肿瘤的放射治疗走向未来
作者：刘泰福
单位：上海医科大学肿瘤医院放射肿瘤科(上海200032)
关键词：
肿瘤990302 中国恶性肿瘤放射治疗的历史从1931年在上海开始，当时唯一专业的放疗科就是现在的上海医科大学肿瘤医院的前身，中比镭锭治疗院。后来虽然有了北京的协和医院及广州的中山医院，但都是放射诊断科下的放射治疗组。
从全国来讲，在大城市里的放射治疗单位都有比较先进的放射治疗机及所需要的辅助设备，例如直线加速器、钴60外放疗机、后装内放疗机、电脑治疗计划系统等。自1950年以来，国内的放疗单位增加很多，但是有不少单位只配备了一台钴60治疗机或一台很先进的加速器，而缺少其他基本的辅助设备，如模拟机、电脑计划系统等。
肿瘤放射治疗的特点之一是肿瘤学、放射物理学和放射生物学都要结合在一起。因此从事恶性肿瘤的放疗工作者应当具有这些基础学科的知识。现代的放射治疗要不断地研究如何把这些基础学科应用于临床来提高治疗水平。在过去的50年里，肿瘤的放疗技术从凭经验发展成为有理论根据的新学科，称为放射肿瘤学(Radiation Oncology)。
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根据UICC的统计，60%～70%的癌症患者需接受某种形式的放射治疗，或者以放疗为主的，或者作为手术和化疗的综合措施。在我院的放射肿瘤科，肺癌、食管癌及鼻咽癌在全年平均为3600病例中各占六分之一左右，还有约1600例各种其它恶性肿瘤，包括不少术后病例。
放疗分为根治性和姑息性，有些肿瘤可以单用放射，但是目前更多采用多学科疗法，放疗的比重视肿瘤而定。除常用的术前术后放疗外，现在还用术中放疗。术中放疗时，先用手术将肿瘤病灶暴露后，将电子射线的限光筒直接放在肿瘤上面进行照射。术中放疗的特点是可以避免照射不希望受到放射线的组织，尤其是关键脏器，但是只能作为外放射的剂量补充。术中放疗对腹部肿瘤，如胃癌、肠癌、胰腺癌等都能取得较好的疗效。对肺癌的术中放疗正在研究中。
目前癌症的治疗一般采用多学科的综合治疗，其中抗癌化疗是一个很重要的部分。与放疗合并应用时，化疗除本身的抗癌作用外，还能与放疗起协同作用，增强其杀灭癌细胞效应。
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当前上海放疗的临床疗效在某些癌类占领先地位，如食管癌新放疗法的效果是目前国内外最好的。其他的常见恶性肿瘤如鼻咽癌、肺癌、恶性淋巴瘤、子宫颈癌等都达到国际水平，在国内也是领先的。然而，疗效还不够理想，总五年生存率仍在50%左右，一方面晚期病人太多，另一方面放疗方法有待改进。在治疗失败的病人中，一半是因局部复发，另一半是远处转移。对各类肿瘤放疗的基础研究，如探索新的照射技术和放射分子生物学方面，与国外比较尚有明显的差距。
提高放疗效应的最根本的原则就是：增强对肿瘤的作用，减少对正常组织和脏器的并发症。为此，可以采用各种不同方法来提高疗效，有以放射生物学为基础的，也有以放射物理学的。
最近，细胞动力学研究中发现，每次的放射剂量越小，对一些关键组织如脑和脊髓的保护作用越好，因此也就能安全地增大肿瘤剂量，这就是“非常规分割放疗”。我院在临床试验中改变了一天照射一次常规照射方法为每天照射两次的新方法，并且取得了很好的效果。对鼻咽癌原发病灶，5年局控率虽然从73%升到97%，但是生存率从58%仅提高到63%。这是由于决定鼻咽癌预后的因素中，颈淋巴结的情况也很重要，因为它与远处转移有密切关系。对食管癌的疗效较为明显，五年生存率从15%提高到34%，对肺癌的疗效更显著，三年生存率从6%上升到28%。
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物理上，由于例如肺和脑部正常组织的受量仍然较大，需进一步设法将剂量集中在肿瘤内。为此，目前正在研究立体放疗、适形放疗、以及调强放疗。最新的动向是将这几种方法结合在一起，即动态式调强适形放疗(Dynamic Intensity Modulated Conformal Radiotherapy)。
适形放疗的计划过程要比常规照射复杂得多，需通过多次计算才能得到一个较为满意的剂量分布，应用“多叶光栏”的新式设备可使放射线的立体分布与肿瘤的形状一致。虽然理论上也能在铅块上切割有肿瘤形状的洞来限制射线范围，但是因为要从许多不同的角度照射，肿瘤的形状又在变化，实际做起来很困难。多叶光栏通过电脑的控制能在机头转到不同角度时，光栏口自动改变形状来适应肿瘤在有关角度时的形状(Beam′s Eye View)。例如，照射视神经脑膜瘤时，眼球几乎没有剂量；应用调强适形放疗更可对椎体转移灶进行放疗而不损害脊髓。因为开始用于临床的时间较短，五年生存率的资料还不多，但是国外的初步报道证实适形放疗对某些肿瘤的疗效优于常规放疗。对晚期非小细胞肺癌可以取得53%的三年生存率；对原发性和转移性肝癌，超分割放射加适形放疗能获得66%的总疗效。
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然而，采用适形放疗虽然把大的剂量集中到肿瘤内，但是对周围正常组织仍然存在着能产生后遗症的剂量。在适形放疗的研究中，如果能够先定好照射和不要照射的区域，再由电脑来设计放疗计划，将能得到更理想的剂量分布；这就是反向计划。
最先进的质子放疗可能会更好地满足这种要求。为此，世界发达国家自50年代就开始研究质子用于临床的可能性，至90年代已经应用到肺癌、头颈部癌、肝癌等。与伽玛刀和X刀相比，质子放疗有突出的优点，能治疗体积较大的肿瘤，而这是伽玛刀所办不到的，而X刀只能勉强地做到，后两者比较适合于小的肿瘤。这是因为质子射线有一个非常特殊的物理性能：它的作用深入一定深度后突然下降到几乎零，称为Bragg峰、入射的剂量也很低，对正常组织有很好的保护作用。
从质子放疗的剂量分布，可见靶区以外的剂量极低。从目前国际上的质子放疗动态来看，指征越来越广。Loma Linda医院对513例前列腺癌的治疗，在PSA大于20的病人，用高能X线加质子的疗效要比单X线或手术好得多。对食管癌也非常有效，对肝癌有较好的作用，对脑部肿瘤的控制率也极高。
质子放疗的一个大问题是设备非常昂贵，占地面积也大，同时技术要求高。1954年就开始研究质子，为什么到最近才正式推广呢?主要是由于近年来高能物理学的快速发展和尤其是电子计算机的性能不断提高，把很复杂的计算能够在很短时间内完成，可以即时给病人进行治疗。
如上所述，放射治疗最近几年的发展是非常快的。可望我国在不久的将来也会进一步提高放疗条件和技术，赶上先进国家的水平，并且在某些领域里甚至处在领先地位。
作者简介 刘泰福，男，大学本科，教授。
(收稿：1999-02-11), http://www.100md.com
单位：上海医科大学肿瘤医院放射肿瘤科(上海200032)
关键词：
肿瘤990302 中国恶性肿瘤放射治疗的历史从1931年在上海开始，当时唯一专业的放疗科就是现在的上海医科大学肿瘤医院的前身，中比镭锭治疗院。后来虽然有了北京的协和医院及广州的中山医院，但都是放射诊断科下的放射治疗组。
从全国来讲，在大城市里的放射治疗单位都有比较先进的放射治疗机及所需要的辅助设备，例如直线加速器、钴60外放疗机、后装内放疗机、电脑治疗计划系统等。自1950年以来，国内的放疗单位增加很多，但是有不少单位只配备了一台钴60治疗机或一台很先进的加速器，而缺少其他基本的辅助设备，如模拟机、电脑计划系统等。
肿瘤放射治疗的特点之一是肿瘤学、放射物理学和放射生物学都要结合在一起。因此从事恶性肿瘤的放疗工作者应当具有这些基础学科的知识。现代的放射治疗要不断地研究如何把这些基础学科应用于临床来提高治疗水平。在过去的50年里，肿瘤的放疗技术从凭经验发展成为有理论根据的新学科，称为放射肿瘤学(Radiation Oncology)。
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根据UICC的统计，60%～70%的癌症患者需接受某种形式的放射治疗，或者以放疗为主的，或者作为手术和化疗的综合措施。在我院的放射肿瘤科，肺癌、食管癌及鼻咽癌在全年平均为3600病例中各占六分之一左右，还有约1600例各种其它恶性肿瘤，包括不少术后病例。
放疗分为根治性和姑息性，有些肿瘤可以单用放射，但是目前更多采用多学科疗法，放疗的比重视肿瘤而定。除常用的术前术后放疗外，现在还用术中放疗。术中放疗时，先用手术将肿瘤病灶暴露后，将电子射线的限光筒直接放在肿瘤上面进行照射。术中放疗的特点是可以避免照射不希望受到放射线的组织，尤其是关键脏器，但是只能作为外放射的剂量补充。术中放疗对腹部肿瘤，如胃癌、肠癌、胰腺癌等都能取得较好的疗效。对肺癌的术中放疗正在研究中。
目前癌症的治疗一般采用多学科的综合治疗，其中抗癌化疗是一个很重要的部分。与放疗合并应用时，化疗除本身的抗癌作用外，还能与放疗起协同作用，增强其杀灭癌细胞效应。
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当前上海放疗的临床疗效在某些癌类占领先地位，如食管癌新放疗法的效果是目前国内外最好的。其他的常见恶性肿瘤如鼻咽癌、肺癌、恶性淋巴瘤、子宫颈癌等都达到国际水平，在国内也是领先的。然而，疗效还不够理想，总五年生存率仍在50%左右，一方面晚期病人太多，另一方面放疗方法有待改进。在治疗失败的病人中，一半是因局部复发，另一半是远处转移。对各类肿瘤放疗的基础研究，如探索新的照射技术和放射分子生物学方面，与国外比较尚有明显的差距。
提高放疗效应的最根本的原则就是：增强对肿瘤的作用，减少对正常组织和脏器的并发症。为此，可以采用各种不同方法来提高疗效，有以放射生物学为基础的，也有以放射物理学的。
最近，细胞动力学研究中发现，每次的放射剂量越小，对一些关键组织如脑和脊髓的保护作用越好，因此也就能安全地增大肿瘤剂量，这就是“非常规分割放疗”。我院在临床试验中改变了一天照射一次常规照射方法为每天照射两次的新方法，并且取得了很好的效果。对鼻咽癌原发病灶，5年局控率虽然从73%升到97%，但是生存率从58%仅提高到63%。这是由于决定鼻咽癌预后的因素中，颈淋巴结的情况也很重要，因为它与远处转移有密切关系。对食管癌的疗效较为明显，五年生存率从15%提高到34%，对肺癌的疗效更显著，三年生存率从6%上升到28%。
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物理上，由于例如肺和脑部正常组织的受量仍然较大，需进一步设法将剂量集中在肿瘤内。为此，目前正在研究立体放疗、适形放疗、以及调强放疗。最新的动向是将这几种方法结合在一起，即动态式调强适形放疗(Dynamic Intensity Modulated Conformal Radiotherapy)。
适形放疗的计划过程要比常规照射复杂得多，需通过多次计算才能得到一个较为满意的剂量分布，应用“多叶光栏”的新式设备可使放射线的立体分布与肿瘤的形状一致。虽然理论上也能在铅块上切割有肿瘤形状的洞来限制射线范围，但是因为要从许多不同的角度照射，肿瘤的形状又在变化，实际做起来很困难。多叶光栏通过电脑的控制能在机头转到不同角度时，光栏口自动改变形状来适应肿瘤在有关角度时的形状(Beam′s Eye View)。例如，照射视神经脑膜瘤时，眼球几乎没有剂量；应用调强适形放疗更可对椎体转移灶进行放疗而不损害脊髓。因为开始用于临床的时间较短，五年生存率的资料还不多，但是国外的初步报道证实适形放疗对某些肿瘤的疗效优于常规放疗。对晚期非小细胞肺癌可以取得53%的三年生存率；对原发性和转移性肝癌，超分割放射加适形放疗能获得66%的总疗效。
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然而，采用适形放疗虽然把大的剂量集中到肿瘤内，但是对周围正常组织仍然存在着能产生后遗症的剂量。在适形放疗的研究中，如果能够先定好照射和不要照射的区域，再由电脑来设计放疗计划，将能得到更理想的剂量分布；这就是反向计划。
最先进的质子放疗可能会更好地满足这种要求。为此，世界发达国家自50年代就开始研究质子用于临床的可能性，至90年代已经应用到肺癌、头颈部癌、肝癌等。与伽玛刀和X刀相比，质子放疗有突出的优点，能治疗体积较大的肿瘤，而这是伽玛刀所办不到的，而X刀只能勉强地做到，后两者比较适合于小的肿瘤。这是因为质子射线有一个非常特殊的物理性能：它的作用深入一定深度后突然下降到几乎零，称为Bragg峰、入射的剂量也很低，对正常组织有很好的保护作用。
从质子放疗的剂量分布，可见靶区以外的剂量极低。从目前国际上的质子放疗动态来看，指征越来越广。Loma Linda医院对513例前列腺癌的治疗，在PSA大于20的病人，用高能X线加质子的疗效要比单X线或手术好得多。对食管癌也非常有效，对肝癌有较好的作用，对脑部肿瘤的控制率也极高。
质子放疗的一个大问题是设备非常昂贵，占地面积也大，同时技术要求高。1954年就开始研究质子，为什么到最近才正式推广呢?主要是由于近年来高能物理学的快速发展和尤其是电子计算机的性能不断提高，把很复杂的计算能够在很短时间内完成，可以即时给病人进行治疗。
如上所述，放射治疗最近几年的发展是非常快的。可望我国在不久的将来也会进一步提高放疗条件和技术，赶上先进国家的水平，并且在某些领域里甚至处在领先地位。
作者简介 刘泰福，男，大学本科，教授。
(收稿：1999-02-11), http://www.100md.com