糖尿病合并急性心肌梗塞的分析及治疗
作者：翁志远 李宇红 公兰兰 崔华娟
单位：
关键词：
心血管康复医学杂志/990310
已确认糖尿病(DM)为冠心病的独立危险因素。国内、外研究提示：DM合并急性心肌梗塞(AMI)的发生率明显高于非DM者，其临床特征，预后也不同，本文就此进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院1994年5月至1997年12月确诊并住院治疗的AMI病人208例，其中合并DM者30例，占14.4%，均为NIDDM，其中男16例，女14例；平均年龄58.1±21.6岁；发生AMI前已确诊的27例，病程5.4±2.5年。非DM患者178例，从中随机抽取32例作为对照组，其中男21例，女11例；平均年龄59.0±11.4岁。
, 百拇医药
1.2 方法
诊断标准：DM按WHO1985年的诊断标准。AMI的诊断标准：AMI需具有下列二项以上：①持续而严重的心绞痛，大于20分钟，含服硝酸甘油不缓解或以心衰、休克、心律失常为主要表现者；②心电图检查有典型的AMI改变或动态演变过程；③血清心肌酶学数值异常升高而无其他原因可解释者。
1.3 统计学处理
计量资料以均数±标准差表示，采用t检查：计数资料采用卡方检验。
2 结果
2.1 DM组与非DM组溶栓治疗比较
DM组的溶栓成功率14.3%，非DM组为64.3%，统计学处理有显著性差异；DM组梗塞延展发生率26.6%，再梗塞率6.67%，非DM组相应为12.5%，3.13%，两组比较，无统计学差异，但DM组梗塞延展率、再梗塞率明显高于对照组，见表1。
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表1 DM与非DM组溶栓及梗塞比较
溶栓
例数
溶通率
(%)
梗塞延展率
(%)
再梗塞率
(%)
DM组
7
14.3(1/7)
26.6(8/30)
, http://www.100md.com
6.67(2/30)
非DM组
14
64.3(9/14)
12.5(4/32)
3.13(1/32)
P值
<0.05
>0.05
>0.05
2.2 心绞痛
DM患者往往合并有神经纤维病变，使痛觉的传导障碍。因此，国内、外报道DM的无痛性AMI，显著多于非DM者，且多以心功能不全、休克及心律失常就诊。对此国内外已有许多报道，本研究梗塞后心绞痛发生率也有显著差异。见表2。表2 两组无痛性心肌梗塞及梗塞后心绞痛对比
, 百拇医药
无痛性心肌梗塞
梗塞后心绞痛
例数
%
例数
%
DM组
12
40
4
13.3
非DM组
5
, 百拇医药 15
12
37.5
P值
<0.05
<0.05
2.3 两组AMI的并发症及预后
DM组死亡10例(33.3%)，显著多于非DM组的4例(12.5%)，P<0.05。DM组发生严重并发症(包括心力衰竭、心源性休克、严重心律失常)的例数及百分比均显著多于非DM组(P<0.05)。见表3。
2.4 两组危险因素比较
DM组的血脂、血糖显著高于非DM组(P<0.05)高血压的发病率也显著高于非DM组(P<0.05)。见表4。
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2.5 两组AMI梗塞部位比较
梗塞部位：两组也存在不同之处，DM组以下壁为多。非DM组以前壁、广泛前壁为多。故DM合并AMI以右冠状A梗塞为主，而非DM并AMI以左冠状动脉梗塞为主。见表5。
表3 两组AMI的并发症及预后
心力衰竭
(%)
心源性休克
(%)
严重心律失常
(%)
感 染
(%)
, 百拇医药
病死率
(%)
DM组
46.7(14/30)
30(9/30)
63.3(19/30)
26.6(8/30)
33.3(10/30)
非DM组
21.9(7/32)
9.4(3/32)
37.5(12/32)
, 百拇医药
15.6(5/32)
12.5(4/32)
P值
<0.05
<0.05
<0.05
>0.05
<0.05
表4 两组AMI的高危因素比较
血 脂 分 析
血 糖
高血压发病率
, 百拇医药
(%)
TC
TG
HDL-C
DM组
5.89±1.43
1.98±0.64
0.85±0.19
14.8±4.2
50(15/30)
非DM组
4.69±1.97
, 百拇医药 1.57±0.92
1.03±0.35
6.5±1.5
25(8/32)
P
<0.05
<0.05
<0.05
<0.01
<0.05
表5 两组AMI梗塞部位比较 (%)
前壁+广泛前壁
, 百拇医药
前间壁
下 壁
右 室
正后壁
高侧壁
心内膜下
DM组
16.7(5/30)
20(6/30)
63.3(19/30)
16.7(5/30)
20(6/30)
, 百拇医药 0.00)
0.00
非DM组
46.9(15/32)
12.5(4/32)
37.5(12/32)
15.6(5/32)
18.8(6/32)
6.25(2/32)
3.13(1/32)
P值
<0.05
, http://www.100md.com
>0.05
<0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
3 讨论
糖尿病合并AMI的病死率明显高于非DM组，有报告[1]为非DM组的3倍，本文病死率为33.3%，是非DM组的2.7倍，与报告相近。对于病死原因国内、外各家报告不完全一致，有人认为与梗塞面积广泛、严重并发症发生率高有关，有的则认为与多脏器衰竭、梗塞延伸等有关。本文认为最终与泵衰竭有关。因此，在治疗DM并AMI上，欲降低病死率，减少严重并发症发生，治疗和预防泵衰竭是关键的一步。本文结果表明：DM组溶栓治疗，其溶通率明显低于非DM组，梗塞延展是非DM组的2倍，故对于DM并AMI，在溶栓、抗凝上要更充分，对溶栓、抗凝剂的选择、剂量的大小、疗程时间应进一步探讨。在无溶栓禁忌症情况下尽可能溶栓。既往DM并视网膜病变者溶栓禁忌，但并非绝对禁忌。有报告[4]研究表明：大多数视网膜病变，即使增生性视网膜病变，也不应视为溶栓疗法的禁忌症，可能的禁忌证包括：近期的玻璃体或视网膜前出血。
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本文发现梗塞后心绞痛的发生率也显著不同，DM组明显低于非DM组。因此，对患者一旦出现心功能不全、休克等表现，即使无胸痛也应警惕AMI发生。对于DM并AMI患者要注意无痛性再梗塞及梗塞延展的出现。
DM患者血糖升高，胰岛素抵抗，并导致高血脂，高血压及交感神经兴奋性增强，这些均为冠心病、AMI发病的高危因素。因而DM与AMI关系密切，有报告[6]DM因心血管合并症死亡率为70%～80%。而DM者占AMI的比例达10%～20%。故积极治疗糖尿病，去除高危因素是治疗DM并AMI的根本性措施。
4 参考文献
1 朱伯卿，钟学礼.糖尿病患者急性心肌梗塞的临床特点.中华内科杂志，1986，25：718
2 王培元，田凤石.糖尿病并急性心肌梗塞患者血浆组织型纤溶酶原激活物水平的变化.中国危重病急救医学，1997，9(8)：499
, http://www.100md.com
3 陈国伟，郑宗锷主编.现代心脏内科学.第一版.长沙：湖南科学技术出版社，1994.1212
4 贺斌摘，邵福源.在英国溶栓疗法对伴有DM性视网膜病变的AMI的应用及其相关性眼出血性并发症.国外医学—内科学分册，1996，23(5)：215～216
5 Feldman M,Feldman MJR,Association of coronary occlusion and infarction with diabetes mellitus.Am J Med Sci,1954,53:228
6 钟学礼，朱禧星.临床糖尿病学.第一版.上海：上海科学技术出版社，1989：221, 百拇医药
单位：
关键词：
心血管康复医学杂志/990310
已确认糖尿病(DM)为冠心病的独立危险因素。国内、外研究提示：DM合并急性心肌梗塞(AMI)的发生率明显高于非DM者，其临床特征，预后也不同，本文就此进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院1994年5月至1997年12月确诊并住院治疗的AMI病人208例，其中合并DM者30例，占14.4%，均为NIDDM，其中男16例，女14例；平均年龄58.1±21.6岁；发生AMI前已确诊的27例，病程5.4±2.5年。非DM患者178例，从中随机抽取32例作为对照组，其中男21例，女11例；平均年龄59.0±11.4岁。
, 百拇医药
1.2 方法
诊断标准：DM按WHO1985年的诊断标准。AMI的诊断标准：AMI需具有下列二项以上：①持续而严重的心绞痛，大于20分钟，含服硝酸甘油不缓解或以心衰、休克、心律失常为主要表现者；②心电图检查有典型的AMI改变或动态演变过程；③血清心肌酶学数值异常升高而无其他原因可解释者。
1.3 统计学处理
计量资料以均数±标准差表示，采用t检查：计数资料采用卡方检验。
2 结果
2.1 DM组与非DM组溶栓治疗比较
DM组的溶栓成功率14.3%，非DM组为64.3%，统计学处理有显著性差异；DM组梗塞延展发生率26.6%，再梗塞率6.67%，非DM组相应为12.5%，3.13%，两组比较，无统计学差异，但DM组梗塞延展率、再梗塞率明显高于对照组，见表1。
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表1 DM与非DM组溶栓及梗塞比较
溶栓
例数
溶通率
(%)
梗塞延展率
(%)
再梗塞率
(%)
DM组
7
14.3(1/7)
26.6(8/30)
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6.67(2/30)
非DM组
14
64.3(9/14)
12.5(4/32)
3.13(1/32)
P值
<0.05
>0.05
>0.05
2.2 心绞痛
DM患者往往合并有神经纤维病变，使痛觉的传导障碍。因此，国内、外报道DM的无痛性AMI，显著多于非DM者，且多以心功能不全、休克及心律失常就诊。对此国内外已有许多报道，本研究梗塞后心绞痛发生率也有显著差异。见表2。表2 两组无痛性心肌梗塞及梗塞后心绞痛对比
, 百拇医药
无痛性心肌梗塞
梗塞后心绞痛
例数
%
例数
%
DM组
12
40
4
13.3
非DM组
5
, 百拇医药 15
12
37.5
P值
<0.05
<0.05
2.3 两组AMI的并发症及预后
DM组死亡10例(33.3%)，显著多于非DM组的4例(12.5%)，P<0.05。DM组发生严重并发症(包括心力衰竭、心源性休克、严重心律失常)的例数及百分比均显著多于非DM组(P<0.05)。见表3。
2.4 两组危险因素比较
DM组的血脂、血糖显著高于非DM组(P<0.05)高血压的发病率也显著高于非DM组(P<0.05)。见表4。
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2.5 两组AMI梗塞部位比较
梗塞部位：两组也存在不同之处，DM组以下壁为多。非DM组以前壁、广泛前壁为多。故DM合并AMI以右冠状A梗塞为主，而非DM并AMI以左冠状动脉梗塞为主。见表5。
表3 两组AMI的并发症及预后
心力衰竭
(%)
心源性休克
(%)
严重心律失常
(%)
感 染
(%)
, 百拇医药
病死率
(%)
DM组
46.7(14/30)
30(9/30)
63.3(19/30)
26.6(8/30)
33.3(10/30)
非DM组
21.9(7/32)
9.4(3/32)
37.5(12/32)
, 百拇医药
15.6(5/32)
12.5(4/32)
P值
<0.05
<0.05
<0.05
>0.05
<0.05
表4 两组AMI的高危因素比较
血 脂 分 析
血 糖
高血压发病率
, 百拇医药
(%)
TC
TG
HDL-C
DM组
5.89±1.43
1.98±0.64
0.85±0.19
14.8±4.2
50(15/30)
非DM组
4.69±1.97
, 百拇医药 1.57±0.92
1.03±0.35
6.5±1.5
25(8/32)
P
<0.05
<0.05
<0.05
<0.01
<0.05
表5 两组AMI梗塞部位比较 (%)
前壁+广泛前壁
, 百拇医药
前间壁
下 壁
右 室
正后壁
高侧壁
心内膜下
DM组
16.7(5/30)
20(6/30)
63.3(19/30)
16.7(5/30)
20(6/30)
, 百拇医药 0.00)
0.00
非DM组
46.9(15/32)
12.5(4/32)
37.5(12/32)
15.6(5/32)
18.8(6/32)
6.25(2/32)
3.13(1/32)
P值
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3 讨论
糖尿病合并AMI的病死率明显高于非DM组，有报告[1]为非DM组的3倍，本文病死率为33.3%，是非DM组的2.7倍，与报告相近。对于病死原因国内、外各家报告不完全一致，有人认为与梗塞面积广泛、严重并发症发生率高有关，有的则认为与多脏器衰竭、梗塞延伸等有关。本文认为最终与泵衰竭有关。因此，在治疗DM并AMI上，欲降低病死率，减少严重并发症发生，治疗和预防泵衰竭是关键的一步。本文结果表明：DM组溶栓治疗，其溶通率明显低于非DM组，梗塞延展是非DM组的2倍，故对于DM并AMI，在溶栓、抗凝上要更充分，对溶栓、抗凝剂的选择、剂量的大小、疗程时间应进一步探讨。在无溶栓禁忌症情况下尽可能溶栓。既往DM并视网膜病变者溶栓禁忌，但并非绝对禁忌。有报告[4]研究表明：大多数视网膜病变，即使增生性视网膜病变，也不应视为溶栓疗法的禁忌症，可能的禁忌证包括：近期的玻璃体或视网膜前出血。
, http://www.100md.com
本文发现梗塞后心绞痛的发生率也显著不同，DM组明显低于非DM组。因此，对患者一旦出现心功能不全、休克等表现，即使无胸痛也应警惕AMI发生。对于DM并AMI患者要注意无痛性再梗塞及梗塞延展的出现。
DM患者血糖升高，胰岛素抵抗，并导致高血脂，高血压及交感神经兴奋性增强，这些均为冠心病、AMI发病的高危因素。因而DM与AMI关系密切，有报告[6]DM因心血管合并症死亡率为70%～80%。而DM者占AMI的比例达10%～20%。故积极治疗糖尿病，去除高危因素是治疗DM并AMI的根本性措施。
4 参考文献
1 朱伯卿，钟学礼.糖尿病患者急性心肌梗塞的临床特点.中华内科杂志，1986，25：718
2 王培元，田凤石.糖尿病并急性心肌梗塞患者血浆组织型纤溶酶原激活物水平的变化.中国危重病急救医学，1997，9(8)：499
, http://www.100md.com
3 陈国伟，郑宗锷主编.现代心脏内科学.第一版.长沙：湖南科学技术出版社，1994.1212
4 贺斌摘，邵福源.在英国溶栓疗法对伴有DM性视网膜病变的AMI的应用及其相关性眼出血性并发症.国外医学—内科学分册，1996，23(5)：215～216
5 Feldman M,Feldman MJR,Association of coronary occlusion and infarction with diabetes mellitus.Am J Med Sci,1954,53:228
6 钟学礼，朱禧星.临床糖尿病学.第一版.上海：上海科学技术出版社，1989：221, 百拇医药