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编号:10246699
低分子肝素治疗急性动脉血栓性脑梗塞40例临床观察
http://www.100md.com 《心血管康复医学杂志》 1999年第3期
     作者:陈 敏 胡文扬 吴笃初

    单位:陈 敏 胡文扬 莆田县医院神经内科,福建省莆田县,351100;吴笃初 上医大华山医院神内科

    关键词:

    心血管康复医学杂志/990319

    肝素用于治疗缺血性中风已有50多年历史[1],然而是否能真正改善缺血性中风患者的神经功能,安全性如何,一直存在不同意见[2]。80年代以来出现了新一代抗凝药物——低分子肝素(lowmolecaular weigut heparin LMWH),由于其生物利用度高,出血并发症少等特点,因而缺血性中风选用LMWH进行抗凝治疗又引起广泛兴趣[3~5]。我们选用法国Sanofi公司生产的LMWH,在1997年3月到1998年6月对40例急性动脉血栓性脑梗塞住院病人进行临床治疗观察,现总结如下:
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    1 材料与方法

    1.1 病例选择

    分别选自我们两院1997年3月到1998年6月住院病例。病例入选标准:急性脑梗塞(颈动脉系统)发病6h后,48h以内;意识障碍不明显;颅CT排除颅内出血;无出血病史及出血倾向;无严重肝、肾功能损害。排除标准:明确为心源性脑栓塞;严重难治性高血压,收缩压>200mmHg,舒张压>110mmHg;颅CT示脑出血或出血性脑梗塞;大面积脑梗塞伴脑水肿;伴严重肝肾功能障碍;昏迷;2周内做过大手术;血小板计数<80×109/L等不进入本组治疗观察。入选病例:治疗组40例,其中男性28例,女性12例,年龄45~86岁,平均70岁;对照组40例,其中男性30例,女性10例,年龄44~80岁,平均68岁。

    1.2 给药方法

    治疗组与对照组均应用低分子右旋糖酐500ml静脉点滴,1次/日,作为基础治疗,连用10天;对照组加用丹参16ml静脉点滴,1次/日,治疗组加用LMWH(商品名fraxiparine)0.4ml(相当于4100antiXa IU)腹壁脐旁皮下注射,2次/日,连用10天。
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    1.3 实验室检查

    分别于LMWH注射后4~6h(高峰)及12h(低谷)采血进行APTT值测定,疗程结束后随访血小板计数、 颅CT。

    1.4 疗效评价

    按1986年全国脑血管病扬州会议制定的神经缺损评分草案进行评分,用药前及用药后10天、30天各记录1次,用药后1月进行总评价。基本痊愈:神经功能缺损评分减少91%~100%;显著进步:神经功能缺损评分减少46%~90%;进步:神经功能缺损评分减少18%~45%;无变化:功能缺损评分减少或增加7%以内;恶化:神经功能缺损评分增加18%以上、死亡。

    1.5 医学统计方法

    t检验,x2 检验。

    2 结果
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    2.1 两组疗效比较

    见表1。提示治疗组的总有效率明显优于对照组(P<0.01)。

    表1 两组疗效比较 组 别

    基本痊愈

    例/(%)

    显著进步

    例/(%)

    进 步

    例/(%)

    无变化

    例/(%)

    死 亡
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    例/(%)

    有效率

    (%)

    LNWH组(n=40)

    16(40.0)

    12(30.0)

    8(20.0)

    3(7.5)

    1(2.5)

    90

    对照组(n=40

    4(10.0)
, 百拇医药
    14(35.0)

    8(20.0)

    12(30.0)

    2(5.0)

    65

    P值

    <0.01

    >0.05

    >0.05

    <0.01

    >0.05

    <0.01

    2.2 不同开始治疗时间的比较
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    治疗组起病24h内与24~48h内开始治疗的疗效比较亦有显著差异(P<0.01),见表2。

    表2 不同开始治疗时间疗效比较 组 别

    例数

    显 效

    例/(%)

    无显效

    例/(%)

    24h 组

    24

    20(83.3)

    4(16.7)

, 百拇医药     24~48h组

    16

    7(47.8)

    9(52.2)

    P<0.01

    2.3 起病均在24h内开始治疗,LMWH组疗效也优于对照组(P<0.05),见表3。

    表3 两组相同开始治疗时间疗效比较 组 别

    例数

    显 效

    例/(%)

    无显效

    例/(%)
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    LMWH组

    24

    20(83.3)

    4(16.7)

    对照组

    24

    12(54.5)

    10(45.5)

    P<0.05

    2.4 APTT值测定

    测定对照组、LMWH组注射LMWH 4天、12天后的APTT值各40人,其值分别为40±12.5s、41.8±15s,40±12.5s,无显著差别(P>0.05)。
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    2.5 治疗组40例病人均在用药后10天复查颅CT,未见出血灶,血小板计数在正常范围内。注射LMWH局部皮肤青紫者5例,牙龈出血者1例,上消化道出血者1例。对照组上消化道出血者2例。

    3 讨论

    脑梗塞后反映高凝状态的指标如凝血酶—抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)及凝血酶原断片(F1+2)显著提高,抗凝治疗可降低这些指标,改善高凝状态,从而抑制血栓扩大所致进一步血管阻塞,改善侧枝循环,而起到抢救缺血半影区、改善神经功能缺损的作用[6]。LMWH分子量较小 (平均Mr为4.6 × 103~6.5×103),故皮下注射容易吸收,可克服使用肝素需24h持续给药的缺点,LMWH生物利用度几乎是100%,不与内皮细胞结合,与血浆蛋白结合亦很少,在富血小板状态下抑制凝血酶的作用极强,故其抗血栓形成效果比肝素好。同时LMWH只微弱的增加血管通透性,增加微血管出血及抑制血小板功能,很少引起出血并发症及继发性血小板减少症。因此LMWH是一种理想的抗凝剂[3],本组结果提示LMWH治疗急性动脉血栓性脑梗塞的总有效率明显高于对照组(P<0.01),且起病24h 内治疗的显效率也明显高于起病24~48h才开始治疗的显效率(P<0.01)。所以作者认为失去溶栓治疗窗后可进行LMWH抗凝治疗,且治疗开始得越早越好。
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    LMWH 抗Xa凝血因子活性(anti-Xa)/抗Ⅱa凝血因子活性(anti-Ⅱa)为3.5∶1,而肝素为1∶1,LMWH不明显延长APTT[3]。本组结果也提示LMWH组与对照组APTT值无明显差异,说明应用LMWH 8200 anti-Xa IU/d 是安全的剂量,不需进行APTT监测。

    4 参考文献

    1 Miller WT,Hart RG.Heparin anticoagulation in acute brain ischemia.Stroke,1998,19:403

    2 Estol CJ.Pessin MS.Anticoagulation, Is there still a role in atherothrombotic stroke? Stroke, 1990,21:820

, 百拇医药     3 Hirsh J.Levine MN.Low molecular weight heparin.Blood, 1992, 79:1

    4 Kay R.Wong KS.YU YL.et al.Low-molecular weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke.N Engl J.Med, 1995, 333:1588

    5 Kay R.Wong KS,Woo J.Polot study of Low-molecular weight heparinin the treatment of acute ischemic stroke.Stroke,1994,25:684

    6 Amelsberg A.Zurborn KH.Gartnerll et al,Influence of heparin treatment on biochemical markers of an activation of the coagulation system.Thromb Res,1992,66:121, 百拇医药