.25
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>0.05
讨论
1.术式与生存 本组总体比较袖式肺叶切除显著地优于肺叶切除及全肺切除，但比较上述三种术式的TNM分期构成发现：袖式肺叶切除中早期病变比例高于肺叶切除及全肺切除(见表6)。所以袖式肺叶切除的生存率高于肺叶切除及全肺切除。
表6 不同术式的TNM分期构成
术式
I期%
II期%
Ⅲa期%
肺叶切除
56.7(248/439)
, 百拇医药
18.5(81/439)
22.4(98/439)
全肺切除
29.1(42/145)
40.9(59/145)
26.3(38/145)
袖式肺叶切除
63.8(60/94)
25.5(24/94)
9.5(9/94)
表7 I期中全肺切除与袖式肺叶切除的比较
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术式
例数
五年生存率(%)
χ2值
P值
全肺切除
42
56.24
袖式肺叶切除
60
67.30
5.48
<0.05
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而在同一TNM分期中比较时发现：只有在I期中，袖式肺叶切除的五年生存率显著地较全肺切除术高(见表7)。
在其它同一分期中比较，不同术式生存率之间的差异均无显著性意义。所以对于癌肿侵及肺叶支气管开口或主支气管时，袖式肺叶切除应为首选术式。这体现了最大限度地切除肿瘤，最大限度地保留肺组织的肺癌手术原则[2]。
2.切缘癌残留 本组切缘癌残留率为4.56%(32/702)，高于同期非鳞癌2.73%(21/769)的切缘癌残留率。吴怀申等[3]报告肺鳞癌切缘癌残留率高达7.8%～36.8%。本组切缘癌残留高于非鳞癌的原因是由于本组中心型病变比例高达53.86%，而非鳞癌仅占20.16%。吴怀申报告切缘癌残留率高的原因是由于这种姑息性手术后给予综合治疗，其预后仍较非手术好，所以手术医生容易扩大肺鳞癌的手术指征，从而导致较高的切缘癌残留率。本组结果表明切缘癌残留的生存率显著地低于切缘无癌残留。廖美琳等[4]报告切缘癌阳性五年生存率23.6%低于切缘癌阴性37.0%，但其差异无显著性意义。曲家骐等[5]报告癌沿支气管壁浸润最远为1.6 cm。作者认为对于中心型肺鳞癌术中尽量保证切缘长度达1.5 cm，如切缘小于1.5 cm，行术中冰冻切片，防止切缘癌残留仍是提高生存的重要因素之一。
, 百拇医药
3.术后放疗 通常认为鳞癌对放疗较敏感，放疗可提高生存期。本组随机分组治疗结果表明术后放疗的生存率低于单一手术。由于随机分组的病例较少，未进行同一TNM分期的比较。而在非随机分组的病例中，单一手术与术后放疗的五年生存率，在TNM分期I期中分别为64.47%与56.47%(P>0.05)；II期中39.12%与43.58%(P>0.05)；Ⅲa期中31.53%与32.06%(P>0.05)，在姑息性手术中20.40%与21.87%(P>0.05)，在切缘癌残留的病例中32.00%与15.03%(P>0.05)。总之，对于肺鳞癌术后放疗不能提高生存。白连启等[6]报告对Ⅲa期鳞癌单一手术及术后放疗均不是最佳方案，而手术+放疗+化疗才是最佳方案。Lafitte等[7]报告术后放疗及病理类型对T2N0M0病例的生存均无显著地影响。
4.复发与转移 本组局部复发率高于同期非鳞癌，远处转移低于同期非鳞癌。Martini等[8]也报告鳞癌易发生局部复发，非鳞癌易发生血行转移。本组局部复发的平均时间为33.6月，70.69%的病例在3年内发生。本组局部复发率高的原因可能与中心型病变的比例高于同期手术的非鳞癌有关。探讨局部复发与术式的关系发现，部分肺叶切除局部复发率15.38%、袖式肺叶切除13.83%、肺叶切除8.22%及全肺切除4.14%。所以，作者认为部分肺叶切除只能用于肺功能不能承受肺叶切除的病人，行袖式肺叶切除时要检查切缘，提倡术中冰冻切片，以减少术后局部复发。本组18.04%的血行转移率显著地低于同期手术的非鳞癌，发生转移的平均时间为26.7月，72.09%病人在2年以内发生。各器官发生转移的频率分别为：骨27.13%、肺22.48%、脑13.95%及肝12.40%。发现局部复发后积极治疗的二年生存率为25.4%、不治疗为10.0%(P<0.05)，发现血行转移后积极治疗的二年生存率为14.14%、不治疗为6.81%(P<0.05)。所以，对于肺鳞癌要加强术后头3年的定期复查，以早发现复发和转移，发现复发、转移后要给予积极的治疗，这也是提高肺鳞癌生存的关键之一。
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第一作者简介 方德康，男，硕士，副主任医师。
参 考 文 献
1 Hermanek P,Sobin LH.TNM classification of malignant tumors.4th ed 2nd revision.New York Springer Verlag,1992:77
2 Gaissert HA,Mathisen DJ,Moncure AC, et al. Survival and function after sleevelobectomy for lung cancer.J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111:948
3 吴怀申，周允中，陈文虎，等.肺鳞癌术后支气管切端癌阳性的临床分析.中华胸心血管外科杂志，1994，10；332
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4 廖美琳，徐昌文，曹毓秀，等.2636例原发支气管肺癌手术后生存率的分析.中华肿瘤杂志，1988，10；34
5 曲家骐，李厚文，杨志山，等.肺癌沿支气管壁浸润范围和方式的研究.中华肿瘤杂志，1986，8：193
6 白连启，李世业，闫东杰，等.Ⅲa期非小细胞肺癌综合治疗的远期效果.中华胸心血管外科杂志，1997，13：338
7 Lafitte JJ,Ribet ME,Prevost BM, et al. Postresection irradiation for T2N0M0 non-small cell carcinoma:A prospective, randomized study.Ann Thorac Surg,1996,62:830
8 Martini N,Bains MS,Burt ME, et al. Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer.J Thorac Cardiovac Surg,1995,109:120
(收稿：1998-08-17 修回：1998-11-09), 百拇医药