急性重度海洛因中毒与重度戒断综合征抢救探讨
作者：王立军 王润杰 刘喜林
单位：深圳市宝安区人民医院(51801)
关键词：
中国急救医学990318 吸毒在我国有逐年增多趋势，海洛因是目前流行的主要毒品。急性海洛因中毒尤其是重度中毒(severe acute heroin poisoning,SAHP)死亡有逐年增多趋势，因一时无法得到毒品引起重度海洛因戒断综合征(severe heroin with draw syodrome,SHWS)导致的死亡亦时有发生。因二者均有吸毒史，且均有昏迷、紫绀等临床表现，在昏迷前是否应用海洛因无法明确，极易将SHWS误诊为SAHP，导致不良后果。我院近2年来共收治SAHP患者12例，SHWS患者16例，现将临床特点及抢救中的问题作一探讨。
1 资料与方法
, 百拇医药 1.1 对象 SAHP组12例中，男10例，女2例；年龄29±1.2(20～40)岁；本次均为直接静脉注射海洛因导致急性中毒，中毒剂量0.3～1g，其中5例详；5例以自来水或白开水作溶剂，余7例以安定注射液作溶剂，本次安定剂量20～50mg；中毒至入院时间30分钟以内者7例，30～60分钟者4例，1例时间不详。SHWS组6例中，男5例，女1例；年龄28±1.3(20～40)岁；亦均有1半以上的吸毒史，吸毒方式为静脉注射，每月1～4次不等，剂量不详；入院前1～2天毒品来源中断；昏迷时间估计为4～8小时。
1.2 临床特征 两组患者均有昏迷，小便失禁，口唇、甲床紫绀，四肢湿冷，四肢静脉可见多处注射疤痕。SAHP和SHWS组分别有8例和4例出现肺水肿；10例和5例有低血压或休克(收缩压5～11kPa)。SAHP组患者均有针尖样瞳孔，呼吸高度抑制，其中5例来院时呼吸停止，余者呼吸均极度微弱(5～10次/分)，2例心跳停止。SHWS组患者瞳孔1～2mm，光反应迟钝；呼吸浅促，每分钟50～65次，有3例昏迷前先有全身抽搐。实验室检查：两组患者抗HIV均阴性，乙型肝炎病毒感染指标(HBsAg、HBeAg、HBcAb-IgM)均阳性，部分患者合并丙肝、丁肝两毒感染。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 SAHP组患者均立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸；心跳停止者立即给以胸外心脏按压等复苏术；立即静脉注射纳洛酮0.4～0.8mg，继以2mg加入5%G.S 500ml中4～6小时内滴完，如2小时后病情无改善，再推注1.6mg；5例合并以尼可刹米、洛贝林静脉滴注；合并肺水肿者给以呼吸末正压给氧，酌情应用糖皮质激素或速尿；低血压者静脉应用升压药，均应用2种抗生素抗感染治疗。SHWS组患者均以面罩给氧，除1例死亡者外，均不用纳洛酮，而是以吗啡10mg稀释后缓慢静脉注射，如20分钟内呼吸、昏迷改善不明显，再推注5～10mg，其他治疗与SAHP大致相同。
2 结果
SAHP组患者均在10小时内神志转清，紫绀消失，呼吸改善，血压恢复正常，血气分析结果较入院时显著改善，无1例死亡；SHWS组除1例死亡者外，在应用吗啡后10分钟内各种反射改善并很快清醒，呼吸由50～65次/分降至20～30次/分，心率亦随之下降至正常，紫绀消失。1例死亡者系误诊为SAHP，给大剂量纳洛酮后病情无任何改善，呼吸由快变慢，并出现节律异常，呼吸兴奋剂治疗无效，死于呼吸衰竭。两组患者在清醒后均有不同程度的戒断症状，按文献报告的方法给以东莨菪碱及异丙嗪治疗〔1〕，对戒断症状重者试用丁丙诺菲治疗，效果均较佳。两组间临床资料及治疗结果比较见附表。
, 百拇医药
附表 急性重度海洛因中毒与重度戒断综合征临床资料比较(
±s)
海洛因中毒组(n=12)
海洛因戒断综合征组(n=6)
年龄(岁)
29±1.2
28±1.3
吸毒史
均有
均有
静脉注射疤痕
均有
, 百拇医药
均有
昏迷前是用海洛因
过量应用
未用
昏迷
均有
均有
瞳孔
针尖样
1～2mm
呼吸
显著减慢
表浅，频率加快
, http://www.100md.com
对药物反应
纳洛酮
病情减轻
无改善或加重病情
吗啡
病情加重
病情迅速缓解
尿中吗啡定性测定
强阳性
弱阳性或阴性
3 讨论
海洛因系阿片类生物碱，在体内转化为脑啡肽与脑内不同部位的阿片受体结合后，对中枢神经系统兼有兴奋和抑制双重作用，过量中毒时表现为脑功能抑制；重度戒断综合征时当可以兴奋为主，表情为惊恐、全身抽搐等，严重时亦以脑功能抑制为主，表现为昏迷、血压下降等。国内有类似病例报告〔2〕。
, http://www.100md.com
若昏迷前是否应用毒品一时难以明确，二者鉴别有一定难度，又十分重要，因两者处理有很大不同，不能一遇到有吸毒史的昏迷患者就诊断为毒品中毒。因吸毒者常遭亲属嫌弃，病情发现往往较迟，发现时已陷入昏迷，对其昏迷前是否应用毒品，亲属往往无法提供确切、可靠的信息，除反复寻找毒品及注射用具外，还应向其“毒友”了解情况。本资料中，海洛因中毒组有8例昏迷前注射海洛因，另4例为清醒后证实；戒断组入院时均未能明确是否应用海洛因，而由患者清醒后证实已中断毒品1～2天，1例死亡者在死亡后才由2名亲属证实毒品中断，尿中吗啡定性测定阴性，从而证实际为海洛因戒断综合征。
海洛因中毒患者一般具有昏迷、针尖样瞳孔和高度呼吸抑制三联征，但应注意中毒后期由于严重缺氧，可使瞳孔散大；戒断综合征者一般无瞳孔缩小，以呼吸浅快为主要特征，每分钟可达60次以上，与海洛因中毒成鲜明对比。因此，遇有吸毒史的昏迷患者，如呼吸浅促则应高度怀疑重度海洛因戒断综合征。根据本研究结果，静脉推注吗啡10mg后10分钟内，呼吸由50～60pm迅速降至20～30pm，各种反射改善，并很快清醒，用纳络酮无效。戒断综合征如抢救不及时，至晚期呼吸由快变慢，并节律不规则，与重度海洛因中毒鉴别较困难，需行尿中吗啡测定。
参考文献
1 杨国栋，徐坤，罗群，等.东莨菪碱对海洛因依赖者脱瘾治疗的临床观察.中华医学杂志，1996，76：141-144
2 肖早香.杜冷丁依赖戒断时引起癫痫样大发作1例报告.中国药物依赖性通报，1996，5(4)：256
(收稿：1998-06-05), 百拇医药
单位：深圳市宝安区人民医院(51801)
关键词：
中国急救医学990318 吸毒在我国有逐年增多趋势，海洛因是目前流行的主要毒品。急性海洛因中毒尤其是重度中毒(severe acute heroin poisoning,SAHP)死亡有逐年增多趋势，因一时无法得到毒品引起重度海洛因戒断综合征(severe heroin with draw syodrome,SHWS)导致的死亡亦时有发生。因二者均有吸毒史，且均有昏迷、紫绀等临床表现，在昏迷前是否应用海洛因无法明确，极易将SHWS误诊为SAHP，导致不良后果。我院近2年来共收治SAHP患者12例，SHWS患者16例，现将临床特点及抢救中的问题作一探讨。
1 资料与方法
, 百拇医药 1.1 对象 SAHP组12例中，男10例，女2例；年龄29±1.2(20～40)岁；本次均为直接静脉注射海洛因导致急性中毒，中毒剂量0.3～1g，其中5例详；5例以自来水或白开水作溶剂，余7例以安定注射液作溶剂，本次安定剂量20～50mg；中毒至入院时间30分钟以内者7例，30～60分钟者4例，1例时间不详。SHWS组6例中，男5例，女1例；年龄28±1.3(20～40)岁；亦均有1半以上的吸毒史，吸毒方式为静脉注射，每月1～4次不等，剂量不详；入院前1～2天毒品来源中断；昏迷时间估计为4～8小时。
1.2 临床特征 两组患者均有昏迷，小便失禁，口唇、甲床紫绀，四肢湿冷，四肢静脉可见多处注射疤痕。SAHP和SHWS组分别有8例和4例出现肺水肿；10例和5例有低血压或休克(收缩压5～11kPa)。SAHP组患者均有针尖样瞳孔，呼吸高度抑制，其中5例来院时呼吸停止，余者呼吸均极度微弱(5～10次/分)，2例心跳停止。SHWS组患者瞳孔1～2mm，光反应迟钝；呼吸浅促，每分钟50～65次，有3例昏迷前先有全身抽搐。实验室检查：两组患者抗HIV均阴性，乙型肝炎病毒感染指标(HBsAg、HBeAg、HBcAb-IgM)均阳性，部分患者合并丙肝、丁肝两毒感染。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 SAHP组患者均立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸；心跳停止者立即给以胸外心脏按压等复苏术；立即静脉注射纳洛酮0.4～0.8mg，继以2mg加入5%G.S 500ml中4～6小时内滴完，如2小时后病情无改善，再推注1.6mg；5例合并以尼可刹米、洛贝林静脉滴注；合并肺水肿者给以呼吸末正压给氧，酌情应用糖皮质激素或速尿；低血压者静脉应用升压药，均应用2种抗生素抗感染治疗。SHWS组患者均以面罩给氧，除1例死亡者外，均不用纳洛酮，而是以吗啡10mg稀释后缓慢静脉注射，如20分钟内呼吸、昏迷改善不明显，再推注5～10mg，其他治疗与SAHP大致相同。
2 结果
SAHP组患者均在10小时内神志转清，紫绀消失，呼吸改善，血压恢复正常，血气分析结果较入院时显著改善，无1例死亡；SHWS组除1例死亡者外，在应用吗啡后10分钟内各种反射改善并很快清醒，呼吸由50～65次/分降至20～30次/分，心率亦随之下降至正常，紫绀消失。1例死亡者系误诊为SAHP，给大剂量纳洛酮后病情无任何改善，呼吸由快变慢，并出现节律异常，呼吸兴奋剂治疗无效，死于呼吸衰竭。两组患者在清醒后均有不同程度的戒断症状，按文献报告的方法给以东莨菪碱及异丙嗪治疗〔1〕，对戒断症状重者试用丁丙诺菲治疗，效果均较佳。两组间临床资料及治疗结果比较见附表。
, 百拇医药
附表 急性重度海洛因中毒与重度戒断综合征临床资料比较(
±s)海洛因中毒组(n=12)
海洛因戒断综合征组(n=6)
年龄(岁)
29±1.2
28±1.3
吸毒史
均有
均有
静脉注射疤痕
均有
, 百拇医药
均有
昏迷前是用海洛因
过量应用
未用
昏迷
均有
均有
瞳孔
针尖样
1～2mm
呼吸
显著减慢
表浅，频率加快
, http://www.100md.com
对药物反应
纳洛酮
病情减轻
无改善或加重病情
吗啡
病情加重
病情迅速缓解
尿中吗啡定性测定
强阳性
弱阳性或阴性
3 讨论
海洛因系阿片类生物碱，在体内转化为脑啡肽与脑内不同部位的阿片受体结合后，对中枢神经系统兼有兴奋和抑制双重作用，过量中毒时表现为脑功能抑制；重度戒断综合征时当可以兴奋为主，表情为惊恐、全身抽搐等，严重时亦以脑功能抑制为主，表现为昏迷、血压下降等。国内有类似病例报告〔2〕。
, http://www.100md.com
若昏迷前是否应用毒品一时难以明确，二者鉴别有一定难度，又十分重要，因两者处理有很大不同，不能一遇到有吸毒史的昏迷患者就诊断为毒品中毒。因吸毒者常遭亲属嫌弃，病情发现往往较迟，发现时已陷入昏迷，对其昏迷前是否应用毒品，亲属往往无法提供确切、可靠的信息，除反复寻找毒品及注射用具外，还应向其“毒友”了解情况。本资料中，海洛因中毒组有8例昏迷前注射海洛因，另4例为清醒后证实；戒断组入院时均未能明确是否应用海洛因，而由患者清醒后证实已中断毒品1～2天，1例死亡者在死亡后才由2名亲属证实毒品中断，尿中吗啡定性测定阴性，从而证实际为海洛因戒断综合征。
海洛因中毒患者一般具有昏迷、针尖样瞳孔和高度呼吸抑制三联征，但应注意中毒后期由于严重缺氧，可使瞳孔散大；戒断综合征者一般无瞳孔缩小，以呼吸浅快为主要特征，每分钟可达60次以上，与海洛因中毒成鲜明对比。因此，遇有吸毒史的昏迷患者，如呼吸浅促则应高度怀疑重度海洛因戒断综合征。根据本研究结果，静脉推注吗啡10mg后10分钟内，呼吸由50～60pm迅速降至20～30pm，各种反射改善，并很快清醒，用纳络酮无效。戒断综合征如抢救不及时，至晚期呼吸由快变慢，并节律不规则，与重度海洛因中毒鉴别较困难，需行尿中吗啡测定。
参考文献
1 杨国栋，徐坤，罗群，等.东莨菪碱对海洛因依赖者脱瘾治疗的临床观察.中华医学杂志，1996，76：141-144
2 肖早香.杜冷丁依赖戒断时引起癫痫样大发作1例报告.中国药物依赖性通报，1996，5(4)：256
(收稿：1998-06-05), 百拇医药