急诊科现状及展望初探
作者：于学忠 赵向一 周玉淑 邵孝
单位：中国医学科学院；中国协和医科大学；北京协和医院急诊科(100730)
关键词：
中国急救医学990301 于学忠 赵向一 周玉淑 邵孝
1 现状
急诊是医院的重要窗口，急诊医疗服务质量的好坏，直接体现了医院的综合水平及文明程度，急诊救治水平的高低则直接关系到急诊病员的安危。
1983年卫生部颁布了《医院建设急诊科(室)的方案》，对急诊工作进行了行政管理制度上的改变，使急诊科成为医院独立建制的科室。然而由于急诊医学专业技术人才的短缺，虽历经十余年发展，急诊医学在我国仍未形成比较完善的、有特定内涵的专业，急诊科的模式也未统一。目前我国医院急诊科主要存在三种模式：①独立型：急诊科医护人员完全固定，负责流水及留观、抢救病人的诊治；②半独立型：急诊科有部分固定医护人员，仅负责抢救室或留观病人的诊疗工作，其他医护人员定期轮换，主要负责流水病人的诊治工作；③轮转型：急诊科无固定工作人员，各科负责各科急诊。目前北京市内综合医院中的急诊科多为第二种类型，这种类型由于没有解决根本的问题，而且固定人员与轮换人员对急诊医学的认识上也存在差异，最终没能体现出急诊科独立建科的初衷，即以病人为中心，为急诊伤病员提供快速、准确、高效率的医疗服务，以至于各传统兄弟科室也认为急诊科无独立建科的能力和必要；急诊科的固定医护人员也因急诊的内涵没有确定而认为自己有专业，不能安心工作；而且由于急诊工作的特殊性，医疗纠纷较多，使急诊科工作人员思想负担较重，从而造成急诊医疗工作骨干队伍不能稳定；还有部分医院领导对急诊科重视不够，也极大地挫伤了急诊医护人员的积极性。以上问题的存在，如不能得到切实解决，势必通过急诊这个“窗口”而影响整个医院的形象。为此，我们对急诊科的发展提出以下设想。
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2 急诊医学的概念及其特点
根据多年的急诊工作经验，我们认为急诊的实质就是研究各种急、危、重症急性发作期的病理生理变化，并采取必要措施阻止这种病理生理变化的发展，进而逆转这种变化，为专科治疗奠定基础和争取时间，从而提高急症和危重症病人的抢救成功率，减少伤残率和降低死亡率。为达到以上目的，必须充分认识急诊工作的特点，简要归纳包括：
2.1 病情危急 急诊病人大多为突然发病或病情突然变化，作为急诊医护人员必须充分认识到这一点，以高度的责任感认真对待每一个病人，而且不应受社会地位、病人的经济条件等因素的影响。对有生命危险，或有并发脏器功能衰竭和肢体伤残可能的，要优先予以救治。
2.2 不可预见性 虽然在不同季节及一天的不同时间中各病种的发病率有一定规律，但在一定时间内就诊病人数量、病种、病情轻重程度及复杂性是不可预见的，尤其是遇有突发事件或灾难，如车祸、中毒、地震等情况时，病人的随机性就更大，并通常是集体就诊。这就要求急诊工作人员不仅要掌握高超的医术，还必需具有健壮的体魄及较好的应变能力，以适应急诊工作的需要。
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2.3 病谱广 由于我国目前实行“无限制性急诊”，所以急诊病人病谱不但广，而且杂。据我们统计，真正的急危重症仅占少数，这就要求急诊工作人员不但要有坚实的专业知识，而且要具备跨学科知识，作好鉴别诊断，及时请兄弟科室会诊，搞好各科之间的协作。
2.4 医疗纠纷多 急诊科既不同于门诊，又不同于病房。急诊科要24小时开放接待随时就诊的病人，同时还要负责对那些急需住院治疗，但又因医院条件有限，暂时不能收住院的病人进行及时、全面、系统的诊断和治疗，所以急诊医护人员工作是非常繁忙的，精神上也是高度紧张的，稍有不慎就可能出现失误或差错。另外，急诊病人多为突然发病或病情突然加重，病人及家属在对其尚无心理准备的情况下，往往会出现急躁、愤怒及过激言语等一些不理智的表现，严重者还直接威胁着医务人员的人身安全。除此之外，由于多种社会因素的影响(吸毒、流动人口的增加、下岗等)，很多医院急诊科已受到过精神异常者、吸毒者或盲流的骚扰，所以急诊工作人员的人身安全常受到威协。这就更要求急诊工作人员不论遇到什么样的情况，都应沉着冷静，以病人的利益为重。同时，还需要得到社会、医院领导及医学同仁的理解和支持。
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3 急诊科的发展设想
3.1 急诊科的模式及专业设置
最近我们走访了北京的六所综合医院的急诊科，其中部属医院两所、市级医院两所、区级医院两所。六所医院的急诊科名义上均为独立科室，但实际上有五所医院的急诊科只设有科主任和少数的内科医师，在这少数的内科医师中，还有一些是在其它科室进行轮转，也就是说年资还很低。另外一所医院只有科主任一个人。
作为一个新兴的边缘学科，急诊医学如要继续发展，必须有独立的科室和人才，并以本科的人才作为骨干力量来带动全盘的工作。培养和选拔热爱急诊专业的医护人员是发展急诊工作的重要环节，在实际工作中要对他们进行有目的、有计划地培养，使其在掌握专科知识的同时，尽可能多的去了解和熟悉与急诊相关的知识。另一方面，要给他们创造良好的工作、学习、研究的环境，帮助他们在事业上取得成绩，以培养他们对急诊工作的热情和兴趣。在急诊科内，建立良好、有序的竞争机制，使大家有明确的努力方向。同时，每个医师要各有所长，团结协作，相得益彰，共同攻克医学难关。在急诊工作之余，参加相关专业科室的学术活动，不断充实自己，武装自己。
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在走访的六所医院中，只有内科有相对固定的人员。在目前专业急诊医学人才短缺的情况下，可以其他专业科室为依托，发挥急诊特长，暂设病人较多的内、外科室。诊室人员以急诊科固定人员为骨干，各科轮转人员为辅助组成。但从长远发展看，急诊科应逐步取消分科诊室，仅设抢救室、危重病诊室、轻伤病诊室。各诊室人员主要由急诊专业人员组成，接受各科轮转人员。抢救室主要面向生命垂危需要监护或复苏的病人；危重病室主要诊治病情较重，但短时间内无生命危险的病人，其他轻伤、轻病则可就诊于轻伤病室。各诊室的具体规模及医疗设备的配备可根据医院所处位置及病谱特点而定。此种模式的优点是可极大地提高人力、空间等资源的利用效率，有效地解决急诊不急的矛盾，有利于急诊医学专业的建立和发展，减少了急诊区域内各部分间的界限，利于病人在院内的疏散。
3.2 急诊观察室
急诊观察室是急诊科的重要组成部分，在急诊病人的诊疗过程中起着不容忽视的作用。在这六所医院的观察室，床位数为8～70张不等，病人留观时间1～70天不等。其中四所医院的观察室有专门的医师负责医疗工作，另外两所医院观察室的病人由急诊值班医师兼管，其观察对象主要包括诊断不明确需短期观察的病人，经抢救后病情相对稳定的病人，短期输液治疗即可痊愈而不能每日去普通输液室的病人，及病情需住院治疗但无床位进行过渡治疗的病人。从某种意义上讲，急诊观察室类似一个综合病房，但又不完全等同于一个病房，病人进出较频繁。所以，原则上急诊观察室应按医院对病房的要求进行管理，但又必须根据实际情况进行简化，如对病历书写的要求(应做到表格化)、医嘱执行及辅助检查过程、预约检查的时间，应尽量简化手续，方便病人，同时使医生有更多的精力分析病情和进行诊治。
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由于急诊观察室的病谱广而复杂，急诊观察室的医师必须具有高度责任心，并在一定时间内相对固定，搞好科室间的协作，及时请相关科室会诊，病情明确后及时转入相关科室进行专科治疗。
3.3 一般急诊就诊及抢救室、急诊二线医师配备问题
以往，急诊就诊是有一定条件的，随着社会的发展，以及以病人为中心的宗旨的确立，大多数医院的急诊实际上已成为24小时开放的门诊。为保证急、危、重病人及时的得到救治，必须加强抢救室的工作力度，增加上级医师对抢救工作的指导，为此，急诊应设二线或总值班医师，由高年资主治医师担任，从而确保急诊医疗质量，减少医疗纠纷的发生。
3.4 科研与继续教育
由于急诊工作量大，急诊专科医师又相对短缺，故急诊的科研工作相对不足。针对此情况急诊科要合理安排科内人员的工作，支持他们搞科研并为此创造便利条件(包括实验室、资金、时间等)。在科研项目选择上，不要盲目重复别人的工作，要选择与急诊有关，而其他科室又没有的研究课题，如心肺复苏、毒理学的研究等。针对急诊病谱中老年病重症较多的特点，还可做些老年医学的研究工作。
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急诊科医师常年工作在第一线，如不进行在职继续教育，就存在知识老化问题，不利于急诊医学发展。鉴于此，急诊科应每年有计划地举行短期学习班或送到相关科室轮转，使急诊医师的知识不断更新，提高急诊工作人员专业化、知识化程度，从而提高工作效率和急诊医疗质量，更好地服务于临床。特别要强调的是，在医师不能相对固定的急诊科，特别要加强对护士的培训，因在各医院急诊科的护士都是固定的。上述六所医院的急诊护士在回答是否需要再培训的问题上，存在较大的差异。有人说从毕业后，就没有接受过急诊专科的培训，有的人认为不需要再培训，有的人认为需加强仪器使用知识及医护配合知识的培训，也有人指出现在的急救知识的培训，有一定的盲目性，如大城市中农药中毒的抢救已很难见到，应在常见病上下功夫，加强对急诊医学新进展的宣传。
3.5 急诊的病谱选择
无条件的急诊就诊一方面造成了有限的急诊资源的极大浪费，同时也增加了医患之间的矛盾，最终影响服务质量。另外，随着医疗技术水平的不断提高，使得一些无质量的生命无限制的延长，一方面造成卫生资源浪费，另一方面，由于人力物力的有限，影响了对于那些有抢救价值的生命的挽救。随着生活水平的不断提高，观念的不断更新，人们更加注重生命的质量。如何使卫生资源得到合理的分配，如何使社会人口质量得到保证，还需要医学、法律及社会等领域的工作者共同研究，不断总结和探索。应在抢救工作中掌握的原则是：公正的使用和分配卫生资源，医务人员的行为应符合个人、社会及子孙后代的利益。
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3.6 急诊科的管理
急诊科是医院的重要临床科室，急诊管理的核心及目的是提高急诊医疗服务质量，保证及时、迅速、准确地诊断和抢救急、危、重病人。
急诊科直接隶属于院长和医务处领导，应设科主任一名。由于急诊科工作的特殊性，较多地需要科间协作，不推诿病人，故最好由一名院长，或医务处主任兼任急诊科主任。可设专职副主任1～2名，由热爱急诊专业并具有一定管理水平的专家担任，负责专业管理和继续教育，同时聘兼职副主任多名，便于急诊的技术指导，可由非急诊科的副主任兼任。
综上所述，虽然急诊医学已取得了巨大进步，但尚有很多问题需要进一步探讨、解决，以更好地服务于病人。
(收稿：1998-08-17), 百拇医药
单位：中国医学科学院；中国协和医科大学；北京协和医院急诊科(100730)
关键词：
中国急救医学990301 于学忠 赵向一 周玉淑 邵孝
1 现状
急诊是医院的重要窗口，急诊医疗服务质量的好坏，直接体现了医院的综合水平及文明程度，急诊救治水平的高低则直接关系到急诊病员的安危。
1983年卫生部颁布了《医院建设急诊科(室)的方案》，对急诊工作进行了行政管理制度上的改变，使急诊科成为医院独立建制的科室。然而由于急诊医学专业技术人才的短缺，虽历经十余年发展，急诊医学在我国仍未形成比较完善的、有特定内涵的专业，急诊科的模式也未统一。目前我国医院急诊科主要存在三种模式：①独立型：急诊科医护人员完全固定，负责流水及留观、抢救病人的诊治；②半独立型：急诊科有部分固定医护人员，仅负责抢救室或留观病人的诊疗工作，其他医护人员定期轮换，主要负责流水病人的诊治工作；③轮转型：急诊科无固定工作人员，各科负责各科急诊。目前北京市内综合医院中的急诊科多为第二种类型，这种类型由于没有解决根本的问题，而且固定人员与轮换人员对急诊医学的认识上也存在差异，最终没能体现出急诊科独立建科的初衷，即以病人为中心，为急诊伤病员提供快速、准确、高效率的医疗服务，以至于各传统兄弟科室也认为急诊科无独立建科的能力和必要；急诊科的固定医护人员也因急诊的内涵没有确定而认为自己有专业，不能安心工作；而且由于急诊工作的特殊性，医疗纠纷较多，使急诊科工作人员思想负担较重，从而造成急诊医疗工作骨干队伍不能稳定；还有部分医院领导对急诊科重视不够，也极大地挫伤了急诊医护人员的积极性。以上问题的存在，如不能得到切实解决，势必通过急诊这个“窗口”而影响整个医院的形象。为此，我们对急诊科的发展提出以下设想。
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2 急诊医学的概念及其特点
根据多年的急诊工作经验，我们认为急诊的实质就是研究各种急、危、重症急性发作期的病理生理变化，并采取必要措施阻止这种病理生理变化的发展，进而逆转这种变化，为专科治疗奠定基础和争取时间，从而提高急症和危重症病人的抢救成功率，减少伤残率和降低死亡率。为达到以上目的，必须充分认识急诊工作的特点，简要归纳包括：
2.1 病情危急 急诊病人大多为突然发病或病情突然变化，作为急诊医护人员必须充分认识到这一点，以高度的责任感认真对待每一个病人，而且不应受社会地位、病人的经济条件等因素的影响。对有生命危险，或有并发脏器功能衰竭和肢体伤残可能的，要优先予以救治。
2.2 不可预见性 虽然在不同季节及一天的不同时间中各病种的发病率有一定规律，但在一定时间内就诊病人数量、病种、病情轻重程度及复杂性是不可预见的，尤其是遇有突发事件或灾难，如车祸、中毒、地震等情况时，病人的随机性就更大，并通常是集体就诊。这就要求急诊工作人员不仅要掌握高超的医术，还必需具有健壮的体魄及较好的应变能力，以适应急诊工作的需要。
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2.3 病谱广 由于我国目前实行“无限制性急诊”，所以急诊病人病谱不但广，而且杂。据我们统计，真正的急危重症仅占少数，这就要求急诊工作人员不但要有坚实的专业知识，而且要具备跨学科知识，作好鉴别诊断，及时请兄弟科室会诊，搞好各科之间的协作。
2.4 医疗纠纷多 急诊科既不同于门诊，又不同于病房。急诊科要24小时开放接待随时就诊的病人，同时还要负责对那些急需住院治疗，但又因医院条件有限，暂时不能收住院的病人进行及时、全面、系统的诊断和治疗，所以急诊医护人员工作是非常繁忙的，精神上也是高度紧张的，稍有不慎就可能出现失误或差错。另外，急诊病人多为突然发病或病情突然加重，病人及家属在对其尚无心理准备的情况下，往往会出现急躁、愤怒及过激言语等一些不理智的表现，严重者还直接威胁着医务人员的人身安全。除此之外，由于多种社会因素的影响(吸毒、流动人口的增加、下岗等)，很多医院急诊科已受到过精神异常者、吸毒者或盲流的骚扰，所以急诊工作人员的人身安全常受到威协。这就更要求急诊工作人员不论遇到什么样的情况，都应沉着冷静，以病人的利益为重。同时，还需要得到社会、医院领导及医学同仁的理解和支持。
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3 急诊科的发展设想
3.1 急诊科的模式及专业设置
最近我们走访了北京的六所综合医院的急诊科，其中部属医院两所、市级医院两所、区级医院两所。六所医院的急诊科名义上均为独立科室，但实际上有五所医院的急诊科只设有科主任和少数的内科医师，在这少数的内科医师中，还有一些是在其它科室进行轮转，也就是说年资还很低。另外一所医院只有科主任一个人。
作为一个新兴的边缘学科，急诊医学如要继续发展，必须有独立的科室和人才，并以本科的人才作为骨干力量来带动全盘的工作。培养和选拔热爱急诊专业的医护人员是发展急诊工作的重要环节，在实际工作中要对他们进行有目的、有计划地培养，使其在掌握专科知识的同时，尽可能多的去了解和熟悉与急诊相关的知识。另一方面，要给他们创造良好的工作、学习、研究的环境，帮助他们在事业上取得成绩，以培养他们对急诊工作的热情和兴趣。在急诊科内，建立良好、有序的竞争机制，使大家有明确的努力方向。同时，每个医师要各有所长，团结协作，相得益彰，共同攻克医学难关。在急诊工作之余，参加相关专业科室的学术活动，不断充实自己，武装自己。
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在走访的六所医院中，只有内科有相对固定的人员。在目前专业急诊医学人才短缺的情况下，可以其他专业科室为依托，发挥急诊特长，暂设病人较多的内、外科室。诊室人员以急诊科固定人员为骨干，各科轮转人员为辅助组成。但从长远发展看，急诊科应逐步取消分科诊室，仅设抢救室、危重病诊室、轻伤病诊室。各诊室人员主要由急诊专业人员组成，接受各科轮转人员。抢救室主要面向生命垂危需要监护或复苏的病人；危重病室主要诊治病情较重，但短时间内无生命危险的病人，其他轻伤、轻病则可就诊于轻伤病室。各诊室的具体规模及医疗设备的配备可根据医院所处位置及病谱特点而定。此种模式的优点是可极大地提高人力、空间等资源的利用效率，有效地解决急诊不急的矛盾，有利于急诊医学专业的建立和发展，减少了急诊区域内各部分间的界限，利于病人在院内的疏散。
3.2 急诊观察室
急诊观察室是急诊科的重要组成部分，在急诊病人的诊疗过程中起着不容忽视的作用。在这六所医院的观察室，床位数为8～70张不等，病人留观时间1～70天不等。其中四所医院的观察室有专门的医师负责医疗工作，另外两所医院观察室的病人由急诊值班医师兼管，其观察对象主要包括诊断不明确需短期观察的病人，经抢救后病情相对稳定的病人，短期输液治疗即可痊愈而不能每日去普通输液室的病人，及病情需住院治疗但无床位进行过渡治疗的病人。从某种意义上讲，急诊观察室类似一个综合病房，但又不完全等同于一个病房，病人进出较频繁。所以，原则上急诊观察室应按医院对病房的要求进行管理，但又必须根据实际情况进行简化，如对病历书写的要求(应做到表格化)、医嘱执行及辅助检查过程、预约检查的时间，应尽量简化手续，方便病人，同时使医生有更多的精力分析病情和进行诊治。
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由于急诊观察室的病谱广而复杂，急诊观察室的医师必须具有高度责任心，并在一定时间内相对固定，搞好科室间的协作，及时请相关科室会诊，病情明确后及时转入相关科室进行专科治疗。
3.3 一般急诊就诊及抢救室、急诊二线医师配备问题
以往，急诊就诊是有一定条件的，随着社会的发展，以及以病人为中心的宗旨的确立，大多数医院的急诊实际上已成为24小时开放的门诊。为保证急、危、重病人及时的得到救治，必须加强抢救室的工作力度，增加上级医师对抢救工作的指导，为此，急诊应设二线或总值班医师，由高年资主治医师担任，从而确保急诊医疗质量，减少医疗纠纷的发生。
3.4 科研与继续教育
由于急诊工作量大，急诊专科医师又相对短缺，故急诊的科研工作相对不足。针对此情况急诊科要合理安排科内人员的工作，支持他们搞科研并为此创造便利条件(包括实验室、资金、时间等)。在科研项目选择上，不要盲目重复别人的工作，要选择与急诊有关，而其他科室又没有的研究课题，如心肺复苏、毒理学的研究等。针对急诊病谱中老年病重症较多的特点，还可做些老年医学的研究工作。
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急诊科医师常年工作在第一线，如不进行在职继续教育，就存在知识老化问题，不利于急诊医学发展。鉴于此，急诊科应每年有计划地举行短期学习班或送到相关科室轮转，使急诊医师的知识不断更新，提高急诊工作人员专业化、知识化程度，从而提高工作效率和急诊医疗质量，更好地服务于临床。特别要强调的是，在医师不能相对固定的急诊科，特别要加强对护士的培训，因在各医院急诊科的护士都是固定的。上述六所医院的急诊护士在回答是否需要再培训的问题上，存在较大的差异。有人说从毕业后，就没有接受过急诊专科的培训，有的人认为不需要再培训，有的人认为需加强仪器使用知识及医护配合知识的培训，也有人指出现在的急救知识的培训，有一定的盲目性，如大城市中农药中毒的抢救已很难见到，应在常见病上下功夫，加强对急诊医学新进展的宣传。
3.5 急诊的病谱选择
无条件的急诊就诊一方面造成了有限的急诊资源的极大浪费，同时也增加了医患之间的矛盾，最终影响服务质量。另外，随着医疗技术水平的不断提高，使得一些无质量的生命无限制的延长，一方面造成卫生资源浪费，另一方面，由于人力物力的有限，影响了对于那些有抢救价值的生命的挽救。随着生活水平的不断提高，观念的不断更新，人们更加注重生命的质量。如何使卫生资源得到合理的分配，如何使社会人口质量得到保证，还需要医学、法律及社会等领域的工作者共同研究，不断总结和探索。应在抢救工作中掌握的原则是：公正的使用和分配卫生资源，医务人员的行为应符合个人、社会及子孙后代的利益。
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3.6 急诊科的管理
急诊科是医院的重要临床科室，急诊管理的核心及目的是提高急诊医疗服务质量，保证及时、迅速、准确地诊断和抢救急、危、重病人。
急诊科直接隶属于院长和医务处领导，应设科主任一名。由于急诊科工作的特殊性，较多地需要科间协作，不推诿病人，故最好由一名院长，或医务处主任兼任急诊科主任。可设专职副主任1～2名，由热爱急诊专业并具有一定管理水平的专家担任，负责专业管理和继续教育，同时聘兼职副主任多名，便于急诊的技术指导，可由非急诊科的副主任兼任。
综上所述，虽然急诊医学已取得了巨大进步，但尚有很多问题需要进一步探讨、解决，以更好地服务于病人。
(收稿：1998-08-17), 百拇医药